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Dengue 2009: cronología de una epidemia

Dengue 2009: chronology of an epidemic

En los últimos meses de 2008 se produjo una epidemia extendida de dengue por serotipo DEN1 en varios departamentos de la República de Bolivia. Se observaron algunos casos con características clínicas de dengue hemorrágico (extravasación plasmática) y otros con manifestaciones de agresión a distintos órganos: insuficiencia hepática, miocárdica, alteraciones neurológicas, etc. A mediados de enero de 2009, se diagnosticaron casos en la Argentina, como consecuencia de la introducción, en varias ciudades, de personas provenientes de Bolivia. Este hecho es habitual en Buenos Aires, donde vive una importante comunidad de ciudadanos bolivianos y paraguayos, que visitan su país de origen con motivo de las fiestas de fin de año o por vacaciones. En el año 2000 asistimos en nuestro servicio cerca de un centenar de pacientes con dengue, por DEN1 importados de Paraguay y, en 2007, se superó esa cifra con pacientes con DEN3 de igual procedencia. Asimismo, en las regiones subtropicales de las provincias de Salta y Jujuy y en provincias del nordeste, habían circulado en forma sucesiva a partir de 1998, los serotipos DEN1, 2 y 3. Sin embargo, hasta 2008 no se habían registrado casos graves, pese a que estaban dadas las condiciones para ello; es decir, la circulación de dos o más serotipos, que produce el mecanismo patogénico, inducido por anticuerpos heterotípicos, cuya consecuencia grave es la extravasación capilar.
¿Qué ha tenido de particular el 2009 en la historia epidemiológica del dengue en nuestro país?
En primer lugar, se produjo por primera vez, una epidemia que abarcó varias provincias, incluida Buenos Aires y la Ciudad de Buenos Aires. Entre las provincias afectadas, es interesante desde el punto de vista epidemiológico, el caso de Catamarca. Siendo una provincia con una geografía típicamente andina, se fueron dando condiciones ecológicas en su valles, no sólo para la supervivencia de Aedes aegypti, hecho que era conocido, sino para la transmisión del virus dengue. Su transmisión requiere factores más complejos que aquellos que aseguran la supervivencia del vector, es decir: el vector puede estar presente, ingresar personas en viremia, pero no necesariamente repicar la enfermedad en forma autóctona.
En las ciudades del Chaco salteño, la epidemia se potenció en Tartagal, debido a una catástrofe natural: el aluvión que destruyó una parte de la ciudad. Este es un evento repetido, ya que tres años antes, en 2006, la ciudad había pasado por una situación similar, una de cuyas consecuencias fue un brote por DEN 2 al que se sumaron varias decenas de casos de paludismo. Este panorama es un indicador de la situación socioeconómica de la región, lo cual no es ninguna novedad para quienes conocen la realidad social y sanitaria de la Argentina. Sin embargo, fue en la ciudad de Orán donde se produjo la mayor incidencia de casos. Ya había sido castigada en 2004 por DEN3, año caracterizado por una extensa epidemia en todo el norte argentino, con seroprevalencias (una medida bastante aproximada a la incidencia del dengue en una comunidad) de 68% en Ingeniero Juárez (Formosa) y 37% en La Unión (Salta).
Por varios motivos, la epidemia golpeó duramente en la provincia de Chaco, donde, de realizarse un estudio de seroprevalencia, quedaría demostrado que la casi totalidad de la población de varios pueblos y ciudades de la provincia fue infectada.
El hecho más significativo, en términos de salud pública, fue que por primera vez se produjeron muertes debido al dengue. Cabe señalar que en algunos de esos casos, el mecanismo involucrado en la gravedad de la enfermedad seguida de óbito, no fue por una infección secundaria. Esto equivale a considerar que no siempre es necesaria una segunda infección por otro serotipo para desencadenar episodios clínicos de gravedad, que es la teoría más aceptada en la patogenia del dengue grave. Es probable, que atributos de virulencia de la cepa de DEN1 que circuló este año, sean distintos a la cepa que circuló en 1999-2000 en el nordeste, lo cual abre un camino de investigación, pero, a su vez, de interrogantes. Estos hechos no deben interpretarse como mera especulación científica, sino que tienen aplicación directa para el primer nivel de atención.
En este contexto, la cronología que observamos en la atención de los pacientes en nuestro servicio, fue una etapa inicial de dengue importado, primero de pacientes provenientes de Santa Cruz de la Sierra y Tarija (Bolivia), luego de Salta y un fuerte componente de Chaco, en personas que habían viajado a la Ciudad de Charata y otras localidades, o los mismos habitantes del Chaco que venían a Buenos Aires ante la epidemia masiva.
La segunda etapa, que comenzó lenta pero con una progresión continua, se caracterizó por la atención de enfermos sin antecedentes de viajes a zonas de transmisión y cuya residencia era el Área Metropolitana de Buenos Aires (AMBA). En este caso, y también por primera vez, se produjo un brote de dengue autóctono, en la región más poblada de la Argentina. Los datos clínicos y epidemiológicos recién se están analizando, pero sobre alrededor de 300 casos confirmados por laboratorio en nuestro servicio, un 50% corresponderían a casos autóctonos agrupados en las localidades de Ciudadela (Partido de Tres de Febrero), Lomas del Mirador, La Tablada, Villa Madero, Isidro Casanova y otros (La Matanza) y en la Ciudad de Buenos Aires, en Liniers, Villa Luro, Mataderos, Villa Lugano, Villa del Parque y otros. Esto corresponde a la experiencia de un solo centro asistencial y se refiere a los casos agrupados, pero la dispersión ha sido mayor y están involucrados más municipios y barrios.
Como ya expresamos, era conocida la abundancia de Aedes aegypti en el AMBA, que se mantuvo inalterable a través de los años a partir de su reintroducción en 1991 (Provincia de Buenos Aires) y 1995 (Ciudad de Buenos Aires). Tampoco se desconocía el ingreso de personas con viremia (50-60% de los casos estudiados en 2000 y 2007). Sin embargo, en este año, un hecho climático favoreció la transmisibilidad de la enfermedad: la persistente temperatura elevada hasta fines de mayo (pleno otoño), que favoreció la sobrevida de la hembra de Aedes aegypti y disminuyó la duración del período de incubación extrínseco.
En 2007, tres de los pacientes asistidos en el servicio presentaron signos de alarma para dengue grave. En 2009, ante la posibilidad de un aumento de casos, se preparó en el hospital un recinto para hidratación, utilizado frecuentemente. Se sabe, y es el pilar del tratamiento del dengue, que una hidratación precoz disminuye el riesgo de desarrollar dengue grave. Con esta sistemática, sólo tres pacientes debieron ser hospitalizados y no se registraron casos fatales. Por otra parte, se entregaron sales de rehidratación oral, paracetamol y, en algunos casos, repelente de mosquitos. Se indicaron pautas de alarma y diversas recomendaciones orales y escritas. Estas medidas tuvieron como objetivo evitar la automedicación, inducir la hidratación y disminuir el riesgo de transmisión domiciliaria, especialmente en los pacientes con viremia al momento de la consulta. La mayor demanda asistencial en el servicio se produjo en el mes de abril, con 1.200 consultas que derivaron en un número similar de estudios de laboratorio (detección de IgM por método de ELISA y, en consultas hechas dentro de los primeros cuatro días de iniciada la enfermedad, se realizó una RT-PCR). Para definir el caso clínico como probable, resultó muy sensible la detección de leucopenia con trombopenia.
De la experiencia de la presente epidemia de dengue surgen las siguientes consideraciones:
• La distribución actual de Aedes aegypti en la Argentina abarca un territorio muy amplio, desde provincias subtropicales y templadas, a nichos ecológicos en provincias andinas. La población que vive en este ámbito geográfico y está en riesgo de adquirir la enfermedad supera los veinte millones de habitantes.
• Las acciones encaradas desde comienzos de la década de 1990, y las que se siguen implementando para el control del vector, han resultado ineficaces. Esto puede analizarse desde dos ópticas: o no son adecuadas técnicamente o bien no hubo políticas sanitarias con la fuerza y el convencimiento necesario para implementarlas (o ambas). Entre 1953-64 el plan continental de erradicación de Aedes aegypti, fue exitoso. No es propósito de este artículo efectuar su análisis, pero es una experiencia que merece considerarse a la luz de sus logros.
• La comunidad debe estar informada, ya que ocultar, retrasar o negar la realidad genera especulaciones que terminan agravando la situación. Los funcionarios médicos de salud deben recordar que, primero, son médicos, cuya objetivo es cuidar la salud de su comunidad y no defender posiciones de poder.
• Deben utilizarse otras herramientas de vigilancia epidemiológica como predictivas de la ocurrencia del dengue en una región. Los índices entomológicos (invariables y a veces en aumento) no son de utilidad en este sentido.
• La experiencia del 2009 en la Argentina ha mostrado que la mortalidad por dengue también se produce en el curso de una primoinfección. En este sentido, es probable que las características de virulencia de la cepa sean determinantes, como señalamos arriba. Existen algunos datos clínicos que indican diferencias entre la epidemia por DEN1 del período 1999-2000 y la actual.
• Como la progresión del dengue no ha sido posible de controlar, los esfuerzos para capacitar al primer nivel de atención deberían ser prioritarios. El dengue grave no es primariamente un problema de unidades de cuidados intensivos; puede evitarse o mitigarse si se maneja la enfermedad adecuadamente en los primeros días, y se atienden los signos de alarma.
• La dinámica epidemiológica del dengue es compleja, por lo que aventurar que en el próximo verano habrá una epidemia o aumentarán los casos graves es una mera especulación. En cada año se hace necesario evaluar los riesgos de acuerdo a factores ambientales, demográficos, situación en la frontera, etc.

Dr. Alfredo Seijo
Servicio de Zoonosis del Hospital "Francisco J. Muñiz",
Buenos Aires, Argentina

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Kuno G. Review of the factors modulating dengue transmission. Epidemiol Rev 1995; 2(17):321-35.        [ Links ]

2. Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS). Dengue y dengue hemorrágico en las Américas: guías para su prevención y control. Publicación científica No. 548. Washington DC: OPS; 1995. Pág. 22.        [ Links ]

3. Seijo A, Avilés G, Enría D et al. Estudio piloto sobre circulación de virus dengue en población adulta de diferentes regiones de la República Argentina. IV Congreso Argentino de Zoonosis, organizado por Asociación Argentina de Zoonosis, Bs. As. Abril 2004. Libro de Resúmenes: C4 pág. 32.        [ Links ]

4. Avilés G, Paz MV, Rangeon G, et al. Laboratory surveillance of dengue in Argentina, 1995-2001. Emerg Infect Dis 2002;6:738-42.        [ Links ]

5. Seijo A, Cernigoi B, Deodatto B. Dengue importado de Paraguay a Buenos Aires. Estudio clínico y epidemiológico de 38 casos. Medicina (Bs. Aires) 2001;61:137-41.        [ Links ]

6. Carbajo AE, Schweigmann N, Curto IS, et al. Dengue transmission risk maps of Argentina. Trop Med Int Health 2001;6(3):170-83.        [ Links ]