PEDIATRÍA PRÁCTICA

Hidratación endovenosa en la práctica clínica. Nuevos enfoques terapéuticos para la gastroenteritis aguda

Intravenous rehydration in the clinical practice. New therapeutic approaches for acute gastroenteritis

Dres. Manuel Bilkis*, Daniel Montero*, Florencia Vicente* y Ariel Cheistwer*

* Departamento de Urgencias, Hospital de Niños "Dr. Ricardo Gutiérrez".

Correspondencia: Dr. Manuel Bilkis. mbilkis@intramed.net.ar

INTRODUCCIÓN

En el año 2004 publicamos una revisión sobre hidratación en la urgencia.¹ Pasados tres años debemos revisar algunas de nuestras aseveraciones
El uso de soluciones hipotónicas en los líquidos de mantenimiento en niños hospitalizados, que hemos aceptado desde el trabajo original de Holliday y Segar del año 1957,² ha sido cuestionado por la aparición de casos esporádicos de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIHAD) con la consecuente hiponatremia de adquisición hospitalaria (se han descripto alrededor de 50 casos, con una mortalidad cercana al 50%).³
Las soluciones isotónicas en el período intraoperatorio y posoperatorio y en los pacientes con sodio menor a 138 mmol/l podrían ser menos peligrosas que las soluciones hipotónicas.⁴
El uso habitual de antieméticos, por vía oral o parenteral en la gastroenteritis, para mejorar la tolerancia oral y disminuir la internación es una conducta reciente en nuestro medio.⁵
El suplemento terapéutico con micronutrientes para las diarreas agudas en los países en desarrollo, en especial zinc,^6-12 y el uso de lactobacilos^6-8,13-15 son conductas que no solemos tomar en cuenta y han sido objeto de varios estudios recientes.
Por último, revisamos los hallazgos sobre el cuadro clínico de la deshidratación16 y compartimos la preocupación de Spandorfer P. y col. 2005¹⁷ por el frecuente e innecesario uso de la vía parenteral en pacientes deshidratados, sin choque hipovolémico y con adecuada tolerancia oral.

Soluciones parenterales de mantenimiento

Finalizada la rehidratación endovenosa del niño con gastroenteritis lo aconsejable es probar la tolerancia oral y, si hay buena respuesta, continuar la alimentación por vía oral y prevenir la deshidratación con sales de rehidratación oral luego de cada deposición líquida y abundante.
Por diversos motivos (vómitos e intolerancia oral, horario nocturno y sueño del paciente, etc.) muchas veces no es posible hacerlo en las primeras horas y se deben indicar soluciones parenterales a requerimientos basales. En otros pacientes hospitalizados y con diversas patologías también indicamos soluciones dextrosadas hipotónicas con electrólitos a requerimientos basales. Los valores de los requerimientos basales para las soluciones parenterales de mantenimiento descriptas por Holliday y Segar se asignan según el peso: primeros 10 kg, 100 ml/kg/ día; segundos 10 kg, 50 ml/kg/día y cada kilo adicional, 20 ml/kg/día. El volumen de infusión ha superado con éxito el paso del tiempo² pero no la cantidad de sodio y potasio que se agregan a dichas soluciones, según desarrollaremos más adelante.
Se revisan aquí los nuevos conocimientos sobre este tema de gran relevancia para los pacientes hospitalizados que requieren soluciones parenterales de mantenimiento a necesidades basales, independientemente de que hayan sufrido una gastroenteritis deshidratante (grupo frecuente de pacientes) o no.
La hiponatremia, causada por un exceso de agua libre o un déficit de sodio en el compartimiento extracelular es el trastorno electrolítico más frecuentemente hallado en pacientes hospitalizados.²⁰ Esto se debe a la sobreoferta de agua libre por la administración parenteral de fluidos hipotónicos, a la que se suma la secreción liberada o inadecuada de hormona antidiurética (HAD). El peligro radica en el descenso agudo de la natremia, con riesgo de repercusiones neurológicas de gravedad variable, secundarias al pasaje intracelular del agua libre por el desequilibrio osmolar de la hiponatremia, desde cuadros leves, como cefaleas y náuseas, hasta potencialmente fatales, como convulsiones, coma, daño neurológico permanente y muerte.

¿Por qué se usan soluciones hipotónicas en los planes de hidratación parenteral?
Esta recomendación se basa en los principios descriptos inicialmente por Holliday y Segar en 1957² acerca de las necesidades basales en niños. Estos autores adecuaron los requerimientos de agua libre al gasto calórico basal constatado en niños sanos y agregaron 3 y 2 mEq/100 kcal/24 h de sodio y potasio, respectivamente;^21,22 de allí, el empleo como mantenimiento de una solución salina hipotónica, como la solución compuesta por ClNa 0,2% en agua con dextrosa al 5%.
Sin embargo, los cálculos realizados hace 50 años no contemplaban la situación de pacientes internados sometidos a estímulos no osmóticos para la secreción de hormona antidiurética, con la consiguiente retención de agua libre.²³
El mismo año en que se describen las necesidades basales,² Schwartz publicó el primer caso de SIHAD,²⁴ una de las causas más frecuentes de hiponatremia en pacientes hospitalizados.²⁵ Se trata de un trastorno metabólico en el cual se libera hormona antidiurética por un estímulo no fisiológico, lo que resulta en la retención de agua libre de electrólitos²⁶ seguida de alta concentración urinaria de sodio que dan lugar a hiponatremia con líquido extraceluar (LEC) normal u ocasionalmente aumentado.
Existen diversos estímulos, fisiológicos (hemodinámicos) y no fisiológicos, que llevan a la liberación de HAD (Tabla 1); dentro de estos últimos, los ejemplos más frecuentes son patologías del SNC, respiratorias o fármacos.

TABLA 1. Situaciones clínicas que cursan con liberación aumentada de HAD

Una indicación frecuente de la administración parenteral de fluidos es el tratamiento de la deshidratación. El uso de la solución salina isotónica está recomendado como expansor de volumen en forma aguda, pero el déficit previo se repone habitualmente con líquidos hipotónicos. La depleción de volumen es un potente estímulo para la secreción de HAD.²⁷ Por lo tanto, la administración de fluidos hipotónicos a niños con deshidratación puede llevar a la instalación aguda de hiponatremia secundaria al aumento del volumen de agua libre.²⁸
Otro ejemplo común son los pacientes con meningitis, ²⁹ quienes habitualmente reciben, sumado a una posible deshidratación por hipoaporte o vómitos, un plan de hidratación parenteral hipotónico, en un contexto clínico con potencial estímulo no osmótico de secreción de HAD. Como consecuencia, el cuadro neurológico previo puede verse agravado por una hiponatremia sintomática sobreagregada. Por el contrario, en pacientes con meningitis, se ha observado una disminución en la secreción de HAD más rápida con el uso de soluciones isotónicas.³⁰
El período posoperatorio^31-38 es otro ejemplo de riesgo elevado de hiponatremia adquirida, en el cual se combinan tanto estímulos osmóticos como no osmóticos de secreción de HAD: depleción de volumen, dolor, náuseas y estrés (sumados a la administración de fluidos hipotónicos y la dificultad del paciente para mantener un balance hídrico neutro). El estímulo no osmótico de secreción de HAD se resuelve habitualmente entre el tercer y quinto días postoperatorios.
Un diagnóstico diferencial del SIHAD, aunque infrecuente, es el síndrome de pérdida de sodio de causa cerebral observado en pacientes poscirugía del SNC (tumores cerebrales, hidrocefalias o traumatismos) en las primeras 48 h de la operación. La manifestación principal está dada por la hiponatremia, al igual que en el SIHAD, pero presentan natriuresis elevada, balance líquido negativo y poliuria, mientras que el SIHAD retiene líquidos con balance positivo de fluidos, oliguria y natriuresis normal. En el SIHAD el tratamiento es la restricción hídrica, pero en el síndrome de pérdida de sodio de causa cerebral el tratamiento es la reposición con monitoreo adecuado de las cuantiosas pérdidas de agua y sal.³⁹
El riesgo de desarrollar hiponatremia es más elevado en los pacientes pediátricos que en los adultos. Asimismo, los niños manifiestan signos de encefalopatía con valores no tan bajos de natremia, que puede atribuirse a una relación mayor entre el volumen de masa encefálica con respecto a la capacidad del cráneo^31,40 (disminuye con la edad y permite una mayor expansión del parénquima cerebral en caso de edema). La hiponatremia sintomática puede manifestarse con síntomas menores como cefaleas, náuseas, vómitos, astenia, o graves y potencialmente fatales, como convulsiones, insuficiencia respiratoria, edema pulmonar no cardiogénico, posturas de decorticación, herniación de estructuras encefálicas e incluso, la muerte.^41,42

¿Por qué deben administrarse fluidos isotónicos?
La indicación actual de fluidos hipotónicos como aporte parenteral se basa en una experiencia clínica limitada y no responde al mantenimiento de la homeostasis hidroelectrolítica en caso de pacientes hospitalizados.⁴ A pesar de no existir una solución parenteral ideal, los fluidos isotónicos o casi isotónicos podrían ser una alternativa más fisiológica y, por lo tanto, una opción más segura en caso de situaciones con mayor riesgo de hiponatremia.
Moritz y Ayus³ se han inclinado por el uso de fluidos isotónicos, con los cuales se ha demostrado no sólo un menor descenso de la natremia secundario a un limitado aporte exógeno de agua libre, sino también una concomitante disminución de los valores de HAD. El eventual desarrollo de hipernatremia ha limitado su uso, pero no se ha comprobado.
Por el contrario, se han visto casos infrecuentes de hiponatremia, aun posterior a la administración de fluidos isotónicos.⁴ La seguridad de la utilización de las soluciones isotónicas se evidencia mediante el monitoreo de la natriuresis al comprobar que los pacientes con hiponatremia retienen sodio, mientras que los normonatrémicos lo excretan por el riñón en forma apropiada.⁴³
También se ha observado, en casos de pacientes cuyo cuadro de gastroenteritis requirió rehidratación endovenosa, que las soluciones hipotónicas exacerban la tendencia al desarrollo de una hiponatremia dilucional, mientras que el uso de fluidos isotónicos resulta protector.⁴³
Existen dos grupos de pacientes hospitalizados con riesgo aumentado de desarrollar hiponatremia en los cuales sería conveniente emplear soluciones isotónicas: los sometidos a posible estímulo de secreción de HAD, y los con sodio plasmático inicial < 138 mEq/l.⁴⁴
El riesgo de desarrollar una hiponatremia aguda con posible daño neurológico posterior es mucho mayor durante las primeras 48 h de internación. ^45-47 La hiponatremia crónica no aumenta el riesgo de edema cerebral.
La mal llamada solución fisiológica de Cl Na 1N contiene 154 meq/l de sodio y cloro y resulta levemente hipertónica con respecto al plasma. Una composición apropiada para una solución parenteral estaría dada por Cl Na 1N con dextrosa al 10%, dando lugar a la llamada solución "al medio normal"- Cl Na 0,5 N - Dx 5%.
Otra alternativa es la solución de Ringer lactato con 20 mEq/l de cloruro de potasio y el agregado de dextrosa al 5% (Tabla 2).

TABLA 2. Agua libre de electrólitos en fluidos de uso parenteral

Todo paciente hospitalizado que recibe un plan de hidratación parenteral debe ser considerado con riesgo de desarrollar una hiponatremia y, por lo tanto, controlado en forma estricta en sus signos vitales, incluidos tensión arterial, balance hídrico, ritmo diurético y peso, junto con controles periódicos de la natremia.
Sin embargo, Malcom Holliday, en dos artículos recientes cuestiona el uso de soluciones isotónicas como líquidos de mantenimiento.^48,49 En ambos artículos de opinión sostiene que la mejor prevención del SIHAD se basa en la rápida y enérgica reposición (expansión) de solución isotónica seguida por una fase de mantenimiento con líquidos por vía oral o en su defecto, con líquidos hipotónicos, ya que administrar líquidos isotónicos en el mantenimiento podría generar hipernatremias no deseadas y potencialmente graves.

Conclusión
Los óbitos y secuelas neurológicas secundarias al desarrollo de hiponatremia durante la internación se han incrementado significativamente durante los últimos diez años.⁴
La frecuencia de la hiponatremia adquirida en pacientes hospitalizados alcanza cifras apreciables, atribuibles en gran medida a la administración de soluciones hipotónicas en situaciones de riesgo de secreción liberada de HAD secundaria a estímulos no osmóticos (Tabla 2). Las normas originales descriptas para los fluidos de mantenimiento pueden no ser aplicables en dichas situaciones.
Los niños con hiponatremia aguda presentan riesgo de sufrir daño neurológico potencialmente grave y prevenible.
La administración de fluidos isotónicos es la medida profiláctica más importante para prevenir el desarrollo de hiponatremia iatrogénica en pacientes hospitalizados, pero su uso prolongado podría causar hipernatremia.
Por todo lo descripto, y ante pacientes con riesgo elevado de SIHAD (Tabla 1) o sodio menor de 138 mEq/l, que requieran líquidos parenterales de mantenimiento a necesidades basales y no toleren la vía oral, sugerimos utilizar una solución con menor agua libre que la actual: Cl Na al 0,45% en dextrosa al 5% y con cloruro de potasio a 20 mEq/l.
En los pacientes hipernatrémicos o normonatrémicos sin riesgo elevado de SIHAD (posquirúrgicos, meningitis, etc.) los líquidos de infusión a necesidades basales siguen siendo el tradicional 100/40/20.

Uso de micronutrientes y alimentos funcionales en la gastroenteritis aguda

Con respecto a los micronutrientes, como cobre, magnesio o zinc, varios trabajos asocian su uso con la mejoría evolutiva en procesos agudos. Brooks y col.,¹⁹ en un ensayo clínico aleatorizado sobre uso suplementario de zinc en 270 niños de 2-23 meses con neumonías graves hospitalizados en Bangladesh, detectaron que el grupo que recibió 20 mg de zinc diarios redujo en un día la duración de su hospitalización y la recuperación de los parámetros de gravedad (taquipnea, hipoxia, etc.).
Con respecto a la prevención de la diarrea aguda, Sharieff y col.,⁹ observaron en un estudio con triple enmascaramiento de 75 lactantes carenciados de 6-12 meses, en un barrio pobre de Karachi, Pakistán, que el grupo suplementado con zinc por dos meses presentó menos días con diarrea en forma estadísticamente significativa.
Por otra parte, Silva y col.,¹² en Brasil, estudiaron 58 niños de 1-5 años desnutridos en un ensayo clínico aleatorizado. Ambos grupos recibieron leche fortificada con hierro y la mitad recibió zinc. En el grupo que recibió sulfato de zinc (10 mg/día por 4 meses) mejoraron los valores séricos de zinc, hemoglobina e hierro en forma significativa. Lo que podemos concluir de ambos trabajos recientes es que el uso preventivo de zinc, en población desnutrida o de alto riesgo social, podría mejorar el depósito de hierro o disminuir los episodios de diarrea, ya que actúa en el transporte intestinal de electrólitos y en la temprana regeneración epitelial, y aumenta la síntesis de enzimas digestivas.⁶

¿Qué uso tiene el zinc en la diarrea aguda en niños?
Las opiniones son divergentes: los consensos sobre el manejo de la diarrea aguda en India, 2002⁶ o el CDC de Atlanta, 2003⁷ aconsejan su uso en poblaciones pediátricas desnutridas con diarrea aguda en países en desarrollo, ya que acelera la recuperación, disminuye el volumen de las heces y el volumen de las sales de rehidratación a suministrar; pero trabajos más recientes limitan mejor su indicación.
Brooks y col.,¹¹ detectaron, en otro trabajo sobre lactantes menores de 6 meses con diarrea aguda en Bangladesh, que el suplemento exógeno de zinc no mejora la diarrea aguda (es probable que el aporte endógeno intraútero o a través de la lactancia materna limite su eficacia en este grupo etario).
Por último, Boran y col.,¹⁰ compararon, en un estudio poblacional de casos y controles en Turquía, 150 niños de entre 6 meses-60 meses con diarrea aguda suplementados con zinc por 14 días con 130 niños testigo. Se excluyeron los niños desnutridos. La prevalencia de déficit de zinc sérico fue inferior al 3,4% en ambos grupos. El resultado fue que el aporte de zinc no modificó la evolución de la diarrea aguda.
En conclusión, el aporte de zinc suplementario solo sería beneficioso en niños desnutridos mayores de 4-6 meses con diarrea aguda o neumonía grave. Se necesitan más estudios poblacionales para ampliar su indicación a la población pediátrica eutrófica de países en desarrollo.
Los alimentos funcionales (prebióticos como los oligosacáridos de la leche materna y los probióticos como Lactobacillus casei) mejoran la evolución de la diarrea aguda.^6-8,13-15
Ya en 2003, Allen y col.,¹³ en la Biblioteca Cochrane revisaron 23 trabajos con estudios de casos y controles (n: 1917) y encontraron que el uso de probióticos, tanto en niños como adultos con diarrea aguda, disminuye la duración promedio a 3 días y las horas de duración, en comparación con el grupo placebo, en 30 horas.
En conclusión, el uso de probióticos está indicado en la dieta de las gastroenteritis agudas.

Clínica de la deshidratación y vías de hidratación

En una revisión de 13 trabajos científicos que englobaron 1.246 niños deshidratados en por lo menos un 5% de su peso, Steiner y col.¹⁸ hallaron que el relleno capilar prolongado, el signo del pliegue y la respiración anormal fueron los signos con mejor sensibilidad, especificidad y valor predictivo (Tabla 3). Ball¹⁶ comenta que la combinación de los criterios mayores de deshidratación (relleno capilar prolongado, pliegue cutáneo o respiración anormal) con los criterios menores de deshidratación (apariencia de enfermo, mucosas secas, ausencia de lágrimas y ojos hundidos), más los factores pronósticos del huésped (presencia de letargo, estadio de la enfermedad) y los factores familiares (cercanía al hospital o agotamiento) ayuda a decidir el mejor plan terapéutico de hidratación.

TABLA 3. Características de los signos de deshidratación en por lo menos un 5% (niños de entre 2 semanas y 15 años)

Por último, cabe destacar que luego de diagnosticar correctamente la deshidratación con los signos descriptos es menester elegir la vía más adecuada para rehidratar al paciente.
Si existen trastornos del sensorio o intolerancia oral se empleará la vía parenteral con una rehidratación rápida y enérgica para prevenir los posibles daños tisulares.¹
Pero si el paciente esta lúcido y presenta una adecuada tolerancia oral se preferirá la vía enteral, como demostraran Spandorfer y col.,¹⁷ en un ensayo aleatorizado de casos y controles sobre 73 niños de 2 meses a tres años con deshidratación moderada.
La mitad de ellos fueron hidratados por boca mediante sales de uso comercial con concentraciones para terapia hidroelectrolítica de mantenimiento (Pedialyte^®), y no de rehidratación, y la otra mitad recibió 40 ml/kg de solución fisiológica por vía endovenosa en la primera hora y luego hidratación oral. A pesar de usar sales orales no adecuadas, los 36 niños aleatorizados para recibir terapia oral comenzaron su tratamiento en forma más rápida, requirieron menos hospitalizaciones y los padres prefirieron rehidratar a sus hijos por esta vía en otra ocasión similar en forma estadísticamente significativa (p <0,05) respecto de los del grupo de hidratación endovenosa.¹⁷
En conclusión, se recomienda usar todos los signos clínicos, especialmente aquellos con mejor sensibilidad y especificidad (relleno capilar, signo del pliegue y tipo de respiración).
En los pacientes lúcidos y con tolerancia oral, rehidratar por boca con sales de rehidratación de la OMS.

Uso de antieméticos en la gastroenteritis aguda

En 1996, la Academia Estadounidense de Pediatría desaconsejaba usar antieméticos en la gastroenteritis aguda debido a los posibles efectos adversos y a la falta de datos sobre su utilidad.⁵⁰
Con respecto a los efectos adversos, Su-Ting y col.,⁵¹ en un estudio retrospectivo sobre gastroenteritis e indicación de antieméticos en la urgencia pediátrica, observaron que en alrededor de un 9% de los casos se indicaron antieméticos y que los efectos adversos fueron raros y no ocasionaron mayor internación.⁵¹ Pero debe tenerse en cuenta que, en el 92% de los casos, el antiemético indicado fue prometazina, una fenotiacina que puede dar alucinaciones y efectos extrapiramidales;⁵² sin embargo, en nuestro medio no existe en gotas o jarabe pediátrico ni pertenece a la familia de las benzamidas, como la metroclopramida (si bien ambas son antagonistas del receptor dopaminérgico a nivel del área postrema del cuarto ventrículo).⁵²
Con respecto a la utilidad de los antieméticos en la gastroenteritis aguda infantil, Freedman y col.,⁵³ compararon en una muestra prospectiva con doble enmascaramiento, 215 niños de 6 meses a 10 años con gastroenteritis y deshidratados en la urgencia; 107 niños recibieron ondansetron en forma de comprimidos desleíbles y presentaron menor número de vómitos, mejor tolerancia oral y menor necesidad de uso de vía endovenosa.⁵³ El ondansetron es un antagonista selectivo serotoninérgico de acción periférica y central,⁵² de costo elevado y de probada utilidad en la emesis posquimioterapia.
En una revisión sobre antieméticos y gastroenteritis aguda viral en lactantes y niños, Borowitz⁵ comenta: "se necesitan más estudios prospectivos para confirmar la utilidad del ondansetron" (aún no había aparecido el trabajo de Freedman⁵³); "el ondansetron en forma endovenosa (0,15-0,3 mg/ kg/dosis) o vía oral (1,2-4 mg/dosis) probablemente disminuya los vómitos y la hospitalización en las gastroenteritis; la metroclopramida en forma endovenosa o en supositorio no disminuye los vómitos en la gastroenteritis aguda viral" y "los 4 estudios que avalan la utilidad del ondansetron fueron financiados por el laboratorio que lo fabrica".
Por último, y en concordancia con la biblioteca Cochrane,⁵⁴ concluimos:
Los limitados trabajos realizados aportan un escaso y poco significativo apoyo en favor del uso del ondansetron y la metroclopramida sobre el placebo para disminuir el número de vómitos en la gastroenteritis en niños. El incremento en el volumen de las deposiciones diarreicas que se observan con el ondansetron y la metroclopramida podría ser secundario a la retención de líquidos y toxinas que de otro modo se hubiesen eliminado en el vómito.
En resumen, cabe destacar algunos nuevos conocimientos en el diagnóstico y el tratamiento de las gastroenteritis agudas:
1) las soluciones hipotónicas como líquidos de mantenimiento a necesidades basales son riesgosas en niños con hiponatremia o riesgo de SIHAD;
2) es correcto indicar probióticos en la diarrea aguda y zinc si también están desnutridos;
3) los antieméticos se pueden utilizar si hay intolerancia oral, aunque prolongan la diarrea y aumentan su volumen;
4) en los deshidratados, algunos signos clínicos son mejores que otros como indicadores y
5) la hidratación oral siempre es preferible a la parenteral.

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