PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

Absceso de psoas como complicación de varicela

Psoas abscess as a chicken pox complication

Dr. Jorge E. Larcamon^a, Dra. Gabriela Juanco^b, Dr. Lionel A. Álvarez^c y Dr. Florián V. Pebe^a

a. Servicio de Pediatría.
b. Servicio de Cirugía Infantil.
c. Médico Concurrente del servicio de Cirugía Infantil. HIGA Luisa C. de Gandulfo, Lomas de Zamora, Bs. As.

Correspondencia: Dr. Jorge E. Larcamon: jlarcamon@hotmail.com

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 17-9-09
Aceptado: 2-12-09

RESUMEN

La varicela es la enfermedad exantemática más frecuente, su curso suele ser autolimitado y benigno. Están descriptas variadas complicaciones bacterianas debido a la disrupción de la piel como barrera defensiva por las características de sus lesiones y a la inmunodepresión asociada. El absceso de psoas es una enfermedad poco frecuente y de difícil diagnóstico, con un cuadro clínico generalmente inespecífico. Presentamos el caso de una niña de 5 años, que, cursando el 5º día de varicela, consulta por convulsión febril de la cual se recupera sin síntomas neurológicos. Presenta impotencia funcional de miembro inferior izquierdo y dolor en región lumbar y glútea, que irradia a la cadera de dicho miembro con imposibilidad de deambular.
El diagnóstico definitivo se realizó con tomografía axial computada (TAC) el día de ingreso. El germen aislado fue Staphylococcus meticilino-resistente (SAMR) de la comunidad. El tratamiento consistió en el drenaje quirúrgico y antibióticos endovenosos.

Palabras clave: Varicela; Absceso de psoas; Tomografía axial computada.

SUMMARY

Chicken pox is the most frequent exantematic illness; usually its course is self-limited and benign. Several bacterial complications are described due to the disruption of the skin as a defensive barrier because of the characteristics of the injuries and the associated inmunodepression. Psoas abscess is a rare illness and it's difficult to diagnose, with a general unspecified clinical presentation. We present the case of a 5-year-old girl, on her fifth day of chicken pox, who consults about a febrile convulsion, from which she recovers without any neurological symptoms, referring to functional impotence of her inferior left limb and pain in the lumbar and gluteal zone, which irradiates to the homolateral hip, making deambulation impossible.
The definitive diagnosis was made with a CAT at hospital admission. The germ isolated was community-acquired methricillin-resistant Staphilococcus aureus. Treatment consisted in surgical drainage and endovenous antibiotics.

Key words: Chicken pox; Psoas abscess; Computed axial tomography.

INTRODUCCIÓN

El absceso de psoas es una entidad poco frecuente en pediatría,^1,2,8 cuyo diagnóstico es difícil y requiere un alto índice de sospecha. El aumento del número de casos diagnosticados probablemente se deba a la mayor accesibilidad a estudios de diagnóstico por imágenes, como ecografía, TAC y RMN, que resultan altamente eficaces y que, frecuentemente, se han incorporado como métodos de estudio para descartar artritis en los diagnósticos diferenciales de impotencia funcional de miembros inferiores. Se comunica el caso de una niña de 5 años, vista en nuestro hospital con este diagnóstico de absceso de psoas mientras cursaba el 5º día de varicela.

CASO CLÍNICO

Niña de 5 años que ingresa a la guardia por una convulsión febril (T 39ºC), cursando el 5º día de varicela. Se recupera rápidamente de su convulsión febril, sin signos o síntomas neurológicos para destacar. La paciente refiere, desde hace dos días, dolor en fosa lumbar con impotencia funcional de miembros inferiores y renguera.
Examen físico:
• Lesiones de varicela sin signos de impetiginización.
• Dolor a la palpación en fosa lumbar izquierda.
• Miembro inferior izquierdo en posición antálgica (flexión de muslo sobre cadera) con limitación de la extensión.
• No presenta compromiso a la rotación interna y externa de cadera.
Laboratorio:
• GB: 18 800 (con predominio neutrofílico [78%]).
• ERS: 70 mm/h.
• PPD: negativa.
• Serología de VIH: negativa.
Radiología:
• Tórax, lumbosacra y cadera sin imágenes patológicas.
Se solicita TAC con diagnóstico presuntivo de espondilodiscitis o absceso del psoas. El informe describe una imagen hipodensa en el músculo psoas izquierdo, compatible con absceso de psoas (Fotografía 1).

Fotografía 1. Imágenes de TAC

Cultivo del drenaje quirúrgico: Staphilococcus aureus oxacilino-resistente. Sensible a rifampicina, clindamicina, vancomicina, eritromicina y trimetoprima-sulfametoxasol. El tratamiento consistió en cirugía con incisión transversa izquierda a la altura de la cresta ilíaca. Se observa área de supuración que se corresponde con el espacio psoasilíaco; se drenan 15 ml de pus espeso, que se envía a cultivo y se realiza lavado del lecho.
Se administra clindamicina a 40 mg/kg/día + gentamicina a 5 mg/kg/día EV por 8 días, luego continúa tratamiento con clindamicina oral, hasta completar 6 semanas totales. Presentó buena respuesta al tratamiento antibiótico- quirúrgico, con mejoría clínica y de laboratorio.

DISCUSIÓN

En la infancia, la enfermedad exantemática más frecuente es la varicela. Su curso es habitualmente benigno y autolimitado. Están descriptas variadas complicaciones bacterianas, debido a que provoca inmunosupresión y, por las características de sus lesiones, disrupción de la barrera defensiva de la piel.⁶ Las complicaciones bacterianas varían desde impétigo por Staphylococcus aureus o Streptococcus piogenes hasta enfermedades invasivas con diseminación hematógena, como bacteriemia, sepsis y focos a distancia.^3,6
Los abscesos de psoas (AP) se clasifican en primarios, cuando no se conoce otro foco infeccioso, o secundarios, si se encuentra comprometido unórgano adyacente desde el que se pueda propagar la infección.^2,4,5 Esta niña presentó un absceso primario, la forma más frecuente de presentación (80%, según las series). Se infiere que por la varicela se produjo una infección de piel por S. aureus resistente de la comunidad con bacteriemia posterior e impactación en el músculo psoas izquierdo.
En los AP primarios, el germen identificado con más frecuencia es Staphylococcus aureus (88%) y en los secundarios microorganismos entéricos (88%).^1,2,6-8
La forma clínica de presentación suele ser insidiosa y bastante inespecífica. Lo habitual es el dolor lumbar irradiado a miembro inferior, impotencia funcional, contractura antálgica en flexión y rotación externa de la cadera ipsolateral, acompañado de fiebre. De ahí la necesidad de realizar el diagnóstico diferencial con la artritis séptica de cadera. El laboratorio muestra leucocitosis con neutrofilia y ERS acelerada.
En cuanto al diagnóstico, la ecografía sería la técnica a emplear inicialmente,² aunque de elección para el diagnóstico es la TAC; también es muy útil la RMN.^2,3
El tratamiento se basa en tres pilares: tratamiento antibiótico, drenaje del absceso, tratamiento de la enfermedad de origen en el caso de los abscesos secundarios. El drenaje por vía percutánea, guiado por ecografía o TAC sería de elección. En nuestro caso, se optó por la vía clásica.

CONCLUSIÓN

El absceso de psoas es una entidad poco frecuente en niños y más aun como complicación de varicela. Requiere un alto índice de sospecha por su forma de presentación variada e inespecífica. El diagnóstico se confirma por ecografía o TAC. El tratamiento se basa en antibióticos y drenaje quirúrgico cuando está indicado.

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