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Archivos argentinos de pediatría

versión impresa ISSN 0325-0075versión On-line ISSN 1668-3501

Arch. argent. pediatr. v.107 n.5 Buenos Aires sep./oct. 2009

 

COMUNICACIONES BREVES

Urticaria crónica autoinmunitaria: tratamiento con omalizumab

Chronic autoimmune urticaria: treatment with omalizumab

Dr. Jorge F. Másperoa,c, Dr. Claudio A. Parisib,c, Dra. Mónica De Gennaroc, Dr. Osvaldo Benhabibc y Dra. Marta Lampertc

a. Fundación CIDEA. Alergia Infantil, Hospital Alemán.
b. Sección Alergia Pediátrica, Hospital Italiano. Unidad de Investigación, Clínica, Fundación CIDEA.
c. Unidad de Investigación, Clínica, Fundación CIDEA.

Correspondencia: Dr. Claudio Parisi claudio.parisi@hospitalitaliano.org.ar

Conflicto de intereses: El fármaco fue suministrado por la obra social del paciente, luego de la aprobación de la solicitud de tratamiento. No existe ninguna relación comercial entre los autores y el laboratorio proveedor. No se recibió ningún aporte financiero ni de otra índole para realizar el trabajo.

Recibido: 6-10-08
Aceptado: 15-5-09

RESUMEN

Se presenta el caso de una niña con diagnóstico de urticaria autoinmunitaria y su evolución terapéutica con omalizumab.
Caso clínico. Paciente de sexo femenino de 12 años de edad con un cuadro de urticaria crónica grave y angioedema de 14 meses de evolución, escasa respuesta a dosis máximas de 3 antihistamínicos combinados, antileucotrienos y corticoides, y gran afectación de su calidad de vida. Se realizó una prueba de suero autólogo, que fue positiva hasta la dilución 1:100, llegándose al diagnóstico de urticaria crónica autoinmunitaria. La falta de respuesta al tratamiento lleva a indicar terapia con omalizumab, con una reducción notable de los síntomas hacia la tercera dosis y ausencia de ellos tras 12 meses de tratamiento.
Conclusión. El omalizumab podría ser una opción terapéutica para pacientes con urticaria autoinmunitaria que no responden a otros tratamientos.

Palabras clave: Urticaria; Autoinmunitaria; Omalizumab; Niños.

SUMMARY

We report the case of a child with diagnosis of chronic urticaria/angioedema and its evolution upon omalizumab treatment.
Case report. Our patient is a 12-years-old female who suffered for 14 months severe chronic urticaria/angioedema. She had a poor response to the highest doses of combined therapy with 3 antihistamines, steroids and anti-leukotrienes and great impairment of her quality of life. An autologous serum skin test was positive until 1:100 dilutions, leading to the diagnosis of chronic autoimmune urticaria.
Due to the lack of response to treatment, therapy with omalizumab was administered. A notable reduction in symptoms toward the third dose was observed. After 12 months of this treatment, the patient is asymptomatic and has a negative autologous serum test.
Conclusion. Omalizumab could be a therapeutic option for patients with autoimmune urticaria unresponsive to other treatments.

Key words: Urticaria; Autoimmune; Omalizumab; Children.

INTRODUCCIÓN

La mayoría de la información publicada sobre los cuadros crónicos de urticaria/angioedema se basa en observaciones hechas en pacientes adultos, ya que este trastorno es mucho menos frecuente en niños.
Se denomina urticaria/angioedema crónica a aquel cuadro de urticaria/angioedema cuya duración es mayor a 6 semanas.1
Aproximadamente, el 45% de los pacientes adultos con urticaria crónica tiene una base autoinmunitaria;2 la asociación más frecuente es la presencia de autoanticuerpos IgG dirigidos contra la subunidad a del receptor para IgE. Este anticuerpo es capaz de entrecruzar las subunidades a de dos receptores en la superficie de mastocitos y basófilos activándolos y precipitando la liberación de histamina y otros mediadores. Cuando se detecta un mecanismo autoinmunitario, la patología se denomina urticaria crónica autoinmunitaria.
La prueba de suero autólogo, que evalúa la aparición de pápulas urticarianas por la inyección de suero del propio paciente, permite detectar anticuerpos u otros elementos capaces de activar a los mastocitos cutáneos.
El tratamiento de la urticaria crónica, fundamentalmente sintomático, se basa en la utilización de antihistamínicos (anti-H1 y anti-H2) y antileucotrienos.3 En muchos casos de urticaria intratable puede ser necesario emplear corticoides por tiempo prolongado o inmunosupresores, como la ciclosporina, para alcanzar el control sintomático.4
El omalizumab es un anticuerpo recombinante monoclonal anti-IgE que se ha desarrollado, y está aprobado, para ser empleado en el asma atópica de difícil control.
Este anticuerpo se une a la molécula de IgE, en la misma región que se une al receptor;5 una vez administrado, forma complejos pequeños y biológicamente inertes con la IgE circulante, mecanismo por el cual previene la unión de ésta con los receptores (Fce1) de alta afinidad sobre las células efectoras, mastocitos y basófilos.Ver Gráfico 1.


Gráfico 1
. Mecanismos involucrados en la activación del mastocito y acción del omalizumab

En los últimos dos años se han publicado algunos casos de urticaria crónica autoinmunitaria que no responden a los tratamientos habituales; en ellos el omalizumab aparece como una alternativa terapéutica eficaz en pacientes adultos.6,7
Presentamos el caso de una paciente de 12 años de edad con urticaria crónica autoinmunitaria resistente al tratamiento sintomático, tratada con omalizumab.

CASO CLÍNICO

Niña de 12 años de edad, sin antecedentes de patología alérgica, que presentaba un cuadro de urticaria y angioedema intratable de 14 meses de evolución.
Pese a utilizarse dosis máximas de varios antihistamínicos combinados, antileucotrienos y esteroides orales no se observó respuesta al tratamiento (Foto 1).


Fotografía 1
. Sintomatología inicial

El cuadro repercutía sobremanera en la calidad de vida de la niña, tanto por el prurito intenso y continuo como por las múltiples lesiones por placa y angioedema claramente visibles, que afectan el sueño, la escolaridad y la relación interpersonal.
El laboratorio presentaba, como datos positivos: PCR, 21; factor reumatoideo, 24 UI/ml (normal hasta 20). Se descartaron posibles causas infecciosas (Cuadro 1).

Cuadro 1. Resultados de laboratorio en la valoración inicial

Una biopsia de piel no reveló signos de vasculitis.
Se efectuaron dietas de exclusión de alimentos, aditivos y colorantes, sin mejoría sintomática.
Se realizó una prueba de suero autólogo, que fue positiva hasta una dilución 1:100, por lo cual se estableció el diagnóstico de urticaria crónica autoinmunitaria.
Previamente a la administración de omalizumab se evaluaron los beneficios y riesgos de otros tratamientos, como ciclosporina o gammaglobulina intravenosa, y dadas las potenciales y mayores complicaciones y riesgos de estos tratamientos, se decidió iniciar omalizumab en una dosis calculada de acuerdo al valor de IgE total y del peso corporal, según la dosificación aprobada para asma bronquial (150 mg subcutáneos mensuales).
Luego de la primera dosis recrudecieron los síntomas por 3 días y, posteriormente, la urticaria permaneció activa, pero estable. Luego de la segunda dosis se repite el patrón, pero posteriormente comienza a disminuir la intensidad de las pápulas y del angioedema; esta mejoría que se torna más notable después de la tercera dosis, al cuarto mes (cuarta dosis) llega a una aparente remisión, hecho que permite suspender en forma sucesiva el montelukast y la ranitidina, y reducir a la mitad la dosis de hidroxicina sin signos de recaída.
Hacia el quinto mes, la paciente se encontraba por completo asintomática, por lo que se suspenden los antihistamínicos remanentes.
Al sexto mes, se repite la prueba del suero autólogo, que es negativa; se verifica normalización de la PCR y del factor reumatoideo. Posteriormente se completan 12 meses de tratamiento con omalizumab.
Seis meses después de la suspensión del tratamiento, la paciente continuó asintomática y sin alteraciones del laboratorio.

DISCUSIÓN

La fisiopatogenia de la urticaria crónica autoinmunitaria es compleja y, en muchos casos, se han detectado anticuerpos anti-IgE o anti-receptor de IgE, siendo estos últimos los más frecuentes.2 Ambos tipos de anticuerpos estimulan la liberación de histamina tanto de mastocitos como de basófilos. La prueba del suero autólogo pone en manifiesto el efecto de este tipo de anticuerpos precipitando la liberación de histamina, hecho observado en más de un 30% de los pacientes con urticaria crónica. Esta prueba es considerada diagnóstico de urticaria autoinmunitaria.8-10
Otras pruebas in vitro, como la de la liberación de histamina o la de la expresión del marcador de activación del basófilo CD203C por citometría de flujo, son también útiles para la determinación de autoanticuerpos.11
En informes de casos que comenzaron a publicarse en los últimos años, el omalizumab aparece como una alternativa eficaz para tratar las patologías resistentes a los tratamientos convencionales.6 Ninguno de ellos describe el tratamiento en niños.
Nuestra paciente cumple con los criterios de urticaria crónica autoinmunitaria, habiéndose descartado otras etiologías (Cuadro 1).
El mecanismo de acción del omalizumab en la urticaria crónica autoinmunitaria no está completamente dilucidado; se cree que disminuiría los niveles de IgE circulante y, secundariamente, reduciría la expresión de receptores de IgE en la superficie de mastocitos y basófilos, con lo cual prevendría la activación por autoanticuerpos al desaparecer o reducirse su blanco.12,13 Este mecanismo de acción es dependiente del valor de IgE, pero con dosis de omalizumab apropiadas se han observado respuestas favorables, tanto en pacientes con IgE basal elevada como en pacientes con valores normales.5-7
En un estudio reciente, publicado por Kaplan y col,7 se evaluaron 12 pacientes adultos con diagnóstico de urticaria crónica autoinmunitaria; se logró una disminución del puntaje de síntomas, de la necesidad de medicación de rescate y una mejoría notable en la calidad de vida, sin episodios adversos. Este estudio, sin embargo, no utilizó grupos control y placebo. Por otra parte, la casuística es pequeña.
Con respecto a la dosis utilizada, se empleó la estandarizada para el tratamiento del asma grave, ya que actualmente no se han establecido dosis específicas para otras patologías, como la urticaria.
Los niveles de autoanticuerpos se normalizaron con la terapia de acuerdo a la prueba de suero autólogo, realizada después de la sexta dosis, lo cual refleja la respuesta al tratamiento.
En general, el omalizumab es una medicación segura, pero en algunos pacientes asmáticos se han descripto reacciones anafilácticas luego de su administración en, aproximadamente, un 0,2% de los casos.14,15
Por otra parte, la terapéutica tiene un costo económico elevado. En este punto, cabe asimismo considerar, que los pacientes con urticaria crónica autoinmunitaria experimentan un deterioro importante de su calidad de vida y requieren múltiples esquemas de medicación y dosis sensiblemente mayores a las habituales. Estos tratamientos son también costosos y tienen importantes efectos colaterales, por lo que la ecuación costo/riesgo/beneficio del tratamiento con omalizumab aparece plenamente favorable.
En conclusión, el omalizumab podría ser una alternativa útil para el tratamiento de la urticaria crónica autoinmunitaria en niños, pero aún se ignora cuál es la duración adecuada del tratamiento, la tasa de remisiones definitivas y la de recaídas que siguen a la suspensión de la medicación.
Por último, se requieren estudios controlados para caracterizar los mecanismos de acción, las dosis y la seguridad del tratamiento en el largo plazo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Zurraw BL. Urticaria and angioedema. En: Leung D, et al. Pediatric allergy and immunology principles and practice. St Louis: Mosby; 2003. Págs.574-583.        [ Links ]

2. Greaves M, Chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2000:105;664-672.        [ Links ]

3. Spector SL, Tan RA. Antileukotriens in chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 1998:101-572.        [ Links ]

4. Kaplan A. Chronic urticaria and angioedema. N Engl J Med 2002;346:175-179.        [ Links ]

5. Spector SL, Tan RA. Effect of omalizumab on patients with chronic urticaria. Ann Allergy Asthma Immunol 2007;99:190-193.        [ Links ]

6. Dreyfus DH. Observations on the mechanisms of omalizumab as a steroid-spearing agent in autoimmune chronic idiopathic urticaria and angioedema. Ann Allergy Asthma Immunol 2008;100(6):624-625.        [ Links ]

7. Kaplan AP, Joseph K, Maykut RJ, et al. Treatment of chronic urticaria with omalizumab. J Allergy Clin Immunol 2008;122:569-573.        [ Links ]

8. Hide M, Francis D, Grattan C, et al. Autoantibodies against the high-affinity IgE receptor as a cause of histamine release in chronic urticaria. N Eng J Med 1993;328:1599-1604.        [ Links ]

9. Ferrer M, Nakasawa K, Kaplan AP. Complement dependence of histamine release in chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 1999;104:169-172.        [ Links ]

10. Grattan C, Boom A, Eady R, et al. The pathology of the autologous serum skin test response in chronic urticaria resembles IgE-mediated late phase reactions. Int Arch Allergy Immunol 1990;93:198-204.        [ Links ]

11. Sabroe R, Grattan C, Francis D, et al. The autologous serum skin test: a screening of autoantibodies in chronic idiopathic urticaria. Br J Dermatology 1999;140:446-452.        [ Links ]

12. Yasnowsky KM, Dreskin SC, Efaw B, et al. Chronic urticaria sera increase basophil CD203c expression. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 1430-1434.        [ Links ]

13. Beck LA, Marcotte GV, MacGlashan D, et al. Omalizumab induced reactions on mast cells Fc epsilon R1 expression and function. J Allergy Clin Immunol 2004;114:527-530.        [ Links ]

14. Strunk RC, Bloomberg GR. Omalizumab for asthma. N Engl J Med 2006;354:2689-2695.        [ Links ]

15. Dreyfus DH, Randolph CC. Characterization of an anaphylactoid reaction to omalizumab. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96(4):624-7.        [ Links ]

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