COMUNICACIONES BREVES

Actinomicosis torácica, una infección infrecuente en pediatría

Dres. Adrián Morales*, Marcelo Berardo* y Carlos Labaroni*

* Hospital "Castro Rendón". Neuquén.

Correspondencia: amorales@intramed.net.ar

RESUMEN

Presentamos una paciente con infección actinomicótica pulmonar, forma clínica infrecuente en niños. Debuta con una masa torácica asociada a un empiema necessitatis que fue diagnosticado por métodos complementarios de rutina y tratado en forma exitosa con antibióticos.

Palabras clave: Actinomicosis torácica; Claritromicina; Niños.

SUMMARY

We report a case of pulmonary actinomycosis an infrequent clinical form in childhood. We describe a thoracic mass and empiema necessitatis which was diagnosed and successfully treated with standard methods.

Key words: Thoracic actinomycosis; Clarithromycin; Children.

INTRODUCCIÓN

La actinomicosis es una infección supurativa crónica que produce habitualmente fístulas con los característicos "granos de azufre".
Los agentes causales, bacterias grampositivas del género Actinomyces y otros organismos relacionados, son comensales bucales endógenos, que en su diseminación local, pueden atravesar distintas barreras anatómicas.
La primera descripción de la enfermedad en el hombre corresponde a Israel, en 1878.¹ Desde entonces se han descrito diferentes formas de presentación; la más frecuente es la cervicofacial, seguida por la abdominopélvica.² El compromiso torácico es poco frecuente en niños.³ Presentamos una niña con diagnóstico presuntivo de tumor de tórax y diagnóstico definitivo de actinomicosis, tratada en forma exitosa con antibióticos.

HISTORIA CLÍNICA

Niña de 14 años, sin antecedentes patológicos de importancia, internada por presentar fiebre, dolor precordial y tumoración torácica.
Antecedentes personales: RNTPAEG, crecimiento y desarrollo normal. Vacunación completa. Sin datos familiares o socioeconómicos de relevancia. El día anterior a la internación presentó dolor precordial opresivo de moderada intensidad que cedió en pocos minutos. La madre la nota asténica, hiporéxica, decaída, con tos productiva en la última semana.
Examen físico: se observa y palpa una masa consistente, dolorosa, en hemitórax izquierdo, en línea clavicular media, entre el segundo y quinto espacio intercostal de 6 cm de diámetro, adherida a planos profundos. Signos vitales: FC 120/min, FR 28/min; temp. axilar, 38,3º C. Otros datos positivos: pequeñas adenomegalias submaxilares e inguinales, escoliosis levoconvexa, caries dentales, soplo sistólico 3/VI en foco pulmonar (funcional). Resto del examen: normal.
En la ecografía de tórax se observa colección líquida por detrás del pectoral mayor, de 25 mm de diámetro y masa sólida intrapleural, vascularizada por debajo de la colección en la misma región. En la Rx: velamiento sobre la misma región (Fotografía 1). Laboratorio: leucocitos 11.300, neutrófilos 76, linfocitos 9, monocitos 6, eosinófilos 7, basófilos 1; HTO 30%; Hb 10 mg %; plaquetas 565.000; urea 20 mg %; GPT 19; GOT 24; FAL 414 u/l; LDH 217 u/ l; albúmina 3,5 g %.

FOTOGRAFÍA 1. Rx de tórax: velamiento parcial en hemitórax izquierdo

Se solicita TAC: infiltración difusa de partes blandas en zona de pectoral izquierdo; masa en lóbulo superior de pulmón izquierdo extenso, que capta contraste y entra en contacto con mediastino y la infiltración de partes blandas mencionada. Adenopatías prevasculares y retrotraqueales (Fotografía 2).

FOTOGRAFÍA 2. TAC de tórax: infiltración en zona del pectoral izquierdo y masa en lóbulo superior izquierdo. Adenopatías

Al sexto día del ingreso se realiza biopsia quirúrgica, donde se observa una masa amorfa que desplaza al pectoral mayor, de aspecto inflamatorio.
A las 24 h se recibe el informe preliminar de anatomía patológica que posteriormente sería confirmado: fragmentos tisulares fibroadiposos y musculares con proceso inflamatorio crónico, reagudizado, con microabscesos que contienen granos PAS positivos de tipo actinomicótico (Fotografia 3). Cultivo: desarrollo de bacilos grampositivos anaerobios del género Actinomyces; no se aislaron otras bacterias. Directo y cultivo para BAAR, negativo.

FOTOGRAFÍA 3. Anatomía patológica. Proceso inflamatorio crónico con microabscesos

Se comienza antibioticoterapia con penicilina 100.000 u/k/día. Luego de 17 días de tratamiento con buena evolución clínica, aumento de peso y desaparición de la temperatura, la paciente desarrolla una alergia mayor a la penicilina, requiriendo ARM. Se rota tratamiento a clindamicina (19 días) y continúa con claritromicina por vía oral.
Cumple un total de 20 semanas con excelente evolución clínica y radiológica (Fotografía 4). Hasta el último control por consultorio (un año después) continúa asintomática.

FOTOGRAFÍA 4. TAC de tórax normal

DISCUSIÓN

El caso presentado se encuadra dentro de los diagnósticos diferenciales de las lesiones de la pared torácica en niños. Se han comunicado distintas patologías tumorales que comienzan en forma similar: sarcoma de Ewing, rabdomiosarcoma, neuroblastoma, tumor de Askin, linfoma, neurofibroma, linfangioma, leucemia.⁴ Además, en nuestra paciente se diagnosticó un empiema necessitatis (extensión de la supuración desde la pleura o parénquima pulmonar hacia la pared torácica). Este último cuadro puede también ser causado por enfermedades infecciosas: TBC, bacterias piógenas, nocardosis, micosis.
En la revisión de actinomicosis torácica de Lee y col.³ se encontraron 46 casos en niños publicados entre 1975 y 2000, la mitad con forma clínica de masa. Hasta la fecha se agregaron pocos casos con presentación similar.^5,6
La fuente de infección es habitualmente la aspiración de gérmenes de la orofaringe, por lo que es común encontrar otros organismos agregados a Actinomyces. Dada la escasa agresividad de esta bacteria, se produce una infección hacia los tejidos adyacentes y raramente infecciones diseminadas.⁶
Los signos y síntomas más frecuentes son: dolor torácico y fiebre, pérdida de peso y, más raramente, hemóptisis y tos.⁷
Se ha sugerido una tríada radiológica característica, aunque poco específica: consolidación crónica, derrame pleural y periostitis costal.⁸ La enfermedad suele reunir varias características que facilitarían el diagnóstico, pero raramente se lo sospecha, probablemente por su baja frecuencia.⁹ En general, el estudio concluyente es la biopsia.
El tratamiento propuesto en estos casos es penicilina endovenosa por 2-6 semanas seguido de amoxilina, como mínimo 6 meses. Si la evolución no es buena con tratamiento médico, se indica debridamiento quirúrgico. En una serie de 28 casos publicada recientemente se sugiere que los resultados terapéuticos son mejores si se contemplan distintos factores en cada paciente en particular: magnitud inicial de la enfermedad, resultado de la resección quirúrgica y respuesta clínica y radiológica a los antibióticos.¹⁰ A pesar de existir experiencia con otros macrólidos, no encontramos en la bibliografía estudios sobre tratamientos con claritromicina en niños.1 Nuestra paciente no pudo completar el tratamiento con penicilina y no toleró una dosis inicial de eritromicina, pero sí la claritromicina. Según estudios de sensibilidad, las penicilinas continúan siendo los antibióticos de elección, aunque la mayoría de los aislamientos de Actinomyces patógenos en humanos también son sensibles a los macrólidos.¹¹

SÍNTESIS

Este es un caso documentado de actinomicosis en pediatría con forma de presentación de masa torácica. Comparte varias características con los pocos casos comunicados en la bibliografía hasta la fecha. La paciente recibió sólo tratamiento médico con antibióticos, con buena repuesta clínica. Hasta donde sabemos, este es el primer caso de tratamiento con claritromicina en niños.

BIGLIOGRAFÍA

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