ARTÍCULOS ESPECIALES

El desarrollo del sentido ético en el niño y la enseñanza de la pediatría

The development of the ethical thinking in children and the teaching of ethics in pediatrics

Dr. Horacio Lejarraga*

* Servicio de Crecimiento y Desarrollo. Hospital Nacional de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan".

Correspondencia: Dr. Horacio Lejarraga. hlejarraga@garrahan.gov.ar

Recibido: 29-7-08
Aceptado: 12-8-08

RESUMEN

El sentido ético en el niño no se instala en un acto puntual, se va desarrollando con el tiempo. Kohlberg, basado en Piaget, describe tres estadios del desarrollo ético: preconvencional, convencional y posconvencional. Vigotsky sostiene la importancia del medioambiente como modulador del desarrollo ético. La enseñanza de la ética puede hacerse de tres formas diferentes: la doctrinaria, la descriptiva y la moralmente más aceptable, utilizada por Sócrates, la deliberativa, en la cual la ética se constituye no como un mero adjetivo, sino como una práctica social institucionalizada que se construye sobre bases axiológicas.

SUMMARY

The child's ethical thinking is not installed in his mind as a single act, but as a consequence of an evolving process. Kohlberg, based on Piaget's studies, described three main developmental stages: preconventional, conventional and post conventional. However, Vigostky and others emphasized the importance of the environment for the moral sculpture of children. Three models can be recognised for teaching ethics in children: the deontological way, the descriptive way, and the only one morally acceptable: the one used by Socrates, by which ethics becomes not merely an adjective, but an institutionalised social practice built on axiological basis.

Si estamos en desacuerdo, yo no trato de convencerlo a usted, busco en cambio un acuerdo sobre las bases de un valor ético más alto que aquél sobre el cual disentimos.
HAFDAN MAHLER
Buenos Aires, octubre 25 de 2006

INTRODUCCIÓN

La condición humana, si es que existe tal cosa, incluye entre sus atributos el pensamiento y la conducta ética. A quienes argumentan que en condiciones de extremo sufrimiento y humillación (por ejemplo, en los campos de concentración de la Segunda Guerra Mundial) desaparece ese sentido ético, les decimos que, precisamente, es necesario reducir al hombre a condiciones excepcionales para que ese sentido ético se debilite o desaparezca.¹ Tan fuerte es la búsqueda de la dignidad, de la justicia, del rescate de la moral en el ser humano, que sólo en condiciones extremas esa búsqueda puede desaparecer; precisamente, en condiciones que son consideradas no-humanas o infrahumanas.
Wittgenstein² explicaba la ética con el siguiente ejemplo: si estoy viendo un partido de tenis y cuando finaliza le digo a uno de los jugadores: "vea, usted está jugando muy mal al tenis", él puede contestarme: "lo que pasa es que yo no tengo ningún interés en jugar mejor". Frente a esta respuesta, uno no puede sino decir: "de acuerdo, amigo". En cambio, supongamos que vemos a una persona cometiendo infamia tras infamia con sus semejantes y le decimos "usted se está comportando como un animal". Si en este caso, esa persona le dice "la verdad es que no tengo ningún interés en comportarme mejor", entonces usted ya no le puede decir "de acuerdo". No puede hacerlo porque lo que está en juego aquí son las acciones con nuestros semejantes pasibles de una valoración sobre lo que está bien o lo que está mal hacer con las personas. De esto trata, en el fondo, la ética.²
Pero entonces a los pediatras nos surge la pregunta: ¿cómo se instala la ética en el niño?, ¿cómo se va desarrollando con el tiempo?³ No cabe duda que en el contexto de la pediatría, el poder hacer una reflexión individual y grupal sobre la ética y su enseñanza a los pediatras jóvenes (y también a los niños en general) resulta una tarea esencial. En este artículo se describen las líneas de pensamiento más importantes relacionadas con estos temas.

DESARROLLO DEL SENTIDO ÉTICO EN EL NIÑO

Las teorías estructuralistas

Estas teorías asumen que el niño desarrolla su sentido ético a través del cumplimiento de determinadas fases secuenciales y programadas, que forman parte de la estructura del niño mismo, y que son de carácter universal (están presentes en todos los niños).
El primero en estudiar el desarrollo del sentido ético científicamente fue Jean Piaget,⁴ psicólogo investigador de la Universidad de Ginebra, Suiza, fallecido en 1980. Piaget quiso estudiar las ideas y actitudes de los niños hacia las reglas que rigen el comportamiento. Pero con razón, pensó que no debía estudiar las actitudes de los niños frente a las reglas impuestas por los adultos, sino que debía estudiar las reglas creadas por los mismos niños. Consecuentemente, Piaget eligió el juego de la bolita: hay una raya que marca el límite más allá del cual no se puede tirar la bolita. No pasarse de la raya es una regla fundamental de este juego. Piaget le preguntaba a niños de 12 años: "¿se puede traspasar la raya?", obteniendo siempre una respuesta similar: "¡No, no se puede pasar !" Pero: "¿por qué?" "Porque es la regla". A lo que Piaget preguntaba: "¿acaso, se puede cambiar la regla?" "¡Nooo, no se puede!" Y "¿por qué no se puede, quién puso esa regla?" Aquí la respuesta dependía un poco de quién era el padre del niño. Un hijo de un miembro del gobierno del Cantón de Ginebra contestó que la regla la había puesto "el Consejo Deliberante". Esta es la etapa que Piaget llamó "pensamiento heterónomo": la fuente de legitimación de la regla está fuera del niño, puesta en una autoridad superior.
Por el contrario, haciendo las mismas preguntas a adolescentes de diecisiete años, se obtenía la respuesta siguiente: "la regla se podría cambiar, pero habría que llamar a todos los niños de Ginebra y hablar con todos ellos". Esta etapa fue llamada "pensamiento autónomo", porque la fuente de legitimación de las reglas está en los niños mismos y -dato de gran importancia- se sustenta en ella por una suerte de acuerdo social.
Siguiendo a Piaget, Lawrence Kohlberg, llevó a cabo en EE.UU. un extenso estudio longitudinal (de más de veinte años de duración) en el que evaluó el pensamiento moral de una muestra de 58 varones, de 10-17 años de edad, quienes, al finalizar el estudio eran adultos de más de treinta años.^5,6 Entrevistados en forma periódica cada tres años, aproximadamente, se hacía a los niños preguntas secuenciales sobre determinados dilemas éticos. El dilema más conocido, de todos los usados por Kohlberg, es el llamado "dilema de Heinz". Heinz es un hombre de humilde origen que tiene su mujer muy enferma. Y necesita un medicamento que ha sido elaborado por un farmacéutico. Este medicamento tiene un precio determinado; Heinz sólo puede conseguir la mitad y le pide al farmacéutico que se lo venda igual. Éste se niega, exigiendo el pago del precio completo. Se le hacen al participante entonces una serie de preguntas, tales como: "¿debería Heinz robar la droga?, ¿por qué?" (todas las preguntas están seguidas de un por qué). Ahora bien, "si en lugar de su mujer fuera otra persona ¿debería robarla igual?" Se preparan numerosas preguntas alrededor de este problema, se le asignan puntajes y, sobre estas respuestas, el autor reconoció los siguientes niveles y estadios del desarrollo ético (Tabla 1).

TABLA 1. Niveles y estadios de Kohlberg⁵

En el primer nivel (Preconvencional), hay ausencia de reglas. El niño tiene una visión individualista y concreta. Sólo trata de satisfacer los deseos. En este nivel, se reconoce un estadio de moralidad heterónoma, en el que la conducta del niño está regida por la obediencia y por el objetivo de evitar el castigo. Lo que "está bien" es lo que satisface al niño y no le conlleva una sanción. Hay un segundo estadio (Individualismo), en que se siguen los propios deseos, pero aquí el niño reconoce que hay otras personas que pueden desear lo mismo que él o lo contrario, y es necesario concordar para evitar conflictos. Lo que "está bien "es lo que me permite satisfacer el deseo y evitar conflictos con los otros, con quienes se debe acordar.
En el segundo nivel (Convencional) hay reglas, convenciones. En el estadio 3 (Expectativas interpersonales), hay reglas que observar entre los seres cercanos. Lo que "está bien "es lo que los seres queridos (familiares, amigos) aprueban. En el estadio 4 (Sistema social y conciencia), hay reglas que es necesario preservar, pero no porque esté "mal" violarlas, sino porque de esa manera se preserva la convivencia. Estas reglas alcanzan grupos más o menos amplios de la sociedad. Si se restringen a un grupo, este estadio puede parecerse mucho a la ética de la mafia, o a la de algunas corporaciones: dentro de la corporación, se respeta la ley, fuera de ella no se la respeta.
En el tercer nivel, llamado Posconvencional, hay valores y principios en juego. Las reglas se respetan porque "está mal" violarlas. Se trata de un estadio superior e independiente en relación al estadio anterior, en el que los individuos -en este caso los niños- generan reglas propias con sus propios criterios. Es el resultado de un acuerdo social. El estadio 5, de Contrato social, podría representarse con la Constitución Nacional, que establece reglas de convivencia, pero sabiendo que estas reglas representan principios, valores. El acatamiento a la ley está para defender el derecho de las personas y de la sociedad. Finalmente, Kohlberg describe un estadio 6 (Principios éticos universales). En este estadio "lo que está bien" es lo que respeta estos principios, aunque no esté contemplado en la ley.
Para Kohlber, los estadios son secuenciales, se pasa de un estadio inferior a otro superior, nadie "salta" estadios y nunca se observó que algún niño retrocediera en estadios. Personas de un estadio determinado pueden comprender la conducta de otras personas que estén en estadios contiguos (inmediatamente superior o inferior), pero no a alguien alejado en dos o más estadios.
Sigmund Freud⁷ no produjo una verdadera teoría del desarrollo ético, pero su contribución fue fundamental porque con este autor se comienza a tratar el tema dentro del campo de la ciencia. Freud postula la existencia del "superyó", instancia psíquica con dos funciones: por un lado organizar al Yo y, por otro, darle un sentido moral a las pulsiones del inconsciente y a los contenidos del Yo. Este superyó se va estructurando en el niño como resultado de la interacción de éste con los seres significativos, principalmente con sus padres, y tiene como eje estructurante al complejo de Edipo, durante los primeros cinco o seis años de vida. La forma en que se constituye esta instancia, influirá en forma definitiva y permanente en el pensamiento y conducta ética del individuo durante su vida adulta.

Las teorías socioculturales

Junto a las teorías estructuralistas, existen otros autores que estudian el desarrollo ético del niño desde las circunstancias y del medio ambiente en que el niño se desarrolla. En este campo, militan varios autores importantes: Lev Vigotsky⁸ y Carol Gilligan,⁹Esperanza Guisán,¹⁰ Larry Nucci¹¹y Elliot Turiel¹². Vigotsky, genial psicólogo ruso, estudió grupos de jóvenes criados en ambientes rurales sin educación, campesinos de granjas colectivas con educación básica y estudiantes universitarios. El autor observó que el nivel de instrucción promovía el desarrollo del lenguaje y del pensamiento abstracto, y aumentaba la complejidad del pensamiento moral, enfatizando las estrechas relaciones existentes entre pensamiento y lenguaje. Ambas funciones convergen en una intensa interacción. El autor describe una Zona de Desarrollo Próximo (ZDP), instancia psíquica muy activa, encargada de interaccionar con el mundo exterior, de establecer el intercambio cognitivo con el medio y las personas. Esta ZDP "metaboliza" estos intercambios e incorpora los conocimientos así adquiridos (aprendizaje), para luego introyectarlos en zonas más estables de la mente; introyección que, para Vigotsky, contribuye al desarrollo mismo y lo constituye. Para este autor, entonces, el niño aprende, y al incorporar lo aprendido, se desarrolla. El aprendizaje "tira" del desarrollo, concepto que en cierto modo es opuesto a la idea que sostiene que el niño primero debe desarrollarse para después aprender (el desarrollo "tira" del aprendizaje). Este autor enfatiza la importancia del lenguaje en el aprendizaje del pensamiento moral, en la importancia del medio social en que el niño crece, en la educación que recibe y en el carácter contextual de las acciones y del pensamiento.
Carol Gilligan, psicóloga de Harvard fundadora de una corriente llamada "feminismo de la diferencia"⁹ critica a Kohlberg y Freud diciendo que los estudios de ambos se basan en perspectivas exclusivamente masculinas, ya que fueron hechos sólo en varones, blancos y de un cierto nivel social. Gilligan sostiene la existencia de múltiples diferencias de género. En el campo del pensamiento ético, los hombres tienden a sostener la ética sobre la justicia y el cumplimiento de las reglas, mientras que las mujeres basan más sus opiniones sobre el cuidado a los otros y las relaciones humanas. En la teoría de Kohlberg prevalece el pensamiento de justicia, pero en las mujeres, se afirma más la ética del cuidado (ethics of care). Gilligan clama por que la sociedad occidental contemple en un plano de igualdad a las consideraciones de justicia (y obediencia a las reglas) y a los cuidados y las relaciones humanas como bases del pensamiento ético.⁸
Christina Hoff Sommers¹³ criticó el trabajo de Gilligan, al decir que basó sus conclusiones sobre informes anecdóticos, obtenidos con escasa rigurosidad "científica". Piensa que las teorías de Gilligan deberían ser evaluadas por neurocientíficos o expertos en psicología evolutiva, más que del área de la educación. A pesar de estos cuestionamientos, las ideas pioneras de Gilligan removieron las aguas de la psicología tradicional en el conflictivo y aún candente tema de las diferencias de género.
Turiel,¹² autor de la teoría del dominio, establece diferencias entre los principios y las convenciones sociales. Las convenciones como una serie de reglas de organización social, sin consecuencias directas sobre los individuos. En cambio, los valores morales se construyen con la crianza en el seno de la vida familiar y social alrededor de los conceptos de daño al prójimo, bienestar, equidad, sufrimiento, etc.

LA ENSEÑANZA DE LA ÉTICA

La enseñanza de la ética es tarea compleja, porque no se trata de transmitir conocimientos, sino que es algo que tiene que ver con las actitudes y el carácter de las personas.
Diego Gracia¹⁴ ha sintetizado en forma muy clara las alternativas educativas en esta disciplina. Para el autor, existen tres formas de enseñar la ética. Una de ellas, que puede llamarse "doctrinal" o "instructiva", consiste en la transmisión autoritaria y dogmática de principios, de doctrinas establecidas e indiscutibles. Esta forma de enseñanza tie-ne su origen en la Edad Media, donde monjes cristianos, depositarios del saber del mundo antiguo, transmitían los conocimientos a grupos de jóvenes estudiantes, generalmente analfabetos. Para esta tarea se utilizó la autoridad de representantes de la palabra divina como fuente legitimadora y el método de la transmisión oral. Los estudiantes debían aprender de memoria la doctrina. En esta forma, se concibe al alumno como una cabeza vacía, que recibe pasivamente principios transmitidos por alguien que intermedia con una autoridad, que es la que da origen a estos principios, y que es su fuente de legitimación. Así, cuestionar el saber transmitido equivale a cuestionar la autoridad moral suprema. Los principios no se discuten, se aceptan y se cumplen. Esta forma de enseñar la ética es llamada deontológica.
Este enfoque puede parecernos demasiado extremo en este siglo XXI, pero muchos docentes de hoy en día tienen este modelo en su esquema docente, y eso se nota en la forma en que enseñan, en que planifican sus programas y en que tratan a sus alumnos.
Este enfoque de la enseñanza de la ética tiene también otros peligros, como por ejemplo, ser la fuente de fundamentación moral de modelos políticos autoritarios. Como dice Silvia Rivero, "en sociedades como las nuestras, en las que nuestra capacidad de decisión está limitada por múltiples intermediaciones y por dudosos mecanismos de representatividad política, el poder de la ética se desvanece si quiere ocupar el lugar dejado por otros discursos legitimadores, como la religión o las ideologías".¹⁴
El sujeto de la ética no es un ser trascendente, ni tampoco un libro sagrado, ni el Estado. El sujeto de la ética somos nosotros, hombres y mujeres que vivimos y trabajamos en una cultura y en un período histórico determinado. La transmisión autoritaria de principios indiscutibles y su aceptación pasiva es el mecanismo que lleva invariablemente a su utilización como disfraz de acciones totalitarias desprovistas del más elemental contenido moral. El ataque a países con discursos pseudoreligiosos, el terrorismo de Estado con discursos ideológicos, son ejemplos que pueden encontrarse en muchos lugares y épocas de la historia.
La segunda forma de enseñar la ética es la llamada neutral o informativa. Es un modelo hijo del liberalismo, surgido en tiempos en que la libertad de conciencia era un valor naciente, que venía a oponerse al absolutismo imperante en épocas previas, plenos de guerras religiosas. Su valor más alto es la autonomía de las personas, la exaltación del individuo, su completa libertad, su igualdad de derechos. El Estado es neutral y prescindente; su función básica es permitir a los seres humanos "vivir su vida" de acuerdo a sus valores y sus creencias. Bajo este modelo, la enseñanza de la ética se limita a describir las distintas formas de conducta de los hombres. La ética sólo concierne a la conciencia individual: "sólo me concierne lo que yo hago, sólo me interesa estar en paz con mi propia conciencia". Hay una "privatización" de los espacios de la conducta, que están protegidos por la libertad de conciencia. No se puede entrar en el santuario del individuo sin su debido permiso. El "pluralismo" es una especie de dios que subyace. Como decía Augusto Comte, "lo único que se puede discutir son los hechos, éstos son objetivos. Los valores, en cambio, son algo mucho más 'emocional' y sobre ellos no cabe discusión posible". El docente describe los distintos principios pero mantiene una permanente neutralidad.
Tampoco comparto esta forma de enseñar la ética, que confunde la frase "todos los hombres son respetables", con la análoga "todas las ideas son respetables". Personalmente, no creo que todas las ideas sean respetables, la historia aporta muchos ejemplos de ideas terribles que se pusieron en práctica y devastaron a la humanidad. Si hay niños con este tipo de ideas o valores, entonces es necesario una crítica, una clarificación, un debate.
Existe una tercera forma de enseñar la ética, la que usaba Sócrates, la forma que podemos llamar "deliberativa". Se trata de buscar en conjunto los valores, hacer una aproximación axiológica (basada en valores, por oposición a la aproximación deontológica, basada en principios).
El estilo de Sócrates es siempre reflexivo y no se detecta en él la intención de imponer pensamiento alguno. La mayéutica socrática (mayéutica= obstetricia en griego), consiste en el diálogo, cuyo producto es un nuevo conocimiento que surge como de un "parto", del intercambio entre dos individuos, conocimiento que no podría haber sido generado por ninguna de las dos personas pensando aisladamente.
Sócrates utiliza la razón, la reflexión. Los valores no son verdades matemáticas que pueden enseñarse apodícticamente, sino que requieren una búsqueda, un análisis.
Las bases de la enseñanza bajo este modelo, propuesto y defendido por Diego Gracia (y compartido por el autor de estas líneas), son las siguientes:¹³

• Utiliza la razón. Los valores son pasibles de análisis mediante razonamientos, de deducciones, de intercambio.
• Utiliza la razonabilidad. Como se trata de valorar creencias, ideas, no es algo sujeto exclusivamente a la razón, se trata de encontrar la prudencia, sopesar las consecuencias de lo que pensamos, su pertinencia individual y social.
• Utiliza la escucha, asume que el interlocutor también tiene sus razones.
• Utiliza la deliberación. El objetivo es dar razones de los propios valores, escuchar lo que dicen los demás, sobre todo aquellos que van a estar afectados por la decisión. Se trata de buscar consensos, pero ¡cuidado!, no se trata de negociar, no es un compromiso de toma y daca. Es en este punto donde adquiere sentido el acápite de Hafdan Mahler que encabeza este artículo.
• Diferencia lo que es de lo que debería ser. Hay quienes argumentan "es la realidad, es lo que hay". En ética hay que hablar de lo que debería ser y cómo aproximarse a eso.

El problema es que la deliberación, como cualquier otra práctica, es necesario aprenderla, no se nace con ella. Para deliberar se requieren ciertas virtudes: pensar que uno puede estar equivocado y que el otro puede tener razón. Todos hemos visto personas discutir rígidamente defendiendo posiciones como si fueran fortalezas a defender a toda costa. Esta actitud delata una pulsión (inconsciente o no) de defender al Yo más que a la posición explicitada, de transformar el debate en una cuestión de defensa de una identidad que se sabe vulnerable.
Resulta muy necesario enseñar a los niños en las escuelas y en el seno de la vida familiar a deliberar, a escuchar al otro, a trabajar en conjunto en la búsqueda de los valores. De esta manera, la ética se transforma en libertad, en búsqueda, en una tarea socializada y es esta tarea la que legitima los valores sostenidos.
La ética resulta, entonces, en una práctica social construida sobre bases axiológicas. La ética concebida de esta manera, no es un adjetivo, es una tarea, una práctica, un trabajo conjunto, un sustantivo en todo caso.

EL MUNDO EN QUE VIVIMOS

Pero, el lector se preguntará: el autor de estas líneas, ¿conoce el mundo en que vivimos?, ¿es consciente de que en estos tiempos posmodernos se han caído muchos de los paradigmas y utopías que alentaban al mundo?
Alguna idea tengo; el cuadro de la Figura 1, del pintor inglés Waterhouse, ilustra uno de los aspectos más notables de nuestro mundo. Se observa a Narciso mirándose constantemente en el espejo del lago, admirándose a sí mismo. Enfrente lo mira Eco, una ninfa que estaba enamorada de Narciso, pero que sólo podía repetir lo que él decía. Si Narciso decía: "Eco, mírame ", Eco respondía: "Eco, mírame", al punto que cuando Narciso murió, Eco se quedó sin habla.

FIGURA 1. Narciso y Eco, pintura de John William Waterhouse

Hay un fuerte narcisismo en este mundo posmoderno. La exaltación del sujeto, la cultura del éxito como experiencia individual, el culto al con-sumo incesante de bienes, la ingesta generalizada de medicamentos ante la menor señal de displacer, la prescripción de fármacos a los niños "problemáticos" y el culto al entretenimiento, etc., son algunas características salientes de nuestra sociedad. Remo Bodel¹⁶ nos habla de la subjetividad contemporánea: "el individuo tiene un yo que, como un arrogante globo aerostático se infla y flota en el aire, asume compromisos que no comprometen, y es infiel a todo, incluso a sí mismo".
Pero no desesperemos, Foucault nos enseña que hay una microfísica del poder.¹⁷ El poder no es una cosa, es simplemente un sistema de relaciones humanas, que va y viene. Cada uno de nosotros participa cotidianamente del "juego del poder", aunque en una mínima proporción; pero entre todos contribuimos a sostener el poder visible, el "macro poder", que es la parte visible de un iceberg sostenido por la parte sumergida (el micropoder) que todos nosotros juntamos para sostenerlo. Cada uno de los miembros de la sociedad, orientando las acciones en un mismo sentido, sostenemos este estado de cosas. Pero podríamos reorientar nuestros micropoderes y re-construir un nosotros alrededor de valores, que sea capaz de reforzar el lazo social, de interiorizar la exigencia de la comunidad sin borrar las diferencias ni las autonomías individuales. Si muchos hicieran lo mismo, si pudiéramos hacerlo en nuestro grupo de trabajo y, como pediatras, orientar a los padres sobre este tema, estaremos entonces trabajando desde una posición más digna. Si pudiéramos introducir este enfoque en los programas de formación de jóvenes, contribuiríamos significativamente a la construcción de un mundo mejor.

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