SUBCOMISIONES Y COMITÉS

Restricción del crecimiento intrauterino: perspectiva endocrinológica

Comité Nacional de Endocrinología*

* Coordinadora: Dra. Titania Pasqualini.
Participantes: Dres. Mirta Gryngarten, Viviana Pipman, M. Eugenia Escobar, Elisabeth Boulgourdjian, Miguel Blanco, Sonia V. Bengolea y Guillermo Alonso.

INTRODUCCIÓN

El crecimiento del feto es un proceso dinámico que implica un balance entre los mecanismos que controlan el ingreso de sustratos, la síntesis fetal de proteínas y lípidos y la producción de energía para sus requerimientos metabólicos.
En analogía con la vida postnatal, el crecimiento intrauterino está determinado por la interacción de factores exógenos (nutricionales, tóxicos, infecciosos) y endógenos (genéticos).
Se asume que la mayoría de las restricciones del crecimiento uterino se deben a interferencias en el aporte placentario de nutrientes, que pueden localizarse en el ingreso materno de nutrientes, el flujo sanguíneo uteroplacentario o la función de la placenta.

DEFINICIÓN

El niño con restricción del crecimiento intrauterino/pequeño para edad gestacional (RCIU/PEG) se define como el nacido con un peso (PN) o longitud corporal (LC) igual o menor a 2 desvíos estándar (DE) por debajo de la media de acuerdo a la edad gestacional (≤ 2 DE). En algunas situaciones se define como el que nace con un peso menor de percentilo 10, corregido para edad gestacional.^1-4 Algunos autores diferencian entre RCIU y PEG. Dada la dificultad para conocer el patrón de crecimiento prenatal, en este documento ambos términos se aceptan como similares.

CONSECUENCIAS EN EL CRECIMIENTO SUBSIGUIENTE Y MADURACIÓN

El crecimiento prenatal es más rápido que el de cualquier otro período de la vida; se trata por lo tanto de la etapa más vulnerable. La exposición fetal a factores limitantes del crecimiento, de forma intensa o prolongada, puede no sólo resultar en un sustancial retardo del crecimiento prenatal sino también en un persistente retardo o reducción del crecimiento postnatal, con posibles consecuencias adicionales a largo plazo, sobre funciones endocrinas, metabólicas y cardiovasculares.

Crecimiento postnatal
Aproximadamente el 87% de los niños nacidos con RCIU/PEG recupera su peso/estatura antes de los dos años de edad; el 13% no desarrolla este crecimiento compensador.⁵ Algunos recuperan una estatura normal en los años subsiguientes. A los 18 años, alrededor del 7% queda definitivamente con una estatura por debajo de -2 DE. Los factores que pueden llevar a esta situación final son una velocidad de crecimiento menor a la progresión de maduración ósea y un "estirón" puberal menos eficaz que el de niños nacidos con peso adecuado.⁶ La pubertad es temprana y rápida y el empuje puberal es de menor intensidad. Así, a diferencia de los niños bajos con antecedentes de peso adecuado al nacimiento que ganan entre 0,6 y 0,7 DE durante la pubertad, los niños con RCIU no logran dicha ganancia. En los nacidos con RCIU existe un riesgo 5-7 veces mayor de baja talla en la adultez respecto de los que nacieron con peso adecuado para su edad gestacional.⁷ Entre un 20% y un 25% de los adultos con talla menor a -2DE nació con RCIU/PEG.⁷
Los mecanismos fisiopatológicos por los cuales estos niños permanecen bajos no se conocen con exactitud. En varios pacientes, la concentración sérica basal o la respuesta de la hormona de crecimiento (GH) a estímulos es baja,^8,9 pero no se ha hallado una relación entre los niveles de GH y la respuesta al tratamiento con GH.¹⁰ Durante la niñez, las concentraciones séricas de IGF-1 se hallan debajo del percentilo 50 en el 80% de los casos, si bien dentro de rangos normales.¹¹ Resta aclarar la influencia del estado nutricional sobre este último parámetro bioquímico. Por otra parte, el hallazgo de concentraciones normales de GH asociado con niveles bajos de IGF-I sugiere cierto grado de resistencia a la acción de la GH.

Alteraciones metabólicas
Diversos estudios demostraron la asociación entre RCIU/PEG y enfermedades en la adultez, como diabetes tipo II, dislipidemia, hipertensión, obesidad central, enfermedad cardíaca isquémica y accidentes cerebrovasculares. La conexión entre un medio ambiente perinatal adverso y las consecuencias observadas en la vida adulta podría ser una permanente reducción en la sensibilidad a la insulina. Se ha detectado tempranamente una resistencia a la insulina, en especial en quienes recuperaron muy rápidamente el peso o lo excedieron.^12-17
Se ha hipotetizado que los expuestos a un medio ambiente adverso en períodos críticos de la vida -la etapa intrauterina o la perinatal temprana- desarrollan respuestas compensatorias para sobrevivir, que devienen permanentes y ejercen un efecto de reprogramación.^18,19

TRATAMIENTO CON HORMONA DE CRECIMIENTO

En la Unión Europea y los Estados Unidos el tratamiento con GH está aprobado para su uso en niños con RCIU, no obstante ser pocos los trabajos aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo, que valoran la talla final. Estudios aleatorizados, con casos controles, han demostrado que el tratamiento con GH aumenta la velocidad de crecimiento^10,20,21 e induce un aumento variable pero significativo de talla adulta.^22,23 La ganancia estimada de talla final es de 1,8-2,1 DE, 12-14 cm en niños y 11-13 cm en niñas. Se ha comunicado que el tratamiento logra una talla adulta dentro del rango normal y dentro del rango genético en 85% y 98% de los pacientes, respectivamente. El objetivo del tratamiento es lograr el crecimiento compensador en la niñez temprana, mantenerlo y alcanzar una talla adulta normal. El beneficio es mayor entre los niños más jóvenes y más bajos al inicio del tratamiento y la ganancia de talla es mayor si se lo comienza más de 2 años antes del inicio puberal.²⁴

INDICACIONES ACTUALES DE TRATAMIENTO CON HORMONA DE CRECIMIENTO

En Europa, el tratamiento con GH de pacientes nacidos con RCIU/PEG es una indicación reconocida. ^25,26 Los criterios para iniciarlo son:
• Peso/longitud corporal al nacer < -2 DE.
• Talla actual < -2,5 DE.
• Talla actual ≤ -1,5 DE de la talla medioparental.
• Edad > 3-4 años.
• Velocidad de crecimiento ≤ p50.

En Estados Unidos, el tratamiento con GH de pacientes nacidos con RCIU/PEG es también una indicación reconocida.²⁷ Los criterios para iniciarlo son:
• Peso/longitud corporal al nacer < -2 DE.
• Talla actual < -2,0 DE.
• Edad > 2-3 años.

Las causas de RCIU/PEG y del escaso crecimiento compensador deben estar definidas y, en lo posible, tratadas.
Antes de iniciar el tratamiento deben evaluarse: índice de masa corporal, proporciones corporales, edad ósea, tensión arterial y concentraciones séricas de IGF1 e IGFBP3, insulina, glucosa y lípidos en ayunas.
El tratamiento debe ser indicado por un endocrinólogo pediatra.
Las dosis habitualmente utilizadas son mayores que las recomendadas en niños con déficit de GH y la modalidad sugerida es el tratamiento continuo.^25,26
Durante el tratamiento deben controlarse la respuesta del crecimiento, la tensión arterial, los niveles de IGF-1, insulina y glucemia en ayunas. Este monitoreo debe efectuarse en todos los casos, pero se recomienda especialmente cuando existe historia familiar de diabetes, obesidad familiar o propia y durante la pubertad.

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