ARTÍCULO ORIGINAL

Conocimiento, actitudes y prácticas de los pediatras argentinos respecto de la exposición infantil al humo de tabaco ajeno

Knowledge, attitudes, and practices of Argentine pediatricians regarding second hand smoke exposure in children

Dra. Paola Morello^a, Dr. Bruno Linetzky^a y Dr. Julio Kaplan^a

a. FUCA. Fundación Cáncer.

Correspondencia: Dra. Paola Morello: paolamorello@hotmail.com

Esta encuesta fue financiada mediante una beca Ramón Carrillo del Ministerio de Salud de la Nación.

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 4-9-09
Aceptado: 13-4-10

RESUMEN

Introducción. La exposición al humo de tabaco ajeno (HTA) es un grave problema de salud pública en la Argentina. Se estima que alrededor del 55% de los niños y adolescentes argentinos convive con un fumador. Diversos estudios muestran que lograr que padres y convivientes no fumen en el hogar ni en el auto disminuye ampliamente la exposición al humo y sus consecuencias.
Objetivo. Establecer los conocimientos, actitudes y prácticas de los pediatras argentinos respecto de la exposición de los niños al humo de tabaco ajeno.
Material y método. Se encuestó una muestra nacional de pediatras argentinos participantes del Programa Nacional de Actualización Pediátrica de la Sociedad Argentina de Pediatría, a través de un cuestionario enviado por correo electrónico.
Resultados. El 74% de los 1126 pediatras que respondieron la encuesta, pregunta siempre por la exposición al humo de tabaco durante la consulta, el 50% lo registra en la historia clínica, 93% dice aconsejar a los padres para que no fumen en el hogar, 64% motiva a los padres para que dejen de fumar y 49% brinda material informativo sobre el tema. Se observa que el grado de conocimiento sobre las patologías más asociadas con la exposición al HTA es aceptable. Casi todos los pediatras consideran el tema como de importancia para la salud pública y para la salud de los niños.
Conclusiones. Los resultados de esta encuesta muestran que es necesario mejorar la capacitación de los pediatras y estandarizar la discusión y el tratamiento de este tema durante la consulta.

Palabras clave: Tabaquismo; Pediatría; Educación médica continua; Humo de tabaco ajeno; Conocimientos; Actitudes y prácticas.

SUMMARY

Introduction. Passive smoking is a main public health problem in Argentina. It is estimated that about 55% of children live with a smoker at home. Several reports show that when parents and providers refrain from smoking at home and in the car, environmental tobacco exposure (ETS) and its health consequences decrease.
Objective. To assess pediatricians' knowledge, beliefs and practices regarding passive smoking and its prevention.
Methodology. We surveyed a national sample of pediatricians, who participated in the National Pediatric Continuous Education Program (PRONAP) of the Argentine Pediatric Society, via e-mail.
Results. Overall, 74% of the pediatricians that answered the questionnaire said that they always asked about ETS exposure during the pediatric visit, 50% writes that on the children's chart, 93% advises parents not to smoke at home, 64% motivates parents to quit smoking and 49% provides information materials about the topic. Overall, their knowledge about the diseases most associated with ETS is appropriate. Almost all pediatricians believe the topic is of public health importance and important for children's health.
Conclusions. The results of this survey show it is important to improve the training provided to pediatricians and to standardize the discussion and the treatment of ETS during the pediatric visit.

Key words: Smoking; Pediatrics; Continuing medical education; Passive smoking health knowledge attitude practice.

INTRODUCCIÓN

La exposición al humo de tabaco ajeno (HTA) es un importante problema de salud pública mundial. En nuestro país, una encuesta realizada en escolares de 13-15 años, en el año 2007, muestra que el 54,7% está expuesto al HTA en sus hogares.^1,2 Los hijos pequeños de fumadores son particularmente víctimas de esta situación ya que no pueden elegir vivir en un hogar libre de humo de tabaco.
Hace más de 20 años que se sabe que la exposición involuntaria al HTA es una causa prevenible de morbilidad y mortalidad, tanto en fumadores como en no-fumadores.^3,4 Se trata de una amenaza para la salud de los niños, pues se asocia con un mayor riesgo de bajo peso al nacer, disminución de la función pulmonar, infecciones respiratorias, tos y sibilancias, empeoramiento del asma, otitis y síndrome de muerte súbita del lactante.⁵ Los hijos de madres fumadoras menores de un año tienen un 38% más de riesgo de ser hospitalizados por bronquitis y cuatro veces más riesgo de ser internados por alguna enfermedad respiratoria y por una patología infecciosa grave que los hijos de madres no fumadoras.⁶ Los hijos de padres fumadores tienen el doble de riesgo de faltar seis o más veces a la escuela que los hijos de padres no fumadores.^7,8 En congruencia con lo que propone la Organización Mundial de la Salud, el Programa Nacional de Control del Tabaco del Ministerio de Salud de la Nación incluye, dentro de su plan de acción, la promoción de los ambientes cerrados 100% libres de humo de tabaco, incluidos los hogares.⁹
El rol del pediatra es clave en la prevención de la exposición al HTA en los niños y adolescentes. Los padres concurren al menos unas 20 veces al pediatra en los primeros años de vida de sus hijos. El consejo que este les brinde puede ser clave en la prevención a largo plazo de los graves efectos que la exposición al HTA tiene sobre la salud.¹⁰ Estudios internacionales sobre el tema demuestran que la principal causa por la cual los profesionales de la salud no aconsejan sobre este tema en la consulta es la falta de capacitación y de tiempo.¹¹
Existen muy pocos datos sobre los conocimientos, actitudes, creencias y prácticas de los pediatras argentinos sobre este tema. Un estudio del año 2002, en 349 residentes de pediatría, muestra que 39,5% preguntan siempre a los pacientes y a sus padres si fuman, 26,5% explican los riesgos del consumo de tabaco y 23,2% les aconsejan que dejen de fumar o que no comiencen, sin diferencias entre los residentes fumadores y los no fumadores.¹²
En un esfuerzo por concientizar y capacitar a los pediatras, el Programa Nacional de Actualización Pediátrica (PRONAP) de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) decidió incluir, en el año 2005, un módulo sobre tabaquismo pasivo que explicaba los efectos de la exposición al HTA sobre la salud de los niños y el rol del pediatra durante la consulta para prevenir dicha exposición.¹³ Ese mismo año, el comité de tabaquismo de la SAP preparó, en el marco de un consenso sobre factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares en pediatría, el consenso de tabaquismo.¹⁴
El objetivo de este trabajo es establecer los conocimientos, actitudes y prácticas de los pediatras argentinos sobre la exposición de los niños al HTA.

METODOLOGÍA

La selección de la muestra se realizó a través de un muestreo aleatorio simple entre los 6298 pediatras inscriptos en el Programa Nacional de Actualización Pediátrica (PRONAP) en el año 2008 que tenían una dirección de correo electrónico (90% de los inscriptos). Considerando que aproximadamente 40% de los pediatras preguntan a los pacientes y a sus padres si fuman, se calculó que era necesario encuestar a 784 médicos para estimar la prevalencia de pediatras que preguntan con un nivel de confianza del 95% ± 3%. Considerando una tasa de respuesta de alrededor del 30%, se decidió enviar la encuesta a 3000 médicos con un recordatorio a los 15 días y otro a los 30 días.¹⁵
Se diseñó una encuesta específica a partir de la cual se consignó: datos personales (sexo, edad y estatus de fumador) y datos profesionales, como año de recibido, tipo de práctica (hospitalaria, privada), subespecialidad, provincia donde se ejerce, si se completó o no una residencia, lectura de material educativo sobre tabaquismo pasivo (como el consenso de la Sociedad Argentina de Pediatría), porcentaje de horas dedicado a la atención de pacientes, y el tiempo que se dedica a la consulta.
Se valoró el conocimiento sobre efectos de la exposición al HTA en la salud de los niños (incluidos en el módulo de tabaquismo pasivo del PRONAP del año 2005: otitis a repetición, asma recurrente, eccema, mayor riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL), trastornos del aprendizaje, caries, mayor riesgo de adicción en la adolescencia y mayor riesgo de cáncer en la adultez). Se valoraron además las creencias sobre el impacto de la exposición al HTA en la salud, su importancia como problema de salud pública y la repercusión sobre la salud de los niños. Finalmente se consignó la importancia otorgada por el profesional al tema durante la consulta (pesquisa, registro en la historia clínica, consejo a los padres, derivación a servicio de cesación y entrega de material informativo sobre el tema).
Se realizó un estudio piloto del cuestionario para determinar su comprensión y la factibilidad con que podía ser respondido en una página web.
Se describen las variables categóricas como proporciones y las continuas como media y desvío estándar. Las variables dependientes (pregunta, registra, aconseja, motiva y brinda material informativo) fueron evaluadas mediante preguntas con 5 opciones de respuesta (nunca, casi nunca, casi siempre, siempre y sólo si la patología lo requiere). Se consideraron, como respuesta positiva para el análisis, las opciones siempre o casi siempre. Las variables continuas se analizaron a través de la prueba t. Para la realización de los análisis estadísticos se utilizaron las pruebas de la χ² de Pearson para comparar variables categóricas y el estadístico t para las variables continuas. Se consideraron diferencias estadísticamente significativas con una p< a 0,5 bilateral. Para el análisis estadístico se utilizaron los paquetes SPSS 13 y STATA 10.0.

RESULTADOS

Contestaron la encuesta 1126 pediatras, 906 de los cuales eran mujeres (80%). La edad promedio fue de 40,5 años ± 10,1. En la Tabla 1 se describen los antecedentes académicos y el ámbito laboral de los médicos participantes.

Tabla 1. Antecedentes académicos y laborales de los encuestados

Hubo al menos un participante de cada una de las 24 provincias del país. Sin embargo, la mayoría provenía de alguno de los grandes centros urbanos: Ciudad Autónoma de Buenos Aires (33,5%), provincia de Buenos Aires (25%), Santa Fe (6,5%), Córdoba (3,5%) y Mendoza (3,5%). La prevalencia de vida de consumo de tabaco, definida por haber fumado más de 100 cigarrillos en la vida, fue del 67% (760). Sin embargo, sólo 133 pediatras (11,6%) son fumadores actuales (fumaron más de 100 cigarrillos en su vida y actualmente fuman diariamente o de manera ocasional). También se observa que 231 (20,6%) son ex fumadores desde hace más de seis meses y 23 (2,1%) dejaron de fumar hace menos de seis meses.
De los 1126 pediatras que contestaron la encuesta, 679 (60,3%) habían completado el módulo sobre exposición al humo de tabaco ajeno en los niños, del PRONAP 2005. A su vez, 609 pediatras (54%) habían leído el consenso de tabaquismo en la revista de la Sociedad Argentina de Pediatría y 844 (75%) dijeron haber leído artículos científicos sobre los efectos de la exposición al humo de tabaco ajeno en los niños.
Más del 80% de los pediatras asociaron la exposición al humo de tabaco ambiental con asma recurrente y con el SMSL. Un 50-75% de los pediatras asocia la exposición con mayor riesgo de cáncer en la adultez, otitis y mayor probabilidad de adicción en la adolescencia. En un menor porcentaje se asocia el eccema, las caries y los trastornos del aprendizaje (Gráfico 1).

DS: Definitivamente sí. PS: Probablemente sí. PN: Probablemente no. DN: Definitivamente no.
Grafico 1. Conocimiento sobre los efectos del humo de tabaco ajeno en la salud de los niños

Un 74,2% (IC 95% 71,7-76,8%) de los encuestados refiere preguntar sobre la exposición al HTA durante la consulta. Menos de la mitad (42,8%) lo hace siempre y 31,5% casi siempre. Los pediatras que completaron el módulo de tabaquismo pasivo del PRONAP de 2005, aquellos que refieren haber leído el consenso de pediatría de la SAP y los que refieren haber leído artículos científicos relacionados con el tema, los que no completaron una residencia, los que dedican mayor tiempo a la consulta, los no fumadores y los que tienen más años de recibidos preguntan más sobre exposición al HTA durante la consulta (Tabla 2).

Tabla 2. Pregunta. Registra en cada consulta si el paciente está expuesto al humo de tabaco ajeno según variables estudiadas

Pregunta/Registra Sí = siempre o casi siempre
Pregunta/Registra No = nunca, a veces o sólo si la patología lo requiere.

El 50,8% (IC 95% 47,9-53,7%) de los encuestados respondió registrar en la historia clínica la exposición al humo de tabaco, de los cuales un 29,7% lo hace siempre y un 21,2% casi siempre. Los que leyeron el consenso de la SAP y los que leyeron artículos científicos relacionados con el tema registran más. Los años de recibido, el tiempo dedicado a la consulta, el estatus de fumador y el lugar de residencia también influyen en el registro (Tabla 2).
El 92,9% (IC 95% 91,4-94,4%) aconseja a los padres para que no fumen en el hogar, el 80,4% lo hace siempre y el 12,5% casi siempre. Los que leyeron el consenso de la SAP, los que leyeron artículos científicos sobre el tema, los que no hicieron residencia, los que atienden en hospital y de manera privada, los que dedican más tiempo a la consulta y los que viven en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires o la provincia de Buenos Aires aconsejan más (Tabla 3).

Tabla 3. Aconseja a los padres que no fumen en el hogar. Motiva a los padres a que dejen de fumar

Aconseja/motiva a los padres Sí = siempre o casi siempre.
Aconseja/motiva a los padres No = nunca, a veces o sólo si la patología lo requiere.

El 64,3% de los encuestados (IC 95% 61,5- 67,2%) motiva a los padres para que dejen de fumar; el 39,2% lo hace siempre y el 25,1% casi siempre. Los que leyeron el consenso de la SAP y artículos científicos sobre el tema, los que no completaron una residencia, los que se recibieron hace más de 20 años, los no fumadores y los que le dedican más de 30 minutos a la consulta, motivan más (Tabla 3).
Casi la mitad de los pediatras (48,6%) nunca entrega material informativo sobre los efectos del humo ambiental de tabaco en la salud de los niños. El 25,7% de los médicos siempre brinda material informativo a los padres y el 25,7% sólo lo hace si la patología lo requiere.
El 87% de los encuestados considera que la exposición al HTA es lo suficientemente importante como para indagar sobre ella durante cada consulta pediátrica. A su vez, el 88,8% considera que la exposición al HTA tiene un gran impacto sobre el sistema de salud y el 95% considera que tiene un gran impacto sobre la salud de los niños. No se observan diferencias significativas en la opinión sobre la importancia de la exposición al HTA para el sistema de salud y para la salud de los niños en ninguna de las variables estudiadas.

DISCUSIÓN

Teniendo en cuenta que la bibliografía científica mundial y el consenso de tabaquismo publicado en la revista de la Sociedad Argentina de Pediatría en el año 2005 promueven el uso de las 5 A (Ask, Assess, Advice, Assist, Arrange; en castellano: preguntar, averiguar el estatus, aconsejar, ayudar a la cesación y arreglar visita de seguimiento) en la consulta, esta encuesta buscó evaluar la implementación de las 5 A por pediatras argentinos.^16,17 Los resultados muestran que, si bien el 80% dice aconsejar siempre sobre la importancia de no fumar en el hogar, menos de la mitad pregunta, registra, realizados en otros países muestran resultados similares.^18,19 Es posible que esto se explique, en parte, por una falta de capacitación formal. Haber hecho una residencia en pediatría se asocia de manera negativa con todas las variables en estudio y revela la escasa importancia que se le da al tema durante la residencia. La otitis recurrente o el síndrome de muerte súbita del lactante, cuya asociación con la exposición al HTA data de 1999, aún no forman parte del conocimiento básico que todo pediatra debería tener. Los pediatras que leyeron el consenso de la SAP, el módulo de tabaquismo pasivo del PRONAP de 2005 y artículos científicos, contestaron significativamente mejor las preguntas sobre conocimiento. Esto podría sugerir que una mayor lectura mejora el conocimiento o que los pediatras más motivados por el tema leen más al respecto. De todas maneras, sería importante incluir de manera sistemática la capacitación sobre el tema dentro de la currícula de los programas de residencia, de los programas de capacitación de posgrado, de las conferencias médicas, etc. Es importante también, que estas capacitaciones tengan alcance nacional, para que no haya una diferencia entre los pediatras de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y los del interior del país. Debería estudiarse en un futuro cuál es la situación en otras especialidades médicas que también están en contacto con niños, como la obstetricia y la medicina familiar, ya que hasta la fecha no hay publicaciones sobre el tema.
La encuesta muestra que sólo el 11,6% de los encuestados eran fumadores. La prevalencia de consumo entre los participantes del PRONAP 2005 era del 16%.²⁰ Una encuesta realizada en residentes de pediatría durante el 2002 muestra una prevalencia del 22,2%, porcentaje bajo con respecto a otras especialidades.^21,22 Estos valores condicen con la situación actual, en la que socialmente se está poniendo énfasis en la importancia de no fumar y en la que, gran parte de la población adulta, trata de dejar de fumar.²³ Pero también es posible que, dado que la encuesta era voluntaria, menos pediatras fumadores hayan accedido a responderla. Varias publicaciones coinciden en que el estatus de fumador del médico puede ser un impedimento para que ejerza su rol en la prevención del consumo de tabaco en sus pacientes.^24,25 En esta muestra, los fumadores preguntan menos, registran menos y motivan menos a los padres.
Dado que no existen publicaciones sobre los conocimientos, actitudes y prácticas de los pediatras argentinos con respecto a la exposición al HTA en la infancia, los resultados de esta encuesta son importantes como una primera aproximación a este problema de salud pública, tan importante en nuestro país. Sin embargo, estos resultados deben ser valorados en el contexto del sesgo potencial asociado a una encuesta transversal destinada a pediatras que, de por sí, ya están suficientemente motivados como para completar un programa de educación médica a distancia. Por otra parte, esta encuesta solo evaluó aquellos pediatras con acceso a un correo electrónico que, probablemente, también tienen mayor acceso a Internet y a toda la información disponible en la web. Sin embargo, debemos considerar que el 90% de los pediatras inscriptos al PRONAP contaba con una dirección de correo electrónico.

CONCLUSIONES

El 75% de los pediatras encuestados dijo haber leído artículos científicos sobre los efectos de la exposición al HTA en los niños. El 74,2% pregunta sobre la exposición durante la consulta (42,8% lo hace siempre). El 50,8% registra este dato en la historia clínica (29,7% lo hace siempre). El 92% aconseja a los padres no fumar en el hogar; el 64,3% los motiva para que dejen de fumar. El 87% considera que la exposición al HTA es lo suficientemente importante como para indagar sobre ella en la consulta pediátrica, por su impacto sobre el sistema de salud y la salud de los niños.
Los niños son particularmente vulnerables a la exposición al HTA y los pediatras tienen la oportunidad de tener un contacto frecuente con los padres, por ello, urge desarrollar estrategias para capacitar y motivar a los pediatras, para que discutan el tema en la consulta y ejerzan mejor su rol de promotores de salud.

Agradecimientos

Se agradece la colaboración de la Dra. María Luisa Ageitos, directora del PRONAP, quien facilitó el acceso a las bases de datos de los inscriptos. La Dra. Ageitos colaboró generosamente revisando la encuesta y sus resultados.
Se agradece la participación de los médicos seleccionados para hacer la prueba piloto del cuestionario, cuyo aporte fue muy valioso para el diseño de la encuesta online.
Se agradece asimismo a Oscar Vázquez, quien preparó las bases de datos del PRONAP y a Roxana Spavioli, quien colaboró en la preparación y el envío del cuestionario online.

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