COMUNICACIONES BREVES

Terlipresina en el shock séptico refractario a catecolaminas. Presentación de un caso

Dres. Hilario A. Ferrero*, Augusto Pérez*, Pablo Eulmesekian*, Pablo Minces* y Silvia Díaz*

* Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Italiano de Buenos Aires.

Correspondencia: Dr. Hilario A. Ferrero hilario.ferrero@hospitalitaliano.org.ar

RESUMEN

El shock séptico puede causar hipotensión refractaria al tratamiento con líquidos endovenosos o altas dosis de catecolaminas; estos niños tienen peor pronóstico. En este escenario pueden resultar beneficiosas las terapias alternativas capaces de revertir el estado de vasodilatación grave.
La terlipresina es un análogo sintético de la vasopresina de vida media prolongada que se utiliza en el tratamiento del sangrado por várices esofágicas. Su afinidad por los receptores vasculares es superior a la vasopresina, con potente efecto vasoconstrictor, demostrado en modelos animales y en adultos con shock séptico resistente a catecolaminas.
Recientemente se informó la utilización de la terlipresina en niños con shock séptico resistente a noradrenalina. El objetivo de esta presentación es comunicar el uso de terlipresina en un paciente con shock séptico por meningococo, resistente a catecolaminas.

Palabras clave: Shock séptico; Meningococo; Terlipresina; Pediatría.

SUMMARY

Septic shock in pediatric patients may cause severe hypotension, refractory to adequate volume resuscitation and high dose catecholamines. Outcome in this group of patients is rather poor. In this scenario, alternative therapies directed to reverse vasodilatation, could help in the treatment of systemic hypotension.
Terlipressin is a synthetic vasopressin analog with a longer half life that has been successfully used to treat esophageal variceal hemorrhage. It has higher affinity for vascular receptors than vasopressin, with a potent vasoconstrictor effect in animal models, as well as in adults with norepinephrine resistant septic shock.
The administration of terlipressin in pediatric septic shock patients resistant to norepinephrine, has been recently published. The aim of this report is to communicate the administration of terlipressin to a child with a meningococcal septic shock resistant to catecholamine therapy.

Key words: Septic shock; Meningococcemia; Terlipressin; Pediatrics.

INTRODUCCIÓN

La mortalidad del paciente con shock séptico en pediatría continúa siendo elevada (30-35%), principalmente en aquellos pacientes resistentes al tratamiento con altas dosis de catecolaminas.^1-3 Un tratamiento dirigido a revertir el estado de vasodilatación puede resultar beneficioso.⁴

HISTORIA CLÍNICA

Niña de 11 meses de edad, internada en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) del Hospital Italiano de Buenos Aires por un cuadro de fiebre y púrpura. Sin antecedentes patológicos de relevancia clínica.
Inicialmente afebril, lúcida, con puntaje de Glasgow 15/15, sin signos meníngeos, frecuencia cardíaca (FC) 155 por minuto, presión arterial media (PAM) 60 mm Hg, extremidades frías, pulsos periféricos débiles, relleno capilar 3 seg. Se administró oxígeno por cánula nasal e inició infusión de cristaloides por acceso vascular periférico. A los 20 minutos, luego de haber recibido 40 ml/ kg de cristaloides, la paciente presentó mayor deterioro hemodinámico, FC 170/min y PAM 40 mm Hg. Durante los primeros 60 minutos se obtuvo un acceso vascular central para infusión de dopamina, que se tituló hasta alcanzar rápidamente la dosis de 10 µg/kg/min. Se administraron 120 ml/kg de cristaloides y coloides, en total, en los primeros 90 minutos. Luego de la reanimación con líquidos endovenosos e infusión de dopamina, teniendo en cuenta los hallazgos clínicos, el cuadro se definió como shock hiperdinámico y se inició la infusión de noradrenalina. Como parte del tratamiento, durante la etapa de reanimación inicial, la niña ingresó en asistencia respiratoria mecánica (ARM) controlada, administrándose, además, esteroides.
El laboratorio mostró: acidosis metabólica (pH 7,18, bicarbonato 13 mmol/l), glucemia 60 mg/dl, hematócrito 18%, leucocitos 2.000/mm³, plaquetas 50.000/mm³, tiempo de Quick 25%, KPTT 175 seg, Dímero D entre 2-4, PDF 80-160; se corrigieron la anemia, la acidosis metabólica y la glucemia. El ácido láctico era de 4,5 mmo/l, la saturación venosa central de O₂, 71% y el líquido cefalorraquídeo (obtenido en forma diferida) arrojó glucorraquia 36 mg/dl, proteinorraquia 23 mg/dl y leucocitos 8 cél/mm³.
A las 10 horas del ingreso, con diagnóstico de shock séptico refractario a catecolaminas, se realizó monitoreo hemodinámico avanzado con catéter Swan-Ganz. Las dosis de catecolaminas en ese momento eran: dopamina 10 µg/kg/min, adrenalina 1 µg/kg/min, noradrenalina 1 µg/kg/min.
El patrón hemodinámico predominante en las primeras horas fue de shock hiperdinámico con índice cardíaco (IC) normal/aumentado e índice de resistencia vascular sistémica (IRVS) baja (Figura 1). Debido a la refractariedad a catecolaminas se indicó terlipresina IV. Luego de una dosis a 0,02 mg/kg se evidenció aumento del IRVS, lográndose discontinuar la noradrenalina en las siguientes 5 horas y reducir el goteo de adrenalina a 0,02 µg/kg/min hasta su suspensión 7 horas más tarde.

FIGURA 1. Variables hemodinámicas medidas antes y después de la infusión de terlipresina. Relación con las dosis de medicación inotrópica/vasoactiva

Durante la estadía en UCIP presentó fallo multiorgánico, requiriendo: ARM durante 10 días, hemodiálisis por 24 horas y hemofiltración durante 72 horas.
La niña permaneció internada durante 18 días (13 en UCIP). Al momento del alta las secuelas fueron: necrosis con amputación de la porción distal de la tercera falange del quinto dedo del pie izquierdo y tres lesiones en las piernas que requirieron injertos de piel para su resolución definitiva.

DISCUSIÓN

A partir del trabajo de Ceneviva y col. en 1998,⁵ podemos dividir al shock séptico, en función de su respuesta al tratamiento, en cuatro formas clínicas: con respuesta a fluidos, refractario a fluidos y sensible a dopamina, refractario a dopamina y refractario a catecolaminas. Este estudio incluyó 40 pacientes con monitoreo hemodinámico avanzado. El 47,5% tenía IC bajo e IRVS altas, el 25% IC alto e IRVS bajas, el 27,5% IC e IRVS normales. El patrón hemodinámico observado en los pacientes del segundo grupo es el de shock hiperdinámico. Estos patrones pueden variar en la evolución de la enfermedad.
La vasopresina es un neuropéptido que se libera en respuesta al aumento de la osmolaridad plasmática, hipovolemia o hipotensión e induce incremento de la PAM y disminución del gasto cardíaco (GC), ligado principalmente al efecto cronotrópico negativo. Las concentraciones en plasma son muy altas en el shock cardiogénico o en el hipovolémico. La secreción disminuye si el estímulo persiste en el tiempo, lo cual explicaría el patrón bifásico observado en el shock séptico, con elevación temprana y disminución luego de aproximadamente 36 horas.^6,7 Esto fundamenta la utilización de la vasopresina o su derivado, la terlipresina en pacientes con hipotensión refractaria al tratamiento con adecuada reanimación con fluidos y altas dosis de catecolaminas. El efecto vasoconstrictor de la vasopresina puede alcanzarse con dosis fisiológicas. Los efectos secundarios de este medicamento son la alteración de la hemodinamia regional por vasoconstricción renal, mesentérica, pulmonar y coronaria.⁷
La terlipresina, un análogo sintético de la vasopresina, se ha utilizado con éxito en el tratamiento de sangrado por várices esofágicas, diabetes insípida y síndrome hepatorrenal.⁸ Su efecto directo lo ejerce a través de receptores V1a endoteliales. Estos están relacionados con la disminución del GC. Su efecto sobre el lecho vascular es particularmente heterogéneo desde el punto de vista topográfico; produce vasoconstricción en la piel, músculo esquelético, tejido adiposo, páncreas, tiroides y menos sobre el territorio mesentérico, las arterias coronarias y el tejido cerebral.⁶ La caída del GC y la vasoconstricción sobre la macrocirculación y la microcirculación esplácnica podrían explicar uno de los efectos colaterales de este fármaco, la isquemia de la mucosa gástrica. Van Haren y col.,⁹ estudiaron la acción de la vasopresina en una serie de 11 pacientes con shock séptico refractario y concluyeron que, a las 4 horas de la administración, el flujo gástrico disminuía en forma considerable. Sin embargo, Morelli y col.,¹⁰ demostraron, a través de la medición del flujo gástrico por medio de láserdoppler y tonometría gástrica, que, en pacientes con shock séptico refractario al tratamiento con noradrenalina y tratados con terlipresina, se producía un incremento en la perfusión de la mucosa gástrica. Este efecto estaría mediado por el aumento de la PAM.
Otros efectos colaterales descriptos son la elevación de las transaminasas y trombocitopenia sin alteraciones en el resto de la coagulación.¹¹
Albanese y col.,¹² realizaron un estudio prospectivo e incluyeron 20 pacientes adultos con shock hiperdinámico que, luego de una adecuada reanimación con fluidos, recibieron en forma aleatoria noradrenalina o terlipresina. Ambas produjeron un incremento de la PAM y del ritmo diurético; sólo los pacientes tratados con terlipresina presentaron caída del GC, de la disponibilidad y del consumo de oxígeno.
La terlipresina tiene ventajas sobre la vasopresina: mayor afinidad por los receptores vasculares y vida media de 6 horas, lo que permite el tratamiento con administración intermitente en lugar de infusión continua.^7,10 Una dificultad inherente a la terlipresina es el no poder titularse una vez administrada.
Si bien está descripta la infusión continua de terlipresina como opción de tratamiento,¹³ O´Brien y col.,¹⁴ informaron su administración en una única dosis en un paciente adulto con shock séptico refractario a catecolaminas. Estos autores señalan, además, la posibilidad de mejoría en la respuesta del lecho vascular a las catecolaminas.¹⁴ Esta forma de administración fue similar al caso presentado. También observamos una mejoría hemodinámica significativa luego de la administración del medicamento. El efecto vasoconstrictor fue más prolongado que lo esperado por su vida media y se especula con la posibilidad de algún efecto sensibilizador a las catecolaminas.
Recientemente, Rodríguez y col.,¹⁵ publicaron la experiencia multicéntrica a través de un estudio observacional realizado en forma prospectiva. Dieciséis niños con shock séptico refractario recibieron terlipresina en forma intermitente como ultima estrategia de tratamiento; la PAM mejoró y fue posible disminuir las dosis de catecolaminas; siete niños sobrevivieron.
En nuestra paciente, la administración de una sola dosis relativamente baja de terlipresina (0,02 mg/kg)¹⁵ fue suficiente para revertir la hipotensión refractaria a catecolaminas y en pocas horas pudimos discontinuar con éxito los vasoconstrictores.

CONCLUSIÓN

La terlipresina podría ser una alternativa de tratamiento en pacientes con shock séptico refractario a fluidos y catecolaminas. Si se considera que el patrón hemodinámico del shock séptico en niños puede variar, el monitoreo hemodinámico avanzado es recomendable cuando se considera el uso de esta medicación.

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