COMUNICACIONES BREVES

Hepatitis y coagulopatía secundaria a infección neonatal por enterovirus

Hepatitis and coagulopathy secondary to neonatal enteroviral infection

Dra. Ana C. Pérez^a, Dra.Virginia Soler Vigil^a, Dra. Silvina Giannivelli^a, Dra. Alejandra López Guinea^a, y Dra. Rosa Pérez-Piaya Moreno^a

a. Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal y Pediátrica. Hospital Universitario Madrid-Montepríncipe. Madrid

Conflicto de intereses: Nada que declarar.

Correspondencia: Dra. Ana C. Pérez: pdacoca@hotmail.com

Recibido: 3-11-08
Aceptado: 3-7-09

RESUMEN

En el período neonatal, la infección causada por enterovirus tiene un espectro amplio de manifestaciones clínicas, desde cuadros asintomáticos o leves, hasta infecciones diseminadas y graves, potencialmente mortales. En una cuarta parte de los casos se presenta en forma de cuadro séptico, con afectación multiorgánica. La existencia de hepatitis y coagulopatía es de mal pronóstico, generalmente asociado a la aparición de hemorragias en órganos vitales. El tratamiento intensivo de soporte y la administración de hemoderivados es fundamental en estos casos. En caso se supervivencia, la capacidad regeneradora del hígado es suficiente para normalizar la función hepática y permitir un adecuado crecimiento del niño.
Presentamos el caso de una recién nacida con una infección por enterovirus, que cursó con hepatitis y coagulopatía, y en la que la evolución fue favorable, con recuperación completa y sin secuelas hemorrágicas. La madre había sufrido un proceso febril en las 24 horas previas al parto.

Palabras clave: Enterovirus; Hepatitis; Coagulopatía; Neonato.

ABSTRACT

Enteroviruses cause a wide spectrum of clinical manifestations in neonates, from asymptomatic infection to severe and fulminant, sometimes fatal disease. A septic disease is the clinical manifestation of one fourth of the cases in neonates, with multiorganic affection. Hepatitis and coagulopathy are related to bad prognosis, generally associated to catastrophic hemorrhages. In those cases, an aggressive support therapy and correct administration of platelet and clotting factor replacement is necessary. The liver, in survivors, frequently has sufficient regenerative capacity to allow normalization of hepatic function and adequate growth of the child. We present the case of a newborn who developed hepatitis and coagulopathy secondary to an enteroviral infection, with total recovery and absence of hemorrhagic complication. Her mother had a febrile syndrome 24 hours ante partum.

Key words: Enterovirus; Hepatitis; Coagulopathy; Neonate.

INTRODUCCIÓN

Los enterovirus son virus ARN de la familia Picornaviridae, con cuatro grupos principales, todos ellos patógenos para el recién nacido: coxsackie grupos A y B, echovirus y poliovirus. La mayoría de los casos, sin embargo, son producidos por los enterovirus del grupo coxsackie B y echovirus, presentándose en forma de encéfalo-miocarditis y hepatitis-síndrome hemorrágico, respectivamente.^1,2 Sus infecciones predominan en verano y otoño, con casos esporádicos a lo largo de todo el año.³ El contagio se produce de persona a persona, por vía fecal-oral u oral-oral, por vía transplacentaria o por exposición durante el parto a sangre o a secreciones maternas.² En el período neonatal, el espectro de manifestaciones clínicas es amplio: asintomática, fiebre, irritabilidad, letargia, rechazo del alimento, exantema, sepsis, miocarditis, meningoencefalitis, neumonía, hepatitis y coagulopatía. Pueden causar una infección diseminada y fulminante que lleve a un desenlace fatal.^1,4

CASO CLÍNICO

Ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales desde la sala de partos, una recién nacida pretérmino de 36,6 semanas de EG, peso 2.555 g, por depresión neonatal y riesgo infeccioso.APGAR 5/7/9, precisa reanimación de tipo IV. La madre presentó, 24 h antes del parto, un cuadro febril acompañado de dolor abdominal. Por la sospecha clínica de corioamnionitis recibió tratamiento antibiótico y se indujo el parto, que finalizó en cesárea con anestesia general por no progresión. Se extrajo hemocultivo en la recién nacida y se inició tratamiento con antibióticos de amplio espectro. Tras una buena evolución inicial, al quinto día de ingreso presenta pico febril; se extraen nuevos cultivos de sangre, orina y líquido cefalorraquídeo (LCR). En las siguientes 48 h se deteriora su estado general, con acidosis metabólica, anemia, plaquetopenia (recuento mínimo 10.000/mcl) y hemorragia digestiva baja, por lo cual se modifica el tratamiento antibiótico, para cubrir una posible enterocolitis necrozante, y se suspende la alimentación oral. En las 24 h posteriores desarrolla coagulopatía (actividad de protrombina 30% y tiempo de cefalina no coagula) y fallo hepático; presenta petequias generalizadas y sangrado importante por puntos de canalización venosa umbilical y periférica, que obligan a transfusión de hemoderivados (concentrado de hematíes 15 cm³/kg en tres ocasiones, plaquetas 10 cm³/kg en cuatro y plasma fresco 15 cm³/kg en dos) y administración de vitamina K (1 mg/kg/día) durante 72 h. En el hepatograma, alcanza concentraciones máximas de transaminasas GOT 957 U/L, GPT 237 U/L y GGT 144 U/L, FA 93 U/L, LDH 5031 U/L, bilirrubina directa: 1,66 mg/dl, con disminución de las proteínas totales (3,75 g/dl) y albúmina (2,19 g/dl). Por la sospecha clínica de viremia, y ante la posibilidad de infección herpética, se inicia tratamiento con aciclovir. Teniendo en cuenta las posibles etiologías de la hepatitis neonatal (ver Tabla 1), se realiza estudio microbiológico para descartar infección por VEB, CMV, herpes simple de tipos I y II, enterovirus, adenovirus, toxoplasma, rubéola y sífilis. También se realiza estudio para descartar déficit de alfa-1-antitripsina, galactosemia (cuerpos reductores en orina y determinación de la actividad de la enzima glucosa-1-fosfato uridiltransferasa), tirosinemia (determinación de aminoácidos en sangre y orina y de succinil-acetona en orina) y hemocromatosis neonatal (determinación de hierro, ferritina, transferrina e índice de saturación de transferrina). El cuadro se acompañó de ligero aumento de las enzimas musculares (CK 476 U/L, CK-MB 307 U/L y troponina T 0,95 ng/ml) con estudio ecocardiográfico normal, y ecografías transfontanelar y abdominal normales, salvo por presencia de hepatomegalia homogénea y ascitis moderada. Al octavo día de vida se inicia la recuperación de los parámetros de función hepática y normalización de la coagulación. Tras conocer el resultado de la PCR para enterovirus en sangre, se suspenden los antibióticos y el aciclovir. Se descarta afectación meningoencefalítica mediante PCR en líquido cefalorraquídeo. Tras 23 días de internación es dada de alta. Al mes está asintomática, con buena ganancia ponderal, presenta una exploración física normal y cifras normales de hemoglobina, plaquetas, ferritina, coagulación y hepatograma.

Tabla 1. Causas de hepatopatía en niños pequeños¹⁵

La madre presentó una evolución favorable, con desaparición de la fiebre en las siguientes 48 h al parto. Recibió cinco días de tratamiento antibiótico hasta negatividad de los hemocultivos. No refería ambiente epidémico familiar.

DISCUSIÓN

Los neonatos tienen un sistema inmunológico incompetente que los torna muy vulnerables a las infecciones por distintos tipos de microorganismos.⁵ Las infecciones virales perinatales se deben diagnosticar con rapidez, con el fin de intervenir de manera precoz. La presencia en un recién nacido de un cuadro séptico, con cultivos estériles, afectación multiorgánica, historia materna de síndrome febril en los 10 días previos o 5 días posteriores al parto o historia familiar de síndrome febril/infección de vías respiratorias altas (fundamentalmente en los hermanos mayores) en los 15 días anteparto, debe hacer sospechar infección por enterovirus.⁶ La tasa de transmisión de la infección en el embarazo, vía transplacentaria o durante el parto, se estima en un 30-50%.⁷
La prematuridad, el inicio de la clínica en los primeros días de vida, la infección materna antes del parto o durante él, la ausencia de anticuerpos neutralizantes específicos y la afectación sistémica, son factores de riesgo de enfermedad grave. Los casos fatales suelen asociar hepatitis y coagulopatía, y afectación miocárdica,⁶ generalmente causados por los enterovirus del grupo echovirus (principalmente echovirus 11) y cocksackie. La mortalidad parece estar en relación con una gran carga viral y rápida diseminación hemática, en ausencia de anticuerpos maternos específicos neutralizantes y con un sistema de respuesta macrofagocitario neonatal todavía inmaduro para impedir la replicación viral inicial.^8,9 Se sabe, que la protección contra la afectación neonatal grave depende del paso transplacentario de anticuerpos, por tanto, podría ser beneficioso retrasar el parto si se sospecha infección por enterovirus, siempre y cuando no exista riesgo para el feto o la madre.
La hepatitis por enterovirus puede evolucionar a necrosis e insuficiencia hepática y, con frecuencia, se asocia a coagulopatía, combinación que resulta la más grave de las manifestaciones clínicas en el periodo neonatal, habiéndose descrito series con un 83% de mortalidad.⁸ La presencia añadida de miocarditis o encefalitis, o la hemorragia en el sistema nervioso central, empeora claramente la tasa de supervivencia. Sobre el pronóstico a largo plazo de los niños con hepatitis y coagulopatía que sobreviven, existe escasa información en la bibliografía, aunque parece ser favorable en aquellos casos en los que no se producen sangrados intracraneales u otros episodios hemorrágicos graves, como es el caso de nuestra paciente.^10,11 Suele haber buena evolución, ya que el hígado tiene capacidad regeneradora suficiente para normalizar la función hepática y permitir el desarrollo normal del niño.⁶ Por ello, para la prevención de episodios de sangrado que tengan consecuencias fatales, es necesario llevar a cabo un tratamiento de soporte intensivo, con especial cuidado en la terapia de reposición de plaquetas y factores de la coagulación.³
El diagnóstico de infección por enterovirus puede realizarse mediante serología, cultivo del virus o PCR, siendo esta última específica, sensible y rápida (el resultado se puede obtener en 12-24 h), por lo que es el método de elección. El virus puede aislarse en sangre, orina, LCR, heces y secreciones nasofaríngeas.
La eficacia de otros tratamientos está en discusión. Se recomienda la administración de inmunoglobulina sérica a dosis altas en los neonatos con infecciones graves que pongan en peligro su vida. El agente antiviral pleconaril tiene actividad "in vitro" contra el 90% de los serotipos que comúnmente circulan. Su espectro y su actividad farmacocinética lo convierten en una terapia atractiva. Sólo existe en presentación oral y, aunque generalmente es bien tolerado, se desconoce su absorción en pacientes críticos. Ha demostrado sus beneficios en meningitis, infecciones respiratorias en adultos y en pacientes inmunocomprometidos. Todavía no se contempla su uso de manera rutinaria por falta de estudios controlados (actualmente se está llevando a cabo un ensayo clínico en neonatos sobre el uso de pleconaril que se encuentra en fase 2¹³), pero se debería plantear su empleo en los casos más graves, dada su seguridad y la gran morbimortalidad asociada a la hepatitis grave y sepsis por enterovirus.^1,12,14

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