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La suma de las partes. Complementariedad de enfoques cuantitativos y cualitativos en el proceso de toma de decisión

The sum of the parts. The complement of quantitative and qualitative approaches in the decision making process

Un relato oriental cuenta la experiencia de seis sabios ciegos al tratar de comprender y expresar en qué consistía aquel elefante recién llegado a la aldea. Desde la semejanza con una pared de barro secada al sol, una lanza, una larga serpiente, una vieja cuerda, un gran abanico o una gran palmera, los hombres caracterizaron ese elefante según se presentara ante ellos el abdomen, los colmillos, la trompa, la cola, la oreja o una de sus patas.
En forma análoga, en muchas oportunidades al intentar describir o conocer procesos, fenómenos o problemas particulares, las limitaciones propias de los medios y enfoques para lograr tal conocimiento implican, en general, que las conclusiones se alcancen con grados variables de parcialidad.
En este caso particular, así como en muchas otras situaciones, el conocido concepto de "el todo es más que la suma de las partes", es particularmente ilustrativo. Para esos seis sabios, no sólo constituyó una limitación para comprender qué es un elefante el verse limitados en su capacidad visual. El acceder sólo a una parte de ese objeto (trompa, colmillos o pata), constituyó otro factor importante que limitó el proceso de comprensión.
Sin intentar adentrarnos en un campo complejo, como puede ser el de las teorías y líneas de pensamiento acerca del conocimiento, aun en un campo empírico como es el conocimiento científico y su aplicación a favor de mejoras en las condiciones de salud, el ejemplo de los sabios o la frase antes mencionada, guardan una estrecha vinculación.
El reconocimiento en primer lugar de los problemas y sus características, la disponibilidad de tecnología apropiada y de probada eficacia para su resolución, y finalmente su adecuada implementación favoreciendo una óptima cobertura, constituyen, en forma simplificada, los pasos necesarios para el logro de resultados y mejoras en las condiciones de salud de las personas y poblaciones.
Caracterización del problema, solución e implementación constituyen una secuencia básica que es válida en múltiples campos. Sin embargo, no siempre los resultados alcanzados son satisfactorios cuando se los contrasta con el grado de conocimiento del problema y la disponibilidad efectiva de una solución.
La disponibilidad de un diagnóstico de situación junto con un medio eficaz para su resolución, si bien constituyen elementos necesarios, no son suficientes para la resolución de un problema. Ante tal situación de no correspondencia, se hace imprescindible revisar cada uno de los componentes. ¿Ha sido el diagnóstico lo suficientemente válido, preciso y completo; da cuenta de los diferentes elementos intervinientes? ¿La eficacia de la estrategia o tecnología seleccionada es adecuada en términos de lograr cambios sustantivos? ¿la implementación, acceso, cobertura, aceptabilidad de la intervención es óptima? ¿el tiempo requerido para que la intervención sea eficaz o la forma en que se valoraron sus resultados son suficientes y adecuados?
Si bien fueron expresadas en forma muy simplificada, éstas constituyen las principales incógnitas a despejar al momento de analizar los problemas de salud en las poblaciones y las estrategias de resolución.
Múltiples pueden ser los ejemplos en los que se presente tal brecha, entre contar con un diagnóstico y una tecnología, y la observación de resultados insuficientes.
La anemia puede constituir un claro ejemplo de tal situación. Si bien constituye uno de los problemas, junto con el estado nutricional antropométrico, tal vez más estudiados en Argentina así como en otras poblaciones, mediante estudios de adecuada validez y precisión, y disponiéndose de estrategias e intervenciones de probada eficacia, la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud¹ permitió estimar que aproximadamente uno de cada tres niños menores de un año presenta anemia. Tal situación constituye un claro ejemplo de la brecha diagnóstico-tecnología con el logro de resultados.
En el presente número, Sammartino y Aguirre² presentan los resultados de un estudio que pueden constituir una excelente contribución al abordaje de la anemia, y que en el contexto antes considerado permiten complementar la información disponible y contribuir así a la reducción de la brecha mencionada. En este caso no se trata de cuantificar el problema o su distribución poblacional, sino que se orienta a valorar su visualización por parte de las madres y por los miembros del equipo de salud, mediante un estudio de diseño cualitativo.
No sería posible conocer las representaciones, ideas o motivaciones en torno a la anemia y las estrategias de resolución, tanto de las madres como de los miembros de los equipos de salud, si no fuera mediante una metodología de este tipo. Del mismo modo, no sería factible lograr mejoras en la situación en torno a la anemia sin contar con este tipo de información. ¿Es visualizada como un problema, tanto por las madres como por los equipos de salud?, ¿son comprendidas las recomendaciones y adecuadamente promovidas?, ¿subyacen barreras que en forma no tan evidente desde otros enfoques, limiten el logro de los resultados?
Este tipo de preguntas no pueden ser fácilmente respondidas desde un abordaje cuantitativo, y son múltiples los problemas en los que preguntas de este tipo no tienen aún respuesta.
Sin embargo, no es infrecuente observar posturas en las que la investigación cualitativa y cuantitativa se presentan como enfoques antitéticos, aun cuando no es una novedad la complementariedad entre ambos enfoques. La posibilidad de profundizar en el conocimiento de condiciones que desde un enfoque cuantitativo se valoró como relevante, la identificación de creencias y sus influencias como participantes en el proceso de salud-enfermedad, o la valoración de situaciones complejas, constituyen las principales ventajas del abordaje mediante técnicas cualitativas.³
En el curso de la historia de las ciencias y de la filosofía se han presentado diferentes discusiones y controversias acerca de lugar que ocupan las ciencias sociales y sus métodos en el proceso de conocimiento. Sin embargo, en la actualidad sería impensable no reconocer su relevancia. La investigación cualitativa, de larga trayectoria en el ámbito de las ciencias sociales, permite alcanzar o visualizar aspectos que otros enfoques no permiten. Su aplicación en salud ha ganado terreno en los últimos años. Sin embargo sería deseable una mayor aplicación.
Diferentes razones podrían considerarse vinculadas a la aún limitada aplicación de este tipo de abordaje, entre las que como más evidentes pueden mencionarse el lugar preponderante que el abordaje cuantitativo ha ocupado en la investigación con enfoque biomédico, junto con una inadecuada concepción de los niveles de análisis y la clara identificación de las categorías de análisis.
Por ejemplo, al intentar comparar la eficacia de dos presentaciones de hierro a fin de prevenir la anemia, o comparar la eficacia de la administración diaria y semanal de sulfato ferroso, la pregunta se plantea en el plano fisiológico-individual. En este caso, nadie pondría en duda que la valoración de la relación entre formas de presentación y niveles de absorción se da en un plano fundamentalmente biológico, que para su valoración se requerirá identificar las diferencias cuantitativas en la concentración de hemoglobina, y que el diseño más adecuado sería un ensayo clínico aleatorizado.
Sin embargo, junto con la valoración de la eficacia, la seguridad de tales tratamientos no puede obviarse a fin de alcanzar una evidencia que sustente las recomendaciones específicas. Y es en ese punto donde se hace más claro que los aspectos cualitativos están presentes y su valoración puede ejercer su influencia en forma importante. ¿Qué es tolerancia, o aceptabilidad? ¿Qué creencias o factores culturales pueden influir en la tolerancia o aceptabilidad de los compuestos o formas de administración?
Más aún, a fin de lograr resultados en la población es necesario considerar y conocer las creencias y representaciones de "toda la población", incluidos los miembros de los equipos de salud, las que también pueden significar barreras que limiten el logro de resultados (¡los miembros de los equipos de salud también pueden contar con creencias o representaciones inadecuadas!).
Por tanto, aun cuando su implementación sea menos frecuente de lo que sería deseable, la contribución y complementariedad de abordajes cualitativos junto a estudios de diseño cuantitativo orientados a valorar intervenciones complejas, así como en el diagnóstico de condiciones y determinantes que van más allá del plano celular o fisiológico y en los que las conductas y actitudes participan en forma variable, constituyen un excelente medio para ampliar y profundizar el conocimiento.⁴
Expresado en forma simplificada, así como los estudios con diseño cuantitativo permiten valorar en qué medida se producen eventos y relaciones, el abordaje cualitativo permite valorar por qué se producen algunos de tales eventos. Y tal conocimiento, lejos de ser complementario, es fundamental y esencial en términos de contribuir a mejorar las condiciones de salud.
Sin duda, no es posible alcanzar "todo" el conocimiento. Sin embargo, cuantas "más partes" sumemos, cuantas más miradas y enfoques, mejor será la calidad y el valor de los elementos que contribuirán a la toma de decisión, y que, finalmente, permitirán el logro de mejores resultados.

Dr. Pablo Durán
Editor Asistente
Archivos Argentinos de Pediatría

BIBLIOGRAFÍA

1. Durán P, Mangialavori G, Biglieri A, Kogan L, et al. Estudio descriptivo de la situación nutricional en niños de 6-72 meses de la República Argentina. Resultados de la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS). Arch Argent Pediatr 2009;107:397-404.         [ Links ]

2. Sammartino G. Representaciones culturales acerca de la anemia y la suplementación con hierro. Arch Argent Pediatr 2010;108(5).         [ Links ]

3. Pope C, Mays N. Reaching the parts other methods cannot reach: an introduction to qualitative methods in health and health services research. BMJ 1995;311:42-45.         [ Links ]

4. Lewin S, Glenton C, Oxman AD. Use of qualitative methods alongside randomised controlled trials of complex healthcare interventions: methodological study. BMJ 2009; 339:b3496.         [ Links ]