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Tiempo de clampeo del cordón umbilical: un regreso a lo natural

Dr. José M. Ceriani Cernadas*

* Servicio de Neonatología. Hospital Italiano de Buenos Aires.

Correspondencia: jose.ceriani@hiba.org.ar

En la Medicina, es notable cómo algunas controversias persisten a través del tiempo y se deben, en general, a la modificación de unas prácticas por otras aparentemente "más modernas", pero sin evidencia científica. Un ejemplo cabal de esta situación es el momento del clampeo o ligadura del cordón umbilical y su posterior corte.
La costumbre milenaria fue ligar el cordón minutos después del nacimiento, en general, cuando cesaban las pulsaciones. Sin embargo, alguna vez y sin que sepamos porqué, se produjo un cambio que consistió en promover la ligadura en los primeros segundos de vida. Desconocemos el momento histórico exacto en que comenzó este cambio, probablemente, fue en los albores de la medicina científica, en la segunda mitad del siglo XVIII. Por entonces, se empezaron a proponer diversas modificaciones en varios campos de la Medicina, que paulatinamente reemplazarían a las costumbres tradicionales. Muchos de esos cambios fueron acertados y abrieron el camino para los notables avances de los siglos posteriores. No podemos decir lo mismo del tema que nos ocupa, pero tal vez podamos especular acerca de los motivos que llevaron al cambio. Teniendo en cuenta la muy elevada mortalidad materna en el parto y puerperio y la altísima mortalidad infantil de aquellos tiempos, es probable que algunos médicos hayan supuesto que la ligadura temprana del cordón podría significar un beneficio, en especial para disminuir la mortalidad en las madres, uno de los principales desvelos de esa época.
Seguramente, esto propició el comienzo de una controversia sobre cuál era el momento adecuado para ligar el cordón umbilical, controversia que aun persiste pasados más de 200 años. En 1801, Erasmus Darwin (abuelo de Charles Darwin), respetado científico de entonces, se oponía enfáticamente a la ligadura temprana.¹ Vale la pena reproducir parte de sus valederas opiniones "Otra cosa muy perjudicial para el niño es ligar y cortar el cordón umbilical demasiado pronto, se debe siempre esperar, no solo que tenga respiraciones repetidas, sino hasta que cesen las pulsaciones del cordón. De otra manera se perjudica al recién nacido que es muy débil, ya que una parte de la sangre que queda en la placenta debería haberle correspondido a él". Es de suponer que si Darwin exponía estos argumentos contra la ligadura temprana, había ya médicos que la proponían como la práctica más adecuada.
Años más tarde, en 1875, Pierre Budin, considerado el "padre" de la neonatología, publicaba ¿Cuál es el momento más indicado para ligar el cordón umbilical? Obviamente, los signos de interrogación en el título de su artículo expresaban las dudas imperantes. Lo notable es que, 100 años más tarde, en la revista Pediatrics se publica un comentario donde se recuerda el artículo de Budin y, en el mismo título, se manifiesta que aun no había respuesta ("100 years on, and still no answer").
En las décadas de 1960 y 1970, algunos estudios, no controlados y con escaso número de pacientes, observaron posibles efectos perjudiciales sobre el recién nacido, asociados al clampeo demorado (tres minutos). Esto se atribuyó, principalmente, al aumento del volumen sanguíneo por la transfusión placentaria, que podría provocar sobrecarga cardíaca, trastornos respiratorios y policitemia. Lamentablemente, aun cuando estos efectos nocivos no fueron demostrados por estudios bien diseñados, el clampeo inmediato sigue siendo la práctica habitual, conducta no respaldada por ninguna evidencia sólida que demuestre un mayor beneficio que la milenaria práctica tradicional.
Hace pocos años, resurgió la controversia. Ciertos estudios observaron que si el cordón se clampeaba pasados unos minutos, los depósitos de hierro aumentaban al nacer y se mantenían elevados durante el primer año de vida, lo cual podría prevenir la anemia ferropénica en esta crítica etapa del desarrollo del niño.
Debemos tener presente que el clampeo temprano del cordón priva al recién nacido de unos 35 ml/kg de sangre, que pasan desde la placenta en los primeros 3 minutos de vida, volumen que contiene unos 50 mg de hierro.
En un estudio reciente hemos comunicado que no existen efectos clínicos perjudiciales atribuibles al clampeo demorado en neonatos de término. Por el contrario, la anemia (hematócrito venoso <45% en las primeras 48 h de vida) fue significativamente mayor en los recién nacidos con clampeo temprano.²
Un estudio, realizado en Méjico, comprobó que a los 6 meses los depósitos de hierro eran más elevados en los niños cuyo cordón umbilical había sido clampeado a los 2 minutos de vida³ que en aquellos en los que se lo hacía en forma temprana. Otras investigaciones arribaron a conclusiones similares. ⁴ En un estudio de nuestro grupo, aún no publicado, las reservas de hierro a los 6 meses fueron significativamente mayores en el grupo con clampeo al tercer minuto.
Es interesante señalar que, en prematuros, aun muy pequeños, el clampeo entre 45 segundos y un minuto ha demostrado tener múltiples efectos beneficiosos en varios estudios publicados.⁵ Nuevas investigaciones en curso nos darán, sin duda, más elementos para promover, también en este grupo, un cambio en la práctica habitual.
En conclusión, podemos decir que el clampeo demorado del cordón motiva cambios fisiológicos en el volumen sanguíneo y en los depósitos de hierro al nacer, por lo cual no debemos considerarlo un tratamiento, sino una práctica que respeta aspectos naturales. Sus beneficios son producto de permitir que el recién nacido reciba un volumen de sangre que le corresponde. La transfusión placentaria es una lógica consecuencia fisiológica en los primeros minutos de vida, que redistribuye la sangre entre la placenta y el neonato. Todo parece indicar que la naturaleza ha determinado que ese volumen de sangre le pertenezca en su mayoría al recién nacido, entonces... ¿por qué privarlo de él?
A mi entender, no tiene ningún sentido que la controversia persista. El clampeo del cordón umbilical debe efectuarse luego del primer minuto, idealmente, a los tres minutos. Es una práctica segura, sin costo (solo hay que esperar) y que tendría gran importancia para disminuir la prevalencia de anemia y déficit de hierro en el primer año, en especial, en poblaciones en condiciones de pobreza y con menor acceso al control de la salud.

REFERENCIAS

1. Darwin E. Zoonomia. 1801: Londres. p. 302.

2. Ceriani Cernadas JM, Carroli G, Pellegrini L, et al. The effect of timing of cord clamping on neonatal venous hematocrit values and clinical outcome at term. A randomized, controlled trial. Pediatrics 2006; 117 (4): e779-e786.

3. Chaparro C, Neufeld LM, Alavez GT, et al. Effect of timing of umbilical cord clamping on iron status in Mexican infants: a randomised controlled trial. Lancet 2006, 367: 1997-2004.

4. Hutton EK, Hassan ES. Late vs. early clamping of the umbilical cord in full-term neonates. Systematic review and metaanalysis of controlled trials. JAMA 2007; 297:1241-1252.

5. Rabe H, Reynolds G, Díaz-Rossello J. Early versus delayed umbilical cord clamping in preterm infants (Review) The Cochrane Library 2005, Issue 3.