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La ética en la enseñanza de la pediatría

Ethics in Pediatrics teaching

Dres. Fernando Ferrero* y Laura Moreno**

* Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Docencia e Investigación, Hospital General de Niños "Dr. Pedro de Elizalde".
** Cátedra de Clínica Pediátrica, Facultad de Ciencia Médicas, Universidad Nacional de Córdoba. Hospital de Niños de la Santísima Trinidad.

Correspondencia: Dr. Fernando Ferrero fferrero@intramed.net.ar

Deben existir pocas profesiones donde la ética ocupe un papel tan importante como en la medicina.
Desde la más lejana antigüedad nos llegan los ecos del Juramento Hipocrático como una ley fundamental que rige nuestra actividad. Este documento, no sólo establece los principales ejes de nuestra relación con pacientes y colegas, sino que destaca algunos aspectos relacionados con la educación médica, como el respeto hacia los maestros y la trascendencia de legar los conocimientos a generaciones futuras.¹ El tiempo ha dado lugar a otras estructuras formales por las cuales juran los flamantes médicos; en ellas, se privilegian los aspectos de la relación con nuestros pacientes, pero sin poner especial énfasis en aquellos relacionados con la enseñanza de la medicina.²
Aunque la asistencia, la docencia y la investigación son considerados los pilares de nuestra práctica profesional, es llamativo observar cómo ciertos principios éticos que aparecen como incontrastables en la asistencia y la investigación, no son considerados con igual rigor cuando se trata de la enseñanza.
De todas las actividades de nuestra profesión, la relación directa con los pacientes en la práctica asistencial es la que más clásicamente está reglada por un sólido código de ética que, como decíamos, se remonta a los tiempos hipocráticos. Un número importante de principios éticos, desde el básico "primum non nocere" y la confidencialidad de lo actuado en nuestra profesión, hasta la necesidad de obtener el consentimiento informado,³ forman parte de una bien establecida estructura, incluso contemplada en los planes de estudio de la carrera de medicina.
Aunque innegablemente más reciente, pocos campos de la actividad médica se encuentran más profundamente regidos por un estricto y específico código de ética, incluso con marcadas connotaciones legales, como los referidos al ámbito de la investigación. El reconocimiento de la imprescindible necesidad de llevar a cabo investigaciones en seres humanos para poder encontrar las respuestas que su salud requiere, y al mismo tiempo evitar excesos, obligó a establecer normas que fijaran los límites para tal desarrollo.⁴ Simplificando, podríamos afirmar que estas normas se sustentan en tres principios básicos: autonomía, beneficencia y justicia.⁵
La autonomía se basa en el respeto por las personas y su capacidad de decisión, exige intencionalidad, comprensión y ausencia de control externo, y considera especialmente la protección de las personas con autonomía limitada ("población vulnerable"). La beneficencia implica actuar con benevolencia por encima de cualquier otra consideración ("el fin no justifica los medios"), y obliga a asumir riesgos razonables frente a los beneficios previstos, un diseño de investigación adecuado e investigadores competentes. La justicia, finalmente, compromete a tratar a todos los sujetos imparcialmente, compartiendo equitativamente riesgos y beneficios.

La ética en la enseñanza de la medicina

Si bien nadie duda de que en la enseñanza de la medicina la práctica con pacientes sea una herramienta pedagógica fundamental, es llamativo lo poco que se ha avanzado en el campo de la ética en este punto en particular. Esto adquiere mayor relevancia si se considera que, en este caso, el sujeto participante como objeto de estudio del futuro médico no recibe ningún beneficio directo sobre su persona sino que, por el contrario, hasta puede ser dañado.
Jagsi y Lehmann han sugerido que los principios éticos básicos de la investigación médica (autonomía, beneficencia y justicia) deberían ser considerados en la enseñanza de la medicina.⁶
Es fundamental que a los pacientes que participan en actividades de educación médica se les administre un consentimiento informado, de manera análoga a lo que ocurre en investigación. Debe incluir toda la información necesaria que permita valorar riesgos y beneficios de la participación e incluir el grado de entrenamiento y supervisión del estudiante. Se debe recordar que el consentimiento informado no es un mero formulismo sino que se trata de un proceso que debe garantizar la comprensión del potencial participante para que adopte una decisión completamente libre. Aunque parezca obvio, es fundamental aprender a respetar la decisión de no participación.
En la enseñanza de la medicina, la relación entre beneficio y riesgo para el paciente debe ser mucho más exigente que en la investigación, ya que la posibilidad de beneficio directo para el sujeto es mucho más limitada. Si bien en algunos ámbitos la intervención de personal en capacitación puede relacionarse con una mejor calidad de atención, es generalmente el altruismo y el beneficio para la sociedad lo que suele motivar la decisión de los sujetos a participar.
Es frecuente que la enseñanza de la medicina se desarrolle en escenarios donde concurren pacientes con limitaciones socioeconómicas, ya que se trata de su único acceso al sistema de salud. Esto hace que estas personas soporten toda la carga del entrenamiento de los profesionales de la salud. Siguiendo una vez más a Jagsi y Lehmann, "cuando restricciones socioeconómicas llevan a ciertos grupos a participar en la educación médica debido a que es su única oportunidad de obtener cuidado, el principio de justicia es claramente violado".⁶

Particularidades de la enseñanza de la pediatría

Así como la práctica asistencial y la investigación en pediatría tienen características particulares que las diferencian de actividades similares desarrolladas con adultos, también la enseñanza de la pediatría tiene peculiaridades que la distinguen.
En relación a las consideraciones éticas a que nos referimos, se debe tener en cuenta que los pacientes pediátricos constituyen una población vulnerable por tener su autonomía limitada. Esto obliga a extremar más aún la valoración de riesgos y beneficios antes de incluirlos en escenarios de educación médica. En actividades asistenciales y de investigación, la responsabilidad del consentimiento recae sobre los padres del niño y su asentimiento para participar sólo está considerado a partir de ciertas edades. Sin embargo, en actividades de educación médica, el asentimiento por parte del paciente debe ser un requisito casi imprescindible.
Un caso particular lo constituye el examen de los adolescentes, debido al pudor de los pacientes y la escasa diferencia etaria con los estudiantes, lo cual exige la aplicación de estrategias adicionales (presencia de un testigo, número limitado de observadores, etc.).⁷
En todos los casos, una adecuada relación médico-paciente establecida por el profesional docente constituye la clave para orientar la actividad educativa. Por otra parte, una actitud responsable asumida por los futuros médicos asegurará el correcto desarrollo de la actividad. Siempre se deberá establecer una conducta ética que resguarde los derechos de los pacientes a la vez que permita el aprendizaje de los alumnos.⁸

Conclusión

Es fundamental reconocer la importancia de los aspectos éticos en la enseñanza de la medicina y trabajar en ellos. Al igual que en la investigación, es importante la participación de miembros de la comunidad en la discusión de este tema, ya que, además de limitar el modelo paternalista y hegemónico del médico, acercará un punto de vista más amplio. Finalmente, es responsabilidad de universidades y sociedades científicas desarrollar guías para establecer condiciones mínimas que deben regir la interacción de alumnos y profesionales en entrenamiento con niños y adolescentes, así como las correspondientes normas de supervisión.

BIBLIOGRAFÍA

1. Juramento Hipocrático. Disponible en: http://www.me. gov.ar/efeme/medico/juramento.html. [Consulta: 16 de enero de 2008].        [ Links ]

2. Asociación Médica Mundial. Código de Ética; Declaración de Ginebra. Disponible en: http://www.wma.net/s/policy/c8.htm. [Consulta: 16 de enero de 2008].        [ Links ]

3. Vidal SM. Consentimiento informado y toma de decisión en la práctica clínica. Quirón 1995;26 (3):91-98.        [ Links ]

4. Asociación Médica Mundial. Declaración de Helsinki: Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. Disponible en: http://www.wma.net/s/policy/b3.htm. [Consulta: 16 de enero de 2008].        [ Links ]

5. Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS). International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects. Disponible en: http:// www.cioms.ch/frame_guidelines_nov_2002.htm. [Consulta: 16 de enero de 2008].        [ Links ]

6. Jagsi R, Lehmann LS. The ethics of medical education. BMJ 2004; 329(7461):332-4.        [ Links ]

7. Hope T, Frith P, Craze J, et al. Developing guidelines for medical students about the examination of patients under 18 years old. BMJ 2005; 331(7529):1384-6.        [ Links ]

8. Craze J, Hope T. Teaching medical students to examine children. Arch Dis Child 2006; 91:966-968.        [ Links ]