COMUNICACIONES BREVES

Tuberculosis cavitaria en niños menores de 5 años

Dres. Norma E. González^* y Víctor O. Pawluk^*

^* División Neumotisiología. Hospital General de Niños Dr. Pedro de Elizalde. Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Correspondencia: Dra. Norma González. negonza@intramed.net

RESUMEN

Los casos anuales de tuberculosis en Argentina se redujeron en los últimos 10 años, sin embargo, el número de niños menores de 5 años que padecen la enfermedad continúa siendo importante. La tuberculosis pulmonar en niños pequeños puede acompañarse de cavitaciones, pero, como esta forma de presentación es poco frecuente, se plantean a menudo diagnósticos erróneos que demoran el inicio del tratamiento.
Se presentan cinco casos de tuberculosis pulmonar primaria grave con cavitación en niños menores de 5 años asistidos en la División Neumotisiología del Hospital de Niños Dr. Pedro de Elizalde, en el período 1999-2005.
Las cavitaciones pulmonares pueden sugerir otros diagnósticos pero la anamnesis, la clínica y la bacteriología aportan elementos claves para el diagnóstico.
La presencia en el grupo familiar de casos sintomáticos respiratorios o de enfermos de tuberculosis confirmada deben inducir a pensar en esta posibilidad etiológica; todos los casos presentados tenían contacto con adultos bacilíferos.

Palabras clave: Tuberculosis primaria cavitada, Tuberculosis pulmonar grave.

SUMMARY

The annual rates of tuberculosis in Argentina have declined over the past decade, despite this there is an important number of children under 5 years of age who develop this disease.
The outcome of pulmonary tuberculosis in small children may result in the development of cavities, but as this presentation is not a common diagnosis the treatment is delayed.
We present 5 cases of primary progressive cavitary tuberculosis in children under five years of age registered at Hospital de Niños Elizalde, Pulmonology Division, from 1999 to 2005.
Cavitary pulmonary lesions may suggest other entities, but epidemiological, clinical and bacteriological findings are key to diagnosis.
History of contact with adults or adolescents with known or suspected tuberculosis increases the likehood that the child might have this disease; all the patients included were exposed to a smear-positive source case.

Key words: Primary progressive cavitary tuberculosis.

INTRODUCCIÓN

Los casos de tuberculosis en Argentina disminuyeron en los últimos 10 años, sin embargo, el número de niños menores de 5 años que padecen la enfermedad continúa siendo importante; para ese grupo etario, se registra una tasa de incidencia mayor que en los restantes grupos pediátricos (23,6 casos por 100.000 habitantes en el año 2004)¹ (Gráfico 1).

GRÁFICO 1. Notificación de casos de TBC de todas las formas por grupos de edad. Argentina. Comparación 1993 y 2004

La tuberculosis pulmonar cavitada suele observarse en niños mayores y adolescentes que presentan una forma clínica similar a la del adulto.^2-4 La evolución grave de la enfermedad en niños pequeños puede acompañarse de cavitaciones, que se observan en el 3,5 a 1,7% de los casos de tuberculosis. ^4,5 La baja frecuencia de esta forma de presentación puede inducir a pensar en otros diagnósticos y demorar el inicio del tratamiento.

OBJETIVO

Describir casos de tuberculosis pulmonar primaria grave con cavitación en niños menores de 5 años atendidos en el Consultorio de la División Neumotisiología del Hospital de Niños Dr. Pedro de Elizalde, desde el 1/1/1999 al 31/12/2005.

CASOS CLÍNICOS

Caso 1. Niña de 12 meses de edad, derivada desde otra institución con diagnóstico de malformación congénita pulmonar para resección quirúrgica (Fotografía 1).

FOTOGRAFÍA 1. Caso 1. Radiografía, frente, perfil y TAC de tórax: opacidad en lóbulos inferior y medio derechos con imágenes hiperclaras en su interior

La niña se hallaba afebril, en buen estado general y con signos de dificultad respiratoria leve; se le efectuó resección de los lóbulos inferior y medio del pulmón derecho. El resultado de la anatomía patológica reveló granulomas caseificantes con tinción positiva para bacilos ácido-alcoholresisten tes (BAAR). La bacteriología del contenido gástrico poscirugía (examen directo y cultivo) fue positiva para Mycobacterium tuberculosis.
Con posterioridad a los resultados microbiológicos, la madre aporta una radiografía anterior de la niña, en la que se observa el complejo primario con foco pulmonar en lóbulo inferior derecho sin cavitaciones.
En el estudio de contactos se diagnostica tuberculosis en la madre de la ni ña y refieren la existencia de otro familiar no conviviente en tratamiento desde varios meses antes.
Diagnóstico definitivo: tuberculosis pulmonar primaria cavitada.
Caso 2. Niño de 11 meses de edad, hospitalizado en sala de clínica pediátrica durante 4 semanas por neumonía de lóbulo superior derecho sin respuesta al tratamiento con antibióticos de amplio espectro (Fotografía 2 A). Se refiere contacto con conviviente tuberculoso 3 meses antes; no recibió quimioprofilaxis. Vacunado con BCG al nacer. PPD 2 UT: 12 mm. El examen directo de contenido gástrico para BAAR fue negativo.

FOTOGRAFÍA 2. A: Caso 2. Radiografía de tórax, frente: lesión redondeada en lóbulo superior derecho. B: Caso 3: Radiografía de tórax, frente y perfil: lóbulo inferior izquierdo con múltiples lesiones cavitadas

Durante el curso de la enfermedad presenta varicela y la lesión pulmonar se agranda y cavita. Se reiteran los lavados gástricos y se inicia tratamiento con isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Los cultivos bacteriológicos del contenido gástrico obtenidos inicialmente y los previos al tratamiento fueron positivos para M. tuberculosis.
Caso 3. Niño de 8 meses de edad, evaluado por varios pediatras en forma ambulatoria durante un mes, con diagnóstico de bronquiolitis. Ingresa por presentar dificultad respiratoria progresiva y síndrome meníngeo (Fotografía 2 B). Se aisló M. tuberculosis en lavados gástricos y líquido cefalorraquídeo. La madre se encontraba en tratamiento por tuberculosis pulmonar desde cuatro meses antes del comienzo de los síntomas respiratorios del niño. No se había controlado a ningún conviviente, ni se había interrogado sobre tuberculosis durante las consultas iniciales.
Caso 4. Niña de 4 años de edad, tratada en forma ambulatoria por hipotiroidismo congénito con retraso pondoestatural. La madre consulta porque la niña presenta decaimiento y falta de apetito de un mes de evolución. Dichos síntomas se atribuyeron a la suspensión de la medicación indicada por su endocrinopatía. Se agrega tos y fiebre intermitente. La radiografía de tórax muestra imagen compatible con tuberculosis miliar y se insinúa cavitación en campo superior derecho (Fotografía 3 A); el diagnóstico se confirma por tomografía y cultivos de lavados gástricos positivos para M. tuberculosis, con resistencia a estreptomicina y etambutol. En el estudio de los contactos se detecta una tía no conviviente tratada por tuberculosis un año antes.

FOTOGRAFÍA 3. A: Caso 4: TAC de tórax: lesión reticulonodulillar en ambos pulmones extendida de vértices a bases. Lesión cavitada en lóbulo superior derecho. B: Caso 5. Radiografía y TAC de tórax: múltiples imágenes cavitarias en ambos pulmones

Caso 5. Niño de 3 meses de edad con diagnóstico de síndrome coqueluchoide de mala evolución. Se diagnostica tuberculosis en todo el grupo familiar; el niño no fue vacunado con BCG al nacer. Los lavados gástricos al mes de tratamiento persistían positivos para M. tuberculosis sensible a drogas de primera línea (Fotografía 3 B).

DISCUSIÓN

En pediatría, la forma pulmonar primaria común sin complicaciones es la más frecuente, sin embargo, los niños menores de 5 años pueden desarrollar formas graves y letales de tuberculosis.⁶
Como resultado de la primoinfección tuberculosa se forma el complejo primario pulmonar, si las condiciones del huésped lo permiten, este proceso puede reabsorberse, esclerosarse o calcificarse espontáneamente o con medicamentos.⁷ Pero, en algunos casos, cualquiera de los componentes del complejo primario progresa localmente y se produce la necrosis tisular caseosa, dando lugar a la evolución denominada tuberculosis primaria progresiva o "tisis primaria". Esta forma evolutiva se considera grave y puede presentarse como neumonía caseosa, bronconeumonía caseosa o tuberculosis cavitaria primaria.⁸
La neumonía caseosa se manifiesta clínicamente y radiológicamente como la neumonía neumocócica, se observan una opacidad densa que abarca todo o casi todo un lóbulo, como en el caso 2 (Fotografía 2 A).
Si esta lesión continúa evolucionando puede evacuar la sustancia caseificada a la vía aérea; aparece una zona hiperclara que contrasta con la opacidad que la rodea. Al diseminarse por el árbol bronquial produce una siembra broncógena que da lugar a la bronconeumonía caseosa. La radiografía de tórax muestra opacidades macronodulares diseminadas que pueden confluir.
La tuberculosis cavitaria primaria corresponde al mencionado proceso de evacuación del material caseoso del foco primario pulmonar o ganglionar en un bronquio, lo que origina una caverna, única o múltiple, sola o acompañada de neumonía o bronconeumonía.⁸
Estas formas de diseminación broncógena de la tuberculosis primaria pueden ocurrir como una complicación temprana y son más comunes en lactantes o niños pequeños;⁹ clínicamente se manifiestan como infección respiratoria baja aguda, como se observó en los casos 3 y 5.
Las pruebas tuberculínicas son habitualmente negativas, mientras que los estudios microbiológicos suelen ser positivos: M. tuberculosis se aísla en los lavados gástricos.^10,11 Llama la atención la persistencia de los lavados gástricos positivos al mes de tratamiento en el caso 5; esto podría atribuirse a la gran cantidad de lesiones cavitadas, que favorecen el desarrollo y la multiplicación del bacilo.
Una de las formas más graves de la enfermedad corresponde a la tuberculosis miliar, secundaria a la diseminación hematógena del bacilo tuberculoso. Ocurre por incapacidad de las defensas del huésped para controlar la infección y puede suceder en cualquier momento del ciclo de la enfermedad. ⁷ La radiografía de tórax muestra, en casi todos los casos, la típica imagen miliar con opacidades en forma de gránulos finos, homogéneos distribuidos regularmente de vértices a bases y con posible predominio en los campos superiores. También pueden evidenciarse los elementos del complejo primario, opacidades por confluencia de las lesiones y cavidades, como en el caso 5.
Según los casos comunicados en la bibliografía, ^3-5 a pesar de la gravedad de la tuberculosis pulmonar cavitada, algunos niños pueden presentarse en buen estado general, sin sintomatología llamativa, y la evolución clínica y radiológica suele ser hacia la curación.
Las cavitaciones pulmonares pueden sugerir otros diagnósticos: neumonía bullosa, abscesos, bronquiectasias quísticas, quiste hidatídico infectado, malformaciones congénitas pulmonares o diafragmáticas; como en el caso 1, en el cual inicialmente se pensó la posibilidad de hernia diafragmática o malformación adenomatoide quística. Las imágenes radiológicas simples y contrastadas o la tomografía de tórax pueden precisar la extensión y la localización de la lesión, pero la anamnesis, la clínica y la bacteriología aportarán elementos claves.
La presencia de adultos sintomáticos respiratorios o de enfermos con tuberculosis confirmada en el grupo familiar deben inducir a pensar en esta posibilidad etiológica; todos los casos presentados tenían contacto con adultos bacilíferos, no obstante, es necesario insistir en la pesquisa de la fuente contagiante porque puede hallarse fuera del núcleo familiar.³
Las formas graves² de tuberculosis en niños varían según la prevalencia de enfermos bacilíferos de cada región. En una revisión realizada en el Servicio de Neumotisiología del Hospital Pedro de Elizalde, las formas graves correspondieron al 22% de los 1.213 casos registrados en el período 1989-2000.¹² El número de niños con estas formas clínicas debe reducirse, ya que la tuberculosis puede ser fácilmente diagnosticada y efectivamente tratada.¹³
Ante un caso de tuberculosis, debe realizarse el estudio apropiado de todos los convivientes, detectar a los enfermos bacilíferos, sospechar la enfermedad en toda persona que presente tos y catarro por más de 15 días (sintomático respiratorio), indicar tratamiento o profilaxis según los resultados de los estudios, controlar la vacunación con BCG y garantizar la curación de los enfermos mediante la supervisión u observación directa de los tratamientos (Tratamiento Directamente Observado).

Agradecimiento

Al Dr. Fernando Ferrero por la revisión del manuscrito.

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