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Archivos argentinos de pediatría

Print version ISSN 0325-0075On-line version ISSN 1668-3501

Arch. argent. pediatr. vol.105 no.3 Buenos Aires May/June 2007

 

PEDIATRÍA PRÁCTICA

Impacto del reflujo gastroesofágico y faringolaríngeo en la vía aérea superior

Dres. Vilma Cirincione*, Graciela Sica**, Norma Castagnino* y Mario Dillon**

* Servicio de Gastroenterología.
** Servicio de Endoscopia. Hospital de Niños de Buenos Aires "Ricardo Gutiérrez".

Correspondencia: Dra. Vilma Cirincione vcirinci@yahoo.com.ar

INTRODUCCIÓN

Las manifestaciones extraesofágicas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), en especial las de la vía aérea superior (VAS), son de difícil diagnóstico y requieren la intervención de un equipo multidisciplinario.
El reflujo puede ser tanto desencadenante como factor agravante de múltiples enfermedades de la VAS, recidivantes o crónicas. La mayoría presenta síntomas intermitentes con escasa respuesta a los tratamientos convencionales.
La sospecha de la posible asociación de estas patologías con reflujo y el concepto de reflujo oculto (sin síntomas evidentes) son necesarios para establecer un diagnóstico y tratamiento adecuados.
Kennedy describió, en 1962, la presencia de manifestaciones respiratorias en pacientes con ERGE sin los síntomas digestivos habituales.36
El reflujo faringolaríngeo o supraesofágico (RFL o RSE), término introducido por James Koufman en 1988, ocurre cuando el contenido gástrico refluye más allá del esófago hacia la orofaringe y nasofaringe y producen síntomas y daño tisular relacionados con la exposición directa al contenido gástrico (ácido/pepsina) o mediados por reflejos vagales.
Últimamente, se tiende a considerar al RFL como una entidad diferenciable del reflujo gastroesofágico (RGE) (Tabla 1).

TABLA 1. Diferencias entre RFL y RGE

La incidencia de RFL en niños no está estudiada; en adultos, se estima que constituyen entre el 4 y el 10% de las consultas otorrinolaringológicas (ORL).1,29
Algunos pacientes presentan tanto RFL como RGE, aunque sólo el 20-40% de aquellos con manifestaciones ORL en los que se sospecha reflujo tienen síntomas digestivos clásicos.
Estudios en población adulta demuestran que solamente el 20% de los pacientes con RFL documentado tienen esofagitis. Esto confirmaría la sospecha de que los mecanismos de producción y las manifestaciones difieren en ambas entidades.26

FISIOPATOLOGÍA:

En la fisiopatología del reflujo intervienen múltiples factores, como la competencia de los esfínteres esofágicos superior e inferior (EES y EEI), el segmento intraabdominal esofágico, el ángulo gastroesofágico, la depuración esofágica y la resistencia epitelial del esófago y de las vías aéreas altas. Las relajaciones del EEI independientes de la deglución, llamadas relajaciones transitorias, constituyen el factor más importante en la fisiopatología del RGE.9
Los síntomas respiratorios asociados a RGE y RFL pueden estar condicionados por el reflejo aductor esofagolaríngeo y por el quimiorreflejo laríngeo. El primero, mediado por el vago, se activa con el estímulo del reflujo gástrico sobre los receptores esofágicos y producen laringospasmo, que puede ser seguido por broncospasmo y aumento de secreciones. El quimiorreflejo laríngeo puede provocar apnea central, bradicardia e hipotensión como respuesta al efecto irritativo directo del contenido gástrico sobre la mucosa laríngea.9,30

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones respiratorias más frecuentemente relacionadas con RFL y RGE son:
• Apneas/ALTE (eventos de aparente amenaza a la vida).
• Laringitis.
• Estridor.
• Infecciones recurrentes de la VAS.
• Sinusitis.
• Otitis media recidivante/otopatía secretora.
• Tos crónica.
• Bronquitis crónica.
• Asma.
• Neumonía recidivante.
• Displasia broncopulmonar.

Laringitis posterior

El término laringitis posterior y laringitis ácida se usa para describir el edema, eritema y engrosamiento de la mucosa interaritenoidea y del tercio posterior de las cuerdas vocales, relacionados con la presencia de reflujo.3 Esta entidad se reconoce en adultos desde los trabajos de Cherry y Margulies en 1968.5
Clínicamente, los pacientes se pueden presentar con signos de crup recurrente, estridor, disfonía crónica o intermitente, sensación de globus, tos crónica o excesiva rinorrea posterior.6
En el 50-79% de los pacientes con laringitis posterior se ha demostrado una alteración de los registros pH-métricos.
La presencia de nódulos en el tercio medio o posterior de las cuerdas vocales obliga a sospechar reflujo, sobre todo si no hay antecedentes de abusos vocales.
En los casos más avanzados pueden hallarse granulomas en el tercio posterior de las cuerdas con un aspecto eritematoso característico.

Laringotraqueomalacia

La laringomalacia es la causa más frecuente de estridor no infeccioso en niños. Consiste en el prolapso anormal de las estructuras supraglóticas durante la inspiración. En múltiples ocasiones se asocia a traqueomalacia (colapso anteroposterior de la tráquea).


FIGURA 1. Manifestaciones clínicas del RFL

La laringotraqueomalacia (LTM) constituye un retraso en la maduración de los tejidos y estructuras que componen la laringe y la tráquea, que tiende a disminuir con la edad.
Diferentes trabajos han demostrado asociaci ón e interacción de RFL y LTM.27 Según algunos autores existe reflujo comprobado por pH-metría en el 65-80% de los pacientes con LTM, sobre todo en los más graves.19 El edema de la pared posterior de la laringe y el de los repliegues aritenoideos son en estos pacientes sugestivos de reflujo y contacto de la mucosa con ácido y pepsina.
En algunos, el reflujo puede ser la causa primaria, mientras que en otros puede ser un importante factor que exacerbe una condici ón anatómica o neurológica preexistente.27


FIGURA 2. Laringotraqueomalacia. Fisiopatología

Aún resta por demostrar con estudios prospectivos si el tratamiento antirreflujo puede modificar el curso clínico de la LTM.

Estenosis subglótica

La incidencia de estenosis subglótica (ES) en neonatos que requirieron intubación endotraqueal varía de 1-8%.(20) La ES puede producirse por la interacción de diferentes factores; los más frecuentes son: el diámetro del tubo endotraqueal (TET), los movimientos del TET sobre la vía aérea, las extubaciones accidentales, las intubaciones traumáticas, las intubaciones prolongadas, la infección durante el período de intubación y la presencia de reflujo con intubación o sin ella.
Algunos trabajos sugieren que el reflujo podría ser la causa de ciertas estenosis subglóticas idiopáticas.31
Cotton y col., proponen diagnosticar y tratar el RGE antes de iniciar una reconstrucción quirúrgica laringotraqueal o reparación de fisura laríngea.20 Esta sugerencia no es avalada por otros grupos, como el de Zarzal y col., quienes concluyen que ni el reflujo ni su tratamiento alteran la evolución posquirúrgica.20

FOTO 1. Edema de cuerdas vocales con insinuación del aritenoides hacia la luz y el repliegue izquierdo

Apnea

En 30-60% de los pacientes evaluados por ALTE se halla RGE.
Los lactantes responden al estímulo laríngeo con apnea central u obstructiva, mientras que los niños tosen. El reflujo puede desencadenar apnea por la estimulación de la laringe, faringe o quimiorreceptores esofágicos con el resultante laringospasmo. Solo en un 4-6% de los pacientes es posible demostrar una relación temporal convincente entre el episodio de reflujo ácido o no ácido y apnea, bradicardia o hipoxemia.23
Además habrá vómitos o regurgitaciones previas en el 50% de los pacientes en los que luego se demuestra la relación apnea-reflujo.
Si bien la pH-metría esofágica de 24 h es el procedimiento más empleado para el diagnóstico de RGE patológico, no se aconseja su realización simultánea con la polisomnografía. Esta sugerencia se basa en la dificultad para demostrar un descenso del pH intraesofágico que coincida simultáneamente con una bradicardia y en que la sonda esofágica puede producir alteraciones respiratorias, en especial en lactantes pequeños. En estudios recientes se ha demostrado que las apneas obstructivas en niños con reflujo pueden preceder al pico de acidez, en lugar de ser una consecuencia.24,32
El uso de la impedanciometría esofágica en niños ha demostrado recientemente que en el 70% de los episodios el reflujo llega a la faringe pero solamente el 12% de ellos son ácidos.11 Por tanto, para algunos autores sería la técnica más apropiada para la investigación del reflujo asociado a apneas.33
En la práctica, todo niño con antecedentes de apneas y sospecha de enfermedad por reflujo debería recibir tratamiento antirreflujo.

Sinusitis

El origen de la sinusitis crónica es multifactorial e incluye infecciones, alteraciones inmunológicas, configuración anatómica de los senos y factores ambientales.
El RFL podría inducir inflamación crónica de la cavidad nasal con alteración de la adherencia bacteriana en la mucosa, de la capacidad de limpieza de los cilios y del drenaje linfático y, como consecuencia, la obstrucción de los forámenes y la infección.
En diferentes estudios realizados en niños con sinusitis refractarias al tratamiento habitual se ha demostrado una incidencia de RGE del 63% y de RFL del 32% evaluado con pH-metría de doble canal.19,25
Phipps y col. demostraron, en una población pediátrica con sinusitis crónica, una prevalencia de reflujo mayor a la esperada, y la mayoría mejoró luego del tratamiento antirreflujo. Recomiendan evaluar a los niños con sinusitis crónica refractaria al tratamiento médico convencional, para detectar la presencia de reflujo antes de ser sometidos a cirugía.

FOTO 2. Eritema y edema de comisura posterior y cuerdas vocales

Hasta tanto no existan más estudios que demuestren la eficacia del tratamiento antirreflujo para la prevención de la sinusitis recurrente en niños, no se puede concluir certeramente que el reflujo contribuya a la patología de los senos.

Otitis media

Euler postuló, en 1998, que el RGE podía estar involucrado en la patogénesis de la otitis media.
Las causas de otitis media con efusión u otopatía secretora (OME) se relacionan con las diferencias anatómicas de la trompa de Eustaquio entre los adultos y los niños, su obstrucción y otros factores, como infección viral, alergia y disfunción ciliar. La disfunción de la trompa es el factor más importante en la patogénesis de OME.
El reflujo ácido y de pepsina desde la nasofaringe es posible debido al ángulo de la trompa inmadura en los niños. Esto causa inflamación tubaria y disfunción.
Contencín describió la asociación entre OME y reflujo y relacionaron la presencia de contenido gástrico en la nasofaringe con los cambios inflamatorios en la trompa de Eustaquio. Intervienen también los reflejos vagales desde el esófago inferior a través del nervio glosofaríngeo.
Heavner y col.,12 demostraron en animales de experimentación la disfunción tubaria en relación con la exposición repetida a pepsina y ácido clorhídrico. La primera alteración hallada fue la dificultad para equilibrar la presión negativa en el oído medio.
Poelmans demostró el rol del RGE en la patogénesis de la otitis media secretora crónica refractaria a los tratamientos convencionales y su respuesta favorable a 11 semanas de terapia antirreflujo.13
Tasker estudió 54 niños (2-8 años) que iban a ser sometidos a miringotomía y buscó concentraciones de pepsina por ELISA. El 83% de las efusiones contenían pepsina/pepsinógeno en concentraciones 100 veces mayores que en el suero, lo cual sugiere que la participación del reflujo podría ser importante en la OME.34
Según algunas revisiones, los datos no son concluyentes para avalar el tratamiento antirreflujo en niños con enfermedad refractaria del oído medio.15
La relación entre el reflujo y la patología del oído medio aún está en estudio y los resultados son controvertidos.

DIAGNÓSTICO DE RFL Y RGE

El diagnóstico se puede establecer cuando por la historia clínica y la exploración sospechamos que un paciente con una enfermedad ORL puede tener reflujo.
Los métodos diagnósticos para RFL y RGE en niños incluyen:

Radiografía seriada esofagogastroduodenal (RX SEGD)/videodeglución:
La sensibilidad (20-60%) y la especificidad (64- 90%) de este estudio para el diagnóstico de reflujo varían considerablemente.2 Su utilidad reside en el diagnóstico de las alteraciones anatómicas asociadas. La grabación del estudio en video adjunta información importante sobre los mecanismos deglutorios, la depuración esofágica y la motilidad gastroduodenal.

pH-metría esofágica de 24 h.

Es el estudio de referencia para el diagnóstico de RGE patológico.
Para documentar el RFL, el método mas adecuado es la pH-metría esofágica de doble canal. Con esta técnica los registros de pH se realizan con un electrodo proximal situado por encima del EES y un electrodo inferior por encima del EEI (preferentemente ubicado con fórmula de Strobel).27 Se pueden presentar algunas dificultades técnicas con el electrodo superior, como pérdida de contacto con la mucosa, movimiento, cambios de pH con la alimentación, o que se seque o humedezca excesivamente.
Aún no existe una definición clara sobre cuándo el RFL es patológico. La falta de valores normativos de pH faríngeo en pacientes sin reflujo constituye un problema. La detección de un episodio ácido en faringe indica presencia de reflujo supraesofágico, pero su impacto fisiopatológico varía según los individuos.
Algunos autores consideran que existe exposición ácida patológica en el electrodo superior cuando excede 0,8% del tiempo total.
Halsted sugirió que 10 episodios de reflujo faríngeo o menos podrían ser fisiológicos en menores de un año.35
Debe tenerse en cuenta que las exposiciones ácidas faríngeas son breves y que en este nivel son más importantes los factores neutralizantes de la saliva.
Little y col. estudiaron a 168 niños con pHmetría de doble canal, 46% tuvieron RFL sin RGE y los que tenían manifestaciones respiratorias presentaban más episodios de RFL.9


FOTOS 3, 4 y 5. Edema de corona con distinto grado de obstrucción de la vía aérea superior

Impedanciometría

Detecta reflujo independientemente de su pH basado en el registro de la motilidad digestiva. Evalúa los cambios de resistencia eléctrica intraluminal con el avance del bolo líquido, sólido o gaseoso a través del esófago.
Podría ser más apropiado que la pH-metría para investigar la asociación entre RFL y apnea porque no hay tiempo de retraso en la detección del episodio de reflujo.

Laringoscopia

Los datos sobre los hallazgos laringoscópicos en la población pediátrica con reflujo son limitados.
Aun así, Holinger describió en 1997 manifestaciones en laringe y tráquea asociadas con reflujo (Tabla 2).

TABLA 2. Hallazgos en laringe y tráquea asociados con ERGE37

Carr y col., al rever 155 niños, concluyeron que la laringoscopia tiene un alto valor predictivo para la presencia de RFL.24
Los hallazgos laringoscópicos y broncoscópicos se han correlacionado con el reflujo y las manifestaciones más frecuentemente halladas fueron:5
• Agrandamiento de la amígdala lingual
• Edema subglótico o pseudosulcus
• Edema de aritenoides
• Obliteración ventricular
• Edema de las cuerdas vocales

El edema aritenoideo intenso, el edema subglótico marcado o el agrandamiento conspicuo de la amígdala lingual podrían considerarse patognomónicos de reflujo.
Los hallazgos traqueales más frecuentes son: edema y eritema general y engrosamiento de la carina.
La apariencia laríngea es muy útil para el diagnóstico de reflujo en pacientes con síntomas de la vía aérea, pero es menos útil para descartarlo pues muchos pacientes pueden no tener reflujo hasta el nivel de la laringe y presentar síntomas respiratorios mediados por reflejos (broncospasmo, laringospasmo, apnea central o bradicardia).
Belafsky y col. describieron en adultos un puntaje de RFL basado en 8 rubros de hallazgos laringoscópicos.4
El signo más frecuentemente hallado fue el engrosamiento de la comisura laríngea posterior; está presente en el 85% y puede ser leve (apariencia de bigote), moderado (línea recta que cruza la parte posterior de la laringe), intenso (protrusión de la mucosa hipertrofiada de los aritenoides en la luz laríngea durante la inspiración) u obstructivo (cuando compromete el pasaje de aire).
La obliteración ventricular se encontró en el 80% de los pacientes con RFL (el edema entre ambas cuerdas, verdaderas y falsas, hace que el espacio sea poco visualizado u obliterado). Cuando la obliteración es total, las cuerdas verdaderas y falsas se tocan y no existe espacio ventricular.
El edema de las cuerdas vocales puede ir desde el engrosamiento leve hasta la degeneración polipoidea.
Otros autores, como Mc Murriay,2 hallaron que las alteraciones laringoscópicas no siempre se correlacionaban con los episodios de reflujo hipofaríngeo por pH-metría y que algunos signos propuestos como de laringitis por reflujo eran inespecíficos y atribuibles a otros factores, como tabaquismo, alergia, abusos de la voz, etc.

5. Esofagoscopia

Los pacientes con RFL tienen menor prevalencia de esofagitis que los que presentan RGE, lo que avalaría la impresión clínica de que los mecanismos y las manifestaciones clínicas de ambas entidades difieren.26

TRATAMIENTO:

El tratamiento del RFL, al igual que el del RGE, requiere medidas conservadoras, como control clínico estricto, posición adecuada y alimentación fraccionada.
Los proquinéticos y los antiácidos solos no son efectivos para controlar las manifestaciones de la VAS.
El tratamiento debe ser más intensivo y prolongado debido a que la laringe es más susceptible a la lesión por reflujo que el esófago pues carece de los mecanismos de defensa epitelial intrínsecos y extrínsecos. La mayoría de los pacientes requieren inhibidores de la bomba de protones, distribuidos en dos dosis por día, debido a que ninguno produce supresión ácida por más de 16 h.6 En algunos pacientes es necesario asociarlos con anti-H2.
El omeprazol (0,7-3,5 mg/kg/día) y el lansoprazol (1,4 mg/kg/día) son seguros para el tratamiento a corto y largo plazo. En general, se requieren más de 6 meses para que se resuelvan los hallazgos laríngeos.
Algunos autores avalan un tratamiento empírico de prueba con altas dosis de inhibidores de la bomba de protones, durante por lo menos 12 semanas, como paso diagnóstico inicial para la laringitis con sospecha de reflujo.10
La valoración de la respuesta terapéutica puede hacerse sobre la base de la mejoría sintomática, los cambios laríngeos y las modificaciones pH-métricas.
Las manifestaciones extraesofágicas de reflujo son más resistentes al tratamiento médico y pueden requerir tratamiento quirúrgico.
Se necesitan más estudios para evaluar el curso natural del reflujo faringo-laríngeo en niños y para identificar los posibles factores de riesgo para su persistencia.

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