COMENTARIOS

Infección urinaria y reflujo vesicoureteral: qué es necesario hacer

Urinary infection and vesicoureteral reflux: what we need to do

Es probable que no haya otro tema en la urología pediátrica actual que genere más dilemas y controversias que el estudio de la infección urinaria (ITU) y el reflujo vesicoureteral (RVU) en la infancia. En los tres últimos años han sido publicados cuatro trabajos científicos de investigación sobre el tema con un adecuado nivel de evidencia^{1- 4} y otros se están desarrollando.⁵ Por lo tanto, son bienvenidos todos los esfuerzos para agregar más luz a un problema frecuente y complejo.
Manuel Díaz Álvarez y el grupo de pediatría y neonatología de Hospital Pediátrico Universitario de La Habana, Cuba han desarrollado un trabajo de neto corte epidemiológico para la detección de RVU en niños que presentaron infección urinaria sintomática comprobada en el primer mes de vida.
Es de destacar el esfuerzo realizado en utilizar al máximo la información generada por este grupo de pacientes para definir cuál es la posibilidad de que un neonato tenga RVU y que merezca por lo tanto control y eventual tratamiento. Dos elementos diagnósticos que habrían enriquecido esta información hubieran sido determinar el porcentaje de pacientes que presentaron diagnóstico prenatal de uropatía e hidronefrosis y definir la ausencia o presencia de RVU y el tipo de lesión parenquimatosa relacionada con él, mediante un centellograma renal. El diagnóstico prenatal de hidronefrosis es cada día más frecuente y permite detectar casi un 100% de aquellos reflujos secundarios a patologías obstructivas. De ese modo podemos evaluar al grupo de pacientes con hidronefrosis neonatal que podrían tener RVU primario grave mediante datos ecográficos como la dilatación ureteral, forma y grosor de la pared vesical y cambios en el parénquima renal con hiperecogenicidad y quistes corticales. Una ecografía normal en el tercer trimestre de embarazo puede descartar casi por completo la posibilidad de una alteración estructural grave del árbol urinario y hace prácticamente innecesaria su repetición en la etapa neonatal ante un episodio de ITU, tal como ha sido nuestra experiencia clínica publicada en 2006.⁶ El grupo de pacientes analizado por Díaz Álvarez y col. muestra en una lógica medida lo que puede ocurrir en poblaciones de embarazadas sin control ecográfico fetal adecuado, en las cuales 1 de cada 5 neonatos con infección urinaria van a presentar RVU, según la conclusión de este trabajo. Es ampliamente conocida la relación entre RVU fetal y el desarrollo de displasia e hipoplasia renal, por lo que el centellograma renal con DMSA en los primeros meses de vida es una opción diagnóstica y pronóstica para la evolución a mediano y largo plazo, ya que muestra áreas de hipocaptación congénitas por displasia y adquiridas por cicatrices pielonefríticas. En el mismo sentido, otra aproximación al problema del RVU puede ser utilizada con el fin de reducir el número de cistouretrografías negativas (un problema frecuente y de difícil manejo en los centros radiológicos pediátricos) a través de la utilización del centellograma renal con DMSA o "top-down approach" como una opción que permite identificar a aquellos pacientes con displasia renal previa y, por lo tanto, con peor pronóstico en su función renal a largo plazo.⁷ Este hecho cobra más valor ahora debido a que sabemos que la aparición de nuevas lesiones renales o cicatrices pielonefríticas es afortunadamente menos frecuente de lo esperado.⁸
La gran diferencia de pacientes ingresados de sexo masculino en este estudio muestra claramente el hecho de ser niños no circuncidados que presentan con más frecuencia ITU en el primer y segundo mes de vida con baja tasa de RVU. Esto explica el comentario de Díaz Álvarez y col. sobre la alta tasa de RVU primario en una población de pacientes circuncidados en Israel. No se pudo demostrar, como hubiera sido esperable, que los RVU diagnosticados en estos niños fueran de un grado mayor que en las niñas, probablemente por las características urodinámicas de la vejiga fetal masculina.
El diagnóstico y el tratamiento del RVU está pasando en nuestros días por una etapa de cambio y revisión de conductas médicas, en especial en los estudios a realizar en cada paciente con ITU y en la amplia utilización de profilaxis antibiótica como parte del tratamiento. El NICE o Instituto Nacional para la Salud y Excelencia Clínica del Reino Unido, publicó en 2006 una nueva guía de estudio en una población con elevado control prenatal y redujo la necesidad de estudios complementarios. Dividió por edad (menores de 3 meses, 3 meses a 3 años y mayores de 3 años) y señaló las recomendaciones en cada grupo sobre la recolección de orina (para reducir la tasa de falsos positivos), y la indicación de ecografía renal y vesical, cistouretrografía y centellograma renal con DMSA, 4 a 6 meses después de la infección, con el fin de reducir el gran porcentaje de estudios con resultados negativos.⁹
La profilaxis antibiótica generalizada es profundamente cuestionada por casi todos los últimos trabajos^1-4,9 en especial en grados bajos y moderados de reflujo (I a III) no sólo por no ser capaz de evitar las recurrencias de ITU, sino también por generar infecciones a E. Coli resistentes a trimetroprima- sulfametoxasol y amoxicilina y a bacterias del grupo hospitalario (Pseudomonas, Serratia, Klebsiella).
El hecho de que sólo los pacientes con RVU moderado a grave (grados III y IV) podrían eventualmente beneficiarse con tratamiento médico o quirúrgico para reducir el número de ITU recurrentes con fiebre y que los pacientes con bajos grados de RVU (I y II) nunca desarrollarán una lesión renal en el centellograma con DMSA, hace inclusive dudar a un grupo de investigadores de la necesidad de estudiar con cistouretrografía a todos los niños que presentan una ITU, tal como lo plantea una revisión sistemática del grupo colaborativo Cochrane del año 2007.¹⁰
Dado que la cistografía es un estudio invasivo y con gran exposición radiológica, deberíamos optimizar su indicación determinando la asociación del grado de reflujo (desde ya muy importante en el pronóstico de curación espontánea) con variables urodinámicas (cistovideourodinamia) que aportan una mayor cantidad de datos al margen del grado, como son la presión y el volumen vesical al momento del episodio de reflujo, la coordinación vesico-esfinteriana, la peristalsis ureteral, la acomodación o compliance vesical y el volumen residual postmiccional.
Mientras se esperan los resultados de mejores estudios controlados y aleatorizados, que se encuentran en ejecución, será necesario mantener un criterio clínico individualizado para cada caso; tomando en cuenta no sólo las características médicas y los estudios de imágenes, sino también la estructura sanitaria en el lugar donde vive el paciente, incluyendo la posibilidad de control periódico y tratamiento médico y quirúrgico adecuado ante una ITU recidivada.

Dr. Eduardo Ruiz
Dr. Ignacio de Badiola
Servicio de Cirugía y Urología Pediátrica
Hospital Italiano de Buenos Aires

Bibliografía

1. Garin EH, Olavarría F, García Nieto V. et al. Clinical significance of primary vesicoureteral reflux and urinary antibiotic prophylaxis after acute pyelonephritis: a multicenter, randomized, controlled study. Pediatrics 2006;117(3):626-32.        [ Links ]

2. Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, et al. Recurrent urinary tract infections in children: risk factors and association with prophylactic antimicrobials. JAMA 2007;298(2):179-86.        [ Links ]

3. Roussy-Kesler G, Gadjos V, Idres N, et al. Antibiotic prophylaxis for the prevention of recurrent urinary tract infection in children with low grade vesicoureteral reflux: results from a prospective randomized study. J Urol 2008;176(2):674-679.        [ Links ]

4. Pennesi M, Travan L, Peratoner L, et al. Is antibiotic prophylaxis in children with vesicoureteral reflux effective in preventing pyelonephritis and renal scars? A randomized controlled trial. Pediatrics 2008;121:e1489-e1494.        [ Links ]

5. Greenfield SP, Chesney RW, Carpenter M, et al. Vesicoureteral reflux: the RIVUR study and the way forward. J Urol 2008;179(2):405-407.        [ Links ]

6. Llera J, Caruso M, Ruiz E. Evaluación de las ecografías renales prenatal y posinfección, en niños pequeños con un primer episodio de infección urinaria. Arch Argent Pediatr 2006;104(4) 328-332.         [ Links ]

7. Pohl H, Belman B. The "Top-down" approach to the evaluation of children with febrile urinary tract infection. Adv Urol 2009;(783409)1-5.        [ Links ]

8. Hoberman A, Charron M, Hickey RW, et al. Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young children. N Engl J Med 2003;348(3):195-202.        [ Links ]

9. National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health. Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and long-term management. London, UK: National Institute for Health and Clínica Excellence, August 2007. Disponible en: http://guidance.nice.org.uk//CG54.        [ Links ]

10. Hodson EM, Wheeler DM, Smith GH, et al. Interventions for primary vesicoureteric reflux. Cochrane Database Syst Rev 2007. jul 18(3):CD001532. Review.         [ Links ]