¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO?

Descripción del caso presentado en el número anterior: Exostosis subungueal

Subungueal exostosis

Dra. Luciana V. Dumas^a, Dra. María M. Buján^a, Dra. Andrea B. Cervini^a y Dr. Adrián M. Pierini^a

a. Servicio de Dermatología. Hospital Nacional de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan".

Correspondencia: Dra. Luciana Dumas lucydumas2003@yahoo.com.ar

Recibido: 6-8-09
Aceptado: 23-9-09

CUADRO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino de 15 años de edad, sin antecedentes destacables que desde hace 3 meses presenta tumoración de 1,5 x 1,5 cm en cara anterior de la falange distal del pulgar derecho, que compromete la placa ungueal desplazándola anteriormente. En el último mes la piel suprayacente presentó erosiones superficiales que evolucionaron a costras. La lesión le impedía utilizar su calzado habitual dado su tamaño y era levemente dolorosa.
Ante este cuadro clínico se realizó el diagnóstico presuntivo de exostosis subungueal (ES), un tumor óseo benigno ubicado en falanges distales, por debajo o adyacente a la uña.^1-4 Su frecuencia es escasa, siendo los adolescentes y adultos jóvenes los más frecuentemente afectados,^1,3,5,6 con mayor incidencia en mujeres.^2-6 Aproximadamente el 80% comprometen el hallux^1-6 y su patogenia no está aclarada. Se postula que puede ser una forma frustra de exostosis hereditaria múltiple, u originarse por traumatismos, anormalidades teratológicas o proliferación de restos cartilaginosos.^1,3,5 Sin embargo, el factor etiológico más frecuente es la irritación aguda o crónica de la zona, que ocasionaría metaplasia cartilaginosa y mineralización ósea posterior.^1,2,5 El roce continuo por hiperextensión de la falange distal del primer dedo (hallux extensus), las anomalías en la longitud del dedo, las prácticas deportivas donde la uña roza repetitivamente con el calzado, estarían involucrados.^2,4,6
La presentación habitual es una tumoración blanco rosada distal en el dedo, debajo del borde libre del lecho ungueal. Al crecer desplaza la uña, en ocasiones sin dañarla, adoptando la forma de un cuerno. A veces, el compromiso ungueal es importante, ocasionando onicolisis, ulceración del lecho ungueal y rara vez pérdida de la lámina ungueal.^1-3,5 La piel suprayacente puede engrosarse o ulcerarse, simulando una hiperqueratosis localizada o verruga vulgar.^1-3
Habitualmente el paciente consulta por dolor en la zona, ocasionado por la presión del calzado y la morfología que adopta la uña tras la aparición de la lesión, o por infecciones asociadas.^2,3 Las complicaciones más frecuentes son infecciones, deformidad ungueal, úlceras y la onicocriptosis ("uña encarnada").^2,4 En ocasiones los síntomas aparecen tardíamente, motivo por el cual las tumoraciones alcanzan gran tamaño.²

DIAGNÓSTICO

Siempre es necesario solicitar una radiografía con proyección dorso plantar y lateral del pie, para valorar exhaustivamente la falange distal del hallux. En lesiones incipientes, donde predomina la metaplasia cartilaginosa que es radiolúcida, puede no observarse ninguna lesión en la imagen. Si la sospecha de ES es alta, se deben reiterar las imágenes periódicamente^1,3,5 ya que a medida que la lesión progresa, los cambios radiográficos son más evidentes. La imagen típica es una excrescencia ósea emergente de la falange distal con forma de "pico". También se observan las trabéculas óseas, con una imagen de la exostosis de menor densidad que el hueso subyacente.^2,4 No se observa disrupción cortical, destrucción del hueso ni reacción perióstica.^1,2,5
Inicialmente la lesión es una metaplasia cartilaginosa con proliferación de fibroblastos contiguos al lecho ungueal. Esa proliferación contribuye al crecimiento exofítico de la lesión, mientras que más tarde el hueso maduro es el que predomina.^1,2,6 La imagen histológica típica, consiste en una formación trabecular ósea rodeada de tejido fibrocartilaginoso.^1,2,3,5

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Dos son los diagnósticos que deben plantearse ante una lesión de estas características, osteocondromas^2,3,5 y encondromas.^1,3 Los osteocondromas son tumores óseos benignos frecuentes,² que predominan en varones³ y se localizan en la metáfisis del hueso.⁴ La posibilidad de malignización es nula para la exostosis subungueal y muy baja, pero existente, para el osteocondroma.^2,4,6 En la histología, se observa un recubrimiento a modo de cofia de cartílago hialino en los osteocondromas, mientras que la exostosis también lo tiene, pero de tejido fibrocartilaginoso. ^3,4
El encondroma es producido por un crecimiento cartilaginoso excesivo en la cavidad medular, se adelgaza el hueso y se distiende la corteza, predisponiendo a fracturas patológicas. Puede crecer solitario en la falange distal y presentarse clínicamente como paroniquia. Su imagen de aspecto quístico radiolúcido en la radiografía es característica y muy diferente a la de la ES.^1,3
Otros diagnósticos diferenciales son el melanoma amelanocítico y, en la edad pediátrica, tumor de Köenen,^2,5 tumor glómico,^1-4 lipoma,^3,4 fibroma,^3,4 verruga vulgar,^1-5 granuloma piógeno^1-5 y carcinoma espinocelular^1-4 entre otros. Las características clínicas descriptas, las imágenes radiológicas y el eventual estudio anatomopatológico de la lesión permitirán arribar al diagnóstico de ES.³

TRATAMIENTO

Consiste en la exéresis quirúrgica,^1,2,4,5 que está indicada por dolor (compresión neurovascular o bursitis), crecimiento del tumor, dudas diagnósticas, imposibilidad de calzarse o sospecha de malignización. ⁴ Debe realizarse con extracción completa de la cápsula fibrocartilaginosa para evitar posibles recidivas, que suelen ser frecuentes.^1,4-6

CONCLUSIÓN

La exostosis subungueal es una tumoración benigna, ubicada generalmente en el hallux, con características clínicas, radiológicas e histopatológicas bien definidas.
Es importante su reconocimiento por parte del pediatra, para la derivación oportuna al especialista.

REFERENCIAS

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2. Tüzüner T, Kavak A, Ustündag N, Parlak AH. A painful subungueal nodule: subungueal exostosis. Acta Orthop Traumatol Turc 2004;38(1):71-4.        [ Links ]

3. Moreno Collado A. Análisis clinicopatológico y terapéutico en 30 casos de exostosis subungueal. Cir Ciruj 2000;68:101-107.        [ Links ]

4. Gómez Martín B, Sánchez Gómez R, Álvarez Calderón- Iglesias O. Exostosis subungueales vs. osteocondroma: importancia del diagnóstico diferencial. Rev Int Cienc Podol 2007;1(1)101-110.        [ Links ]

5. Larralde M, Boggio P, Abad ME, et al. Exostosis subungueal en un adolescente de 14 años. Arch Argent Pediatr 2009;107(4):347-352        [ Links ]

6. Murphey MD, Choi JJ, Kransdorf MJ, et al. Imaging of osteochondroma: variants and complications with radiologicpathologic correlation. Radiographics 2000;20(5):1407-34        [ Links ]