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Archivos argentinos de pediatría
versão impressa ISSN 0325-0075versão On-line ISSN 1668-3501
Arch. argent. pediatr. v.108 n.3 Buenos Aires maio/jun. 2010
ACTUALIZACIÓN
Hipertensión portal en pediatría. I: Aspectos fisiopatológicos y clínicos
Portal hypertension in pediatrics. I: Pathophysiology and clinical aspects
Dr. Alejandro Costagutaa y Dr. Fernando Álvarezb
a. Unidad de Hígado
y Trasplante
Hepático. Sanatorio
de Niños. Rosario.
Argentina.
b. Departamento de
Pediatría. CHUSainte
Justine,
Universidad de
Montreal. Canadá.
Correspondencia: Dr. Alejandro Costaguta: acostagu@arnet.com.ar
Conflictos de intereses: Ninguno que declarar.
Recibido: 5-4-10
Aceptado: 19-4-10
RESUMEN
La hipertensión portal causa complicaciones que pueden acarrear una alta mortalidad. Se produce cuando existe resistencia al flujo de sangre a través del sistema de la vena porta, con un gradiente de presión mayor a 5 mmHg con respecto a la vena cava inferior. Cuando supera los 10 mmHg, existe riesgo de sangrado por várices esofágicas. En el paciente pediátrico existen dos tipos con etiología y pronóstico diferentes: prehepática e intrahepática. La ecografía con Doppler y las pruebas de función hepática permiten distinguirlos. El pediatra debe aprender a reconocer adecuadamente el problema para poder iniciar un tratamiento oportuno.
Palabras clave: Hipertensión portal; Niños; Fisiopatología; Cuadro clínico.
SUMMARY
Portal hypertension causes serious and life-threatening complications. It is produced by increased resistance to blood flow through the portal axis, with a gradient to inferior vena cava higher than 5 mmHg. When this is 10 to 12 mmHg there is risk of bleeding from esophageal varices. In pediatric patients two different models exist: prehepatic (without liver disease), and intrahepatic (with liver disease), with different etiologies and prognosis. Doppler ultrasound, and liver function tests allow the distinction between them. Pediatricians should learn to recognize accurately the syndrome in order to approach the patients in a timely manner.
Key words: Portal hypertension; Children; Pathophysiology; Clinical picture.
INTRODUCCIÓN
La hipertensión portal es una de
las principales complicaciones de las
hepatopatías crónicas y su expresión
clínica más dramática, la hemorragia
digestiva por várices, constituye una
emergencia de difícil manejo, con una
mortalidad que puede alcanzar al 25%
según el contexto en que se presente.1
A pesar de ello, la informació n que
recibe el pediatra general sobre el tema
es escasa, lo que compromete el
diagnóstico oportuno; a menudo, el problema pasa desapercibido, evoluciona
silenciosamente por años y los
signos y síntomas se confunden con
los de otras patologías.
En una encuesta recientemente
publicada, entre los principales centros
especializados de nuestro país, se
observó una gran heterogeneidad en la conducta diagnóstica y terapéutica
adoptada frente a estos pacientes, lo
que probablemente contribuya a acentuar
el problema.2
El propósito de esta revisión es
familiarizar al pediatra con este síndrome
a la luz de los conocimientos
actuales, para ayudarlo a tomar las
mejores decisiones en el diagnóstico
y tratamiento de los niños con hipertensión
portal.
La vena porta: anatomía en relación con la función
Un sistema porta es, por definición,
todo aquel que comienza y termina
en capilares. Este tipo de sistema
se presenta en regiones anatómicas
que requieren un contacto íntimo entre
hormonas y sustratos.
La vena porta hepática se forma
por la confluencia de la vena mesentérica
superior, que trae sangre del
intestino delgado y el páncreas, y la
vena esplénica, que proviene del bazo
y que, en la mayoría de los casos,
ha recibido a la vena mesentérica inferior
y venas gástricas (coronaria, gastroepiploica
y vasos cortos); de este
modo, los capilares que le dan origen
provienen de todo el territorio visceral
abdominal.
Así, la vena porta trae al hígado
sangre rica en nutrientes y hormonas
que vuelca en un nuevo sistema capilar
intraparenquimatoso, los sinusoides, cuyas características especiales le permiten
al hepatocito desarrollar las funciones de intercambio
y metabolismo imprescindibles para la
homeostasis. Una vez transcurrido el recorrido
por los sinusoides, el drenaje venoso se efectúa a
través de las venas suprahepáticas hacia la vena
cava inferior, de retorno al corazón.
El sistema venoso portal carece de válvulas,
por lo que cualquier incremento de presión será transmitido inmediatamente en sentido retrógrado.
Esta característica, unida al hecho de que los
sinusoides son fenestrados y no poseen membrana
basal, explica las dos consecuencias clínicas
más importantes de la hipertensión portal: el desarrollo
de colaterales (várices) y la trasudación
de líquido hacia la cavidad peritoneal (ascitis).3
Formación de várices
Cuando la sangre del territorio esplácnico encuentra resistencia para progresar a través del sistema de la vena porta, el retorno hacia la aurícula derecha se logra por colaterales que interconectan con la circulación sistémica. Estos vasos reciben un caudal para el que no están preparados estructuralmente, lo que se traduce en cordones dilatados que, una vez formados, tienden a crecer. Las colaterales de mayor importancia clínica se desarrollan en la submucosa del esófago distal y el cardias (várices esofágicas y gástricas, respectivamente) (Figura 1).4
Figura 1. Esquema de la circulación portal. A: sistema porta normal. B: hígado cirrótico: formación de várices y
esplenomegalia
Ascitis
Las fuerzas que gobiernan el intercambio capilar en los sinusoides hepáticos tienen características particulares. El endotelio que reviste los sinusoides presenta fenestraciones y carece de membrana basal, lo que permite el libre tránsito de macromoléculas. Como la albúmina se equilibra a ambos lados de la pared, el intercambio de fluidos depende casi exclusivamente de la presión hidrostática registrada en el interior de los vasos. Por tal motivo, pequeñas fluctuaciones en la presión venosa provocan pérdidas de líquido a la cavidad peritoneal, que cuando superan la capacidad de reabsorción, se acumulan como ascitis.3
Hipertensión portal: fisiopatología
La hipertensión portal se define como un gradiente
de presión entre la vena porta y la vena
cava inferior mayor a 5 mmHg, aunque son necesarias
cifras de 10 mmHg para la formación de
várices y de 12 mmHg para su ruptura (hipertensión
portal clínicamente significativa).5
De acuerdo a la ley de Ohm, la presión intravascular
está en relación directa con el flujo y la
resistencia; dicha relación se expresa en la fórmula
P = F x R.
El incremento de la R es el factor iniciador del
proceso. Este incremento puede localizarse antes
de los sinusoides (hipertensión prehepática), a nivel
de los sinusoides (hipertensión intrahepática),
o después de ellos (poshepática).
En el hígado cirrótico existen dos componentes
que contribuyen al aumento de la resistencia en
los sinusoides: un componente estático, representado
por la distorsión de la arquitectura que provocan
los nódulos de regeneración y la fibrosis, y
un componente dinámico, producido por la contracción
de la células estrelladas (miofibroblastos),
como consecuencia de una reducción en la actividad
de la óxido nítrico sintasa endotelial (eNOs),
que acompaña al proceso necroinflamatorio.
Esta reducción de la actividad de la eNOs en
los sinusoides hepáticos contrasta con el aumento
que se registra en los capilares sistémicos, probablemente
inducida por la fricción del flujo sanguíneo
aumentado (shear stress), el aumento de la
concentración de mediadores, como el factor de
necrosis tumoral (TNF, por su sigla en inglés) y el
factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF,
por su sigla en inglés). Esta disfunción endotelial
produce una caída en la resistencia periférica
arterial y, consecuentemente, aumento del gasto
cardíaco, que se traduce en la clínica con vasodilatación
periférica y taquicardia (circulación
hiperdinámica). El aumento del flujo sanguíneo
esplácnico contribuye a empeorar la hipertensión
portal y cierra el círculo con ambos componentes
de la ecuación afectados: resistencia y flujo.3,5
Desde un punto de vista fisiopatológico es importante
considerar dos modelos muy diferentes:
- sin afectación del parénquima hepático ("hígado
sano");
- con afectación del parénquima hepático ("hígado
enfermo").
En el primer caso, el problema se localiza en
algún punto del sistema porta antes de llegar a
los sinusoides, por lo que el lobulillo hepático es
normal, como así también su función, reflejada
en cifras normales de albúmina y, en general, por
ausencia de coagulopatía. En algunos pacientes
(40%) se constata una disminución leve del tiempo
de protrombina (aumento del RIN) o disminución
de los factores de coagulación.6 Estas perturbaciones
tienen dos orígenes, un estado de coagulación
intravascular en el hígado y la disminución de la
perfusión de los hepatocitos. Estos pacientes toleran
mejor los episodios de sangrado y raramente
desarrollan ascitis. La causa casi exclusiva de este
trastorno es la obstrucción de la vena porta.
Los pacientes con afectación del parénquima
hepático, por el contrario, evidencian diversos
grados de disfunción hepatocelular, por lo que
tienden a presentar más frecuentemente ascitis,
coagulopatía y sangrados graves. Estos niños padecen
habitualmente cirrosis hepática de diferentes
etiologías.
La enfermedad venooclusiva es rara en los niños
de nuestro país, donde la causa más frecuente
es el trasplante de médula ósea. En algunas
regiones del mundo ha sido observada en niños
que habían bebido infusiones con alcaloides de la
pirrolizidina. Este producto, presente en plantas
de las familias de las crotolarias, ha producido un
alto número de casos de enfermedad venooclusiva
por contaminación de cereales.7
El síndrome de Budd-Chiari constituye un grupo
especial de patologías, en el que el sitio de obstrucción
al flujo sanguíneo puede encontrarse en
cualquier punto, desde las venas suprahepáticas
hasta la aurícula derecha. Estos niños presentan cuadros
de hipertensión portal con afectación hepática
variable, según la rapidez con la que se instale el
proceso. Es un cuadro poco frecuente, especialmente
en la edad pediátrica, por lo que su descripción
detallada escapa al propósito de esta revisión y se
remite al lector a alguno de los excelentes artículos
de actualización aparecidos en los últimos años.8
CUADRO CLÍNICO
Hipertensión prehepática (hígado sano)
La obstrucción prehepática al flujo venoso
constituye aproximadamente el 50% de los casos
de hipertensión portal entre los niños.9 La causa
más común es la trombosis de la vena porta o sus
ramas. El cuadro típico de estos pacientes es el
de una esplenomegalia silenciosa que evoluciona
durante varios años, asociada a citopenias más o
menos graves, especialmente plaquetopenia, por
el hiperesplenismo que se desarrolla secundariamente
al aumento de presión en el sistema porta.
Esto frecuentemente induce al pediatra a consultar
al hematólogo, sin sospechar la verdadera
causa del problema. Eventualmente, el paciente
desarrolla una hemorragia digestiva (hematemesis,
melena), lo que permite detectar las várices y
establecer el diagnóstico. Algunos pacientes con
sangrado grave pueden desarrollar ascitis inmediatamente
posterior al episodio hemorrágico,
probablemente en relación con una caída transitoria
en las cifras de albúmina sérica.
La ecografía de abdomen con Doppler es el
método preferido para el diagnóstico de la obstrucción
de la vena porta, por ser mínimamente
invasivo y altamente sensible cuando está en manos
de un operador experimentado. La permeabilidad
de los vasos, la dirección y velocidad del
flujo, la presencia de colaterales y el tamaño del
bazo son algunos de los elementos fundamentales
que se deben evaluar.10 Las complicaciones pulmonares de la hipertensión
portal, como así también la falla de crecimiento,
son otras formas de expresión de la obstrucción
prehepática de la vena porta, aunque con menor
frecuencia que en los pacientes cirróticos.11
Algunos pacientes con obstrucción de la vena
porta desarrollan un cavernoma por dilatación
de las venas peribiliares; estas venas pueden provocar
una obstrucción al flujo de bilis y, eventualmente,
una colestasis bioquímica (aumento
de GGT).9,12
En una clásica serie comunicada de 108 pacientes
con obstrucción de la vena porta, la forma de
presentación clínica se repartió en iguales proporciones
entre esplenomegalia y hemorragia digestiva.
El 80% de los niños sangró en algún momento
a lo largo del seguimiento, el 50%, antes de los 5
años de edad. La baja mortalidad asociada al episodio
hemorrágico (1 paciente) estaría de acuerdo
con la naturaleza más benigna de la hemorragia digestiva
por várices en pacientes con hígado sano.13 En esta misma serie, el antecedente de una posible
lesión a la vena porta, habitualmente canalización
umbilical, estaba presente en el 40% de los niños.
La canalización umbilical en el período neonatal
ha sido considerada el principal responsable
de la trombosis de la vena porta encontrada
posteriormente en niños con esplenomegalia y
várices esofágicas. Sin embargo, este procedimiento
parece ser seguro si se respeta una técnica
correcta y se realizan controles adecuados.14 La presencia de trombos no oclusivos y la ausencia
de cambios parenquimatosos detectables en
la ecografía durante los primeros meses de vida
se asocian a resolución espontánea del problema
en el 70% de los niños, según datos de un estudio
prospectivo en recién nacidos sometidos a canalización
umbilical, seguidos ecográficamente por
un período suficiente.15
Es evidente que algunos niños presentan un
estado trombofílico, pero actualmente no existe
consenso sobre cuáles son los pacientes en los que
se debe investigar este problema.12 Un subgrupo especial lo constituye el de las
malformaciones congénitas del sistema venoso
portal. Estos raros pacientes presentan un retorno
venoso anómalo en el que la vena porta se
anastomosa directamente con la vena cava en forma
completa o parcial y produce complicaciones
sistémicas de variable intensidad, como encefalopatía,
hipoxia o hipertensión pulmonar.16 Estos
niños pueden asociar diversos tipos de malformaciones
congénitas en otros órganos (cardiovasculares,
digestivas, etc.). Su solución definitiva
plantea problemas complejos, tanto diagnósticos
como terapéuticos.
Finalmente, a pesar de todos los esfuerzos, en
un número considerable de casos con hipertensión
portal prehepática no se logra establecer una
etiología.9,12
El concepto tradicionalmente sostenido de que
la frecuencia e intensidad del sangrado disminuye
en estos pacientes con el correr del tiempo, ha
sido desafiado recientemente. Lykavieris y cols.,
han señalado que la probabilidad actuarial de
sangrado es del 50% a los 16 años y que alcanza
el 76% a los 24 años. La ausencia de sangrado o
la presencia de várices pequeñas a la edad de 12
años se asoció significativamente con un menor
riesgo de hemorragia por várices en esta cohorte.17
La fibrosis hepática congénita es una afección
con características particulares. Al igual que en
la obstrucción prehepática de la vena porta, los
pacientes no presentan alteraciones en la función
hepatocelular, pero el sitio de obstrucción al flujo
se localiza en las ramas intrahepáticas de la vena,
que son hipoplásicas. El cuadro completo incluye
la presencia de bandas fibrosas que tabican todo
el parénquima y contienen conductos biliares displásicos,
además de la existencia de una enfermedad
poliquística renal. La hipertensión portal de
estos niños se manifiesta con sangrado digestivo,
en algunos casos muy precozmente (antes de los
2 años de vida).18
Cirrosis
Estos pacientes pueden presentar hepatomegalia
irregular con aumento de la consistencia a
la palpación, habitualmente a expensas del lóbulo
izquierdo, a lo que puede agregarse ictericia, ascitis,
falla de crecimiento y, en ocasiones, encefalopatía,
según el estadio evolutivo y la etiología. Las
pruebas de laboratorio frecuentemente evidencian
aumento de transaminasas de grado variable y
afectación de la función hepatocelular traducida
en aumento de las cifras de bilirrubina, hipoalbuminemia
y aumento del tiempo de protrombina.
La atresia de vías biliares es el modelo mejor
conocido de cirrosis en pediatría; constituye la principal causa de trasplante hepático entre los
niños. Miga y cols. han publicado que el 40% de
sus pacientes presentó un episodio de sangrado
varicoso antes de los 5 años de vida y que el riesgo
de muerte o la necesidad de trasplante se incrementó más de 3 veces con respecto a los pacientes
sin sangrado; este riesgo se estratificó fuertemente
de acuerdo a las cifras de bilirrubina sérica (un
marcador de la función hepatocelular) al momento
del sangrado, llegando a ser 12 veces superior
para aquellos pacientes con 10 mg% o más. Estos
resultados confirman que el grado de disfunción
hepática es un determinante fundamental en la
morbimortalidad asociada al sangrado por várices
en el paciente cirrótico.19
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