COMUNICACIONES BREVES

Vacunación antipoliomielítica en niños de la Ciudad de Buenos Aires

Antipoliomyelitic vaccination in children living in Buenos Aires City

Dra. Mirta Magariños^a, Dra. Paola Curti^a, Dra. Alejandra Marcos^a, Lic. Estela Troisi^a, Dra. Mariana Saia^a, Lic. Sofía Arnedo^a y Dra. Gloria Califano^a

a. Programa de Inmunizaciones. Ministerio de Salud. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.

Conflicto de intereses: Nada que declarar.

Correspondencia: Dra. Gloria Califano: inmunizaciones@buenosaires.gov.ar

Recibido: 12-8-09
Aceptado: 01-9-09

RESUMEN

A raíz de la presentación de un caso confirmado de poliomielitis paralítica por virus Sabin derivado (VSD) en un niño de 15 meses se analizó la cobertura de vacunación antipoliomielítica en niños residentes en la Ciudad de Buenos Aires, durante el trienio 2006/2008. Se observó una mejora a lo largo del período analizado, pero sólo hubo valores superiores al 95% para la primera dosis. Aumentó la proporción de vacuna inactivada (IPV) en desmedro de la vacuna oral viva (OPV); en 2008, la cobertura con IPV primera dosis fue del 37,64% y del 19,48% para el ingreso escolar. La falta de inmunidad intestinal que se presenta en los niños vacunados con IPV, asociada a coberturas insatisfactorias condiciona un terreno propicio para la circulación de virus salvaje o VSD, lo cual favorece la aparición de casos de poliomielitis paralítica en niños no vacunados o inmunodeficientes.

Palabras clave: Cobertura vaccinal; Virus Sabin derivado; Vacunación antipoliomielítica; OPV; IPV.

SUMMARY

Following the presentation of a confirmed case of paralytic polio Sabin-derived virus (VSD) in a child of 15 months we analyzed the coverage of poliomyelitis vaccination in children living in the City of Buenos Aires, in the 2006/2008 triennium. There was an improvement over the period analyzed, but values above 95% were reached only for the first dose. The proportion of inactivated vaccine (IPV) increased at the expense of live oral vaccine (OPV); in 2008, the first dose IPV coverage was 37.64% and 19.48% for the school entrance. The lack of intestinal immunity that occurs in children immunized with IPV, plus a poor coverage with OPV, allows the circulation of wild virus or VSD favoring the occurrence of paralytic poliomyelitis in unvaccinated or immunocompromised children.

Key words: Vaccination coverage; Sabin-derived virus; Poliomyelitis vaccination; OPV; IPV.

INTRODUCCIÓN

El Programa Nacional para la Erradicación de la Poliomielitis detectó un caso confirmado de poliomielitis por virus Sabin derivado (VSD) en la semana epidemiológica 18/2009, en un niño de 15 meses.¹ Se trató del segundo caso de poliomielitis paralítica por VSD diagnosticado en nuestro país.² Los VSD son poliovirus que en su secuencia de nucleótidos presentan una diferencia mayor al 1% con respecto a la cepa Sabin del mismo tipo;³ el cambio se asocia a replicación prolongada; para que se produzca requiere un tiempo mínimo de replicación de un año a partir de la administración de una dosis de vacuna Sabin oral (OPV). Éste es el tiempo que le lleva al genoma modificarse en un 1% y el período normal de replicación del virus en el intestino es de 4 a 6 semanas. Hay tres tipos de VSD: 1) VSD de inmunodeficientes (iVSD) que se aísla de huéspedes inmunocomprometidos que reciben OPV y tienen eliminación prolongada, 2) VSD circulantes (cVSD) que aparecen en comunidades con bajas coberturas de OPV, 3) VSD ambiguos (aVSD) que se aíslan de personas sin inmunodeficiencia reconocida o de fuentes ambientales cuyo origen no puede establecerse.⁴
Los cVSD han producido brotes localizados de enfermedad paralítica, como el de la República Dominicana y Haití en 2000/2001.^5-7 En el caso que nos ocupa, los estudios genómicos preliminares sugieren una mutación del virus del 3,8%, lo que hace suponer que estaba derivando desde hacía aproximadamente 4 años y se considera que puede tratarse de un iVSD o de un cVSD.¹
La cobertura administrativa es un cociente entre el número de dosis aplicadas de una vacuna (según dosis y edad) y la cohorte de niños de esa edad, multiplicado por 100.
El numerador debe incluir sólo la población que reúne las características definidas y el denominador estar ajustado al tamaño real de la cohorte. Las estimaciones administrativas presentan frecuentemente importantes sesgos, a saber: registros erróneos de las dosis aplicadas, recuento de las dosis enviadas a terreno en lugar de las efectivamente administradas; inclusión de las dosis administradas a niños fuera de la edad correspondiente al sector poblacional objetivo, demoras en la notificación de datos; falta transitoria de las vacunas; incorporación de nuevas vacunas; campañas; migraciones; información falsa del lugar de residencia; omisión de las vacunas administradas en el sector privado.
La información sobre coberturas vaccinales contra la poliomielitis en la ciudad de Buenos Aires, estimada por el método administrativo,^8,9 muestra desde hace años cifras por debajo de los valores útiles del 95%; esta circunstancia, sumada a la amplia adhesión en el sector privado de salud al uso de combinaciones vaccinales que incluyen en su composición vacuna antipoliomielítica inactivada Salk (IPV), que no genera inmunidad intestinal, en reemplazo de OPV, nos llevó a analizar datos de cobertura antipoliomielítica en la Ciudad de Buenos Aires en el último trienio.
En el Cuadro 1 se presentan las coberturas estimadas de vacunación antipoliomielítica en niños residentes en la Ciudad de Buenos Aires en el período 2006/08, desagregadas en OPV e IPV.

Cuadro 1. Cobertura antipoliomielítica administrativa, desagregada en OPV e IPV, en niños residentes en la Ciudad de Buenos Aires, años 2006/2008

*en menores de un año. **en niños de un año. ***al ingreso escolar.
OPV: vacuna antipoliomielítica oral.
IPV: vacuna antipoliomielítica inactivada.

En niños residentes en la Ciudad de Buenos Aires, se observa una proporción creciente de la cobertura antipoliomielítica para todas las dosis y grupos de edad por IPV, habiéndose, como mínimo, triplicado en el trienio analizado. La quinta dosis del ingreso escolar es donde, proporcionalmente, se encuentra el mayor cambio. En el año 2008 se empieza a comercializar en nuestro medio una vacuna cuádruple combinada que incluye IPV además de los componentes de la triple bacteriana acelular.
Al analizar por separado la información de efectores públicos y privados, encontramos que, en el año 2006, en los primeros se aplicaba una dosis de IPV cada 154 primeras dosis de OPV; en 2008 se elevó la proporción de IPV, que fue de una cada 55 dosis de OPV (Cuadro 2).

Cuadro 2. Dosis aplicadas de OPV e IPV en efectores públicos en niños residentes en la Ciudad de Buenos Aires, años 2006 y 2008. Cociente OPV/IPV

*en menores de un año. **en niños de un año. ***al ingreso escolar.
OPV: vacuna antipoliomielítica oral.
IPV: vacuna antipoliomielítica inactivada.

En los efectores privados, en 2006, por cada primera dosis de OPV aplicada se aplicaban 14 IPV y, en 2008, se aplicaban 61 IPV; en la categoría de refuerzo al ingreso escolar, en 2006, la diferencia era muy pequeña, a favor de IPV, pero en 2008, por cada OPV se aplicaron 3,7 dosis de IPV (Cuadro 3).

Cuadro 3. Dosis aplicadas de OPV e IPV en efectores privados en niños residentes en la Ciudad de Buenos Aires, años 2006 y 2008. Cociente OPV/IPV

*en menores de un año. **en niños de un año. ***al ingreso escolar.
OPV: vacuna antipoliomielítica oral.
IPV: vacuna antipoliomielítica inactivada.

El aumento del número de dosis de IPV aplicadas que se observa en el 2008 es estadísticamente significativo en ambos sectores. Para la primera dosis, comparando 2008 contra 2006, en el sector público, el OR es de 2,81 (IC95%: 2,34-3,37) y de 4,34 (IC 95%: 3,69-5,11) en el privado. Si se analiza el refuerzo del ingreso escolar, el incremento no es significativo en el nivel público (OR 1,65 IC 95%: 0,93-2,93), pero sí lo es en el privado (OR 2,96 IC95%: 2,75-3,19).
El número de primeras dosis de OPV aplicadas en privados es menor que el de terceras dosis, la diferencia es de pequeña magnitud y no parece reflejar la aplicación de un esquema secuencial.
Nuestra observación está sujeta, por lo menos, a dos limitaciones. La primera se refiere a aspectos inherentes al método administrativo. Al respecto, cabe señalar que, en el año 2002, se llevó a cabo un estudio de coberturas por encuesta en la Ciudad de Buenos Aires que no mostró importantes diferencias con los datos de cobertura administrativa del mismo año;¹⁰ la metodología de recolección y análisis se ha ido mejorando en estos años y estimamos que la información administrativa presentada se correlaciona con los datos reales.
También cabe señalar un cambio en la modalidad de recolección de información: en el año 2008 aportaron datos efectores privados de vacunas que no informaban previamente; en relación con esta circunstancia, se puede observar que en 2007, año en el cual esta información todavía no se incorporaba, ya había un incremento en la proporción de cobertura brindada por IPV. El aumento no sólo fue en números absolutos: el cociente entre el número de dosis aplicadas de OPV e IPV en los sectores público y privado se reduce entre 2006 y 2008.
Entre los años 2006 y 2008, la provisión de IPV en los efectores públicos estuvo asegurada a través del programa de Vacunas de Huéspedes Especiales. El aumento en el uso puede atribuirse, en parte, a una mejor identificación de huéspedes especiales destinatarios aunque, a través del análisis de la información se detecta una utilización más amplia que la señalada por el Programa de Inmunizaciones en relación a la presentación quíntuple, destinada principalmente para pacientes menores de un año internados y otros niños que reúnan indicación de IPV y componente pertussis acelular.
Un aspecto a incluir en el análisis es que existe un grupo de población que, por factores propios o por tratarse de convivientes de huéspedes inmunocomprometidos debe recibir vacuna IPV. En base a datos de prevalencia de serología positiva para VIH¹¹ en embarazadas, incidencia de tumores en menores de 15 años en la Ciudad de Buenos Aires¹² y de inmunodeficiencia primaria,¹³ consideramos que ese valor no supera un 2%. Lo hallado supera ampliamente esa estimación y señala, a nivel local, un cambio en los hechos del Calendario Nacional de Vacunación; cualquier modificación en la política de vacunación al respecto debería tomar en cuenta, previamente, la evaluación de las implicancias epidemiológicas, financieras y operacionales que ocasionarían consecuencias que no han sido tenidas en cuenta: el cambio se produjo en la práctica, sin un consenso definido en el nivel nacional ni local.¹⁴
La erradicación total de la polio requerirá el cese de la vacunación con OPV; una vez producido éste, seguirán circulando por un tiempo en la comunidad las cepas vaccinales, procedentes de huéspedes normales y las excretadas por huéspedes inmunodeficientes en los cuales la eliminación se prolonga, lo cual constituye un reservorio adicional para el mantenimiento de la circulación. Los brotes asociados a VSD son un riesgo latente cuando se combinan uso de OPV y bajas coberturas, y marcan la necesidad de alcanzar y sostener altas coberturas de vacunación hasta el momento de decidir el cambio.⁶ La decisión no debe ser tomada aisladamente por una jurisdicción o país y debería definirse en el marco del Programa de Eliminación Regional. Mientras tanto, es imprescindible asegurar la inmunidad intestinal de los niños inmunocompetentes vacunados con IPV con, al menos, dos dosis de OPV. Los estudios de pacientes vacunados con esquemas secuenciales han mostrado que es lo necesario para lograr una adecuada respuesta a nivel intestinal que permita limitar el tiempo de eliminación viral.³

CONCLUSIONES

De los datos presentados surge que la cobertura antipoliomielítica administrativa, en niños residentes en la Ciudad de Buenos Aires está por debajo de los valores útiles recomendados y una proporción creciente, a nivel público y privado, está dada por IPV. En otras ciudades del país, con grupos de población vacunados principalmente por el subsector prepago o de obras sociales, puede presentarse una situación similar. Este cambio condiciona una falta de inmunidad intestinal y, en una población con coberturas insatisfactorias de OPV, puede favorecer la circulación de VSD con el riesgo que esto representa para niños no vacunados y pacientes inmuncomprometidos.

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