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Archivos argentinos de pediatría

versão impressa ISSN 0325-0075

Arch. argent. pediatr. vol.108 no.5 Buenos Aires set./out. 2010

 

ARTÍCULO ORIGINAL

Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en adolescentes de escuelas públicas y privadas de la ciudad de Salta, año 2009

Prevalence of cardiovascular risk factors in adolescents of public and private schools. Salta City, Argentina, 2009

Dra. Susana Judith Gotthelfa y Lic. Lilian Laura Jubanyb

a. Departamento de Investigación Clínica.
b. Departamento Investigación Epidemiológica. Centro Nacional de Investigaciones Nutricionales.

Correspondencia: Dra. Susana J. Gotthelf: susanagotthelf@hotmail.com

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 7-1-10
Aceptado: 14-7-10

RESUMEN

Introducción. América del Sur se halla hoy en una etapa de transición epidemiológica: cambiando de su condición de alta prevalencia de bajo peso y déficit de crecimiento, hacia un escenario marcado por el incremento de la obesidad, que acompaña a enfermedades crónicas, como las cardiovasculares, diabetes y cáncer. La vigilancia de los factores de riesgo relacionados con éstas se considera prioritaria.
Objetivo. Establecer la prevalencia de factores de riesgo asociados a enfermedad cardiovascular en adolescentes de escuelas públicas y privadas de la ciudad de Salta y observar las características socioeconómicas y presencia de factores de riesgo cardiovascular en los padres.
Material y métodos. Estudio descriptivo, transversal, en adolescentes de 16-20 años de escuelas públicas y privadas. Variables antropométricas, bioquímicas, alimentarias, sociales, hábitos de vida y antecedentes familiares.
Resultados. Adolescentes de escuelas privadas presentaron valores medios más altos de colesterol, LDL y glucemia. La prevalencia de sobrepeso y obesidad en alumnos de escuelas públicas fue del 15% y en privadas del 14,2%, y la de hipertensión fue del 11,3% y del 12,2%, respectivamente. Se observó elevado consumo de golosinas, gaseosas y jugos. El 35,1% y el 42,5% de los alumnos de escuelas públicas y privadas, respectivamente, no realizaban actividad física; el 14,2% y el 27,1% fumaban y el 66,2% y el 54,7% consumían alcohol los fines de semana. La prevalencia de obesidad en madres de alumnos de escuelas públicas fue significativamente mayor.
Conclusión. Se evidencia la aparición de factores de riesgo asociados a enfermedad cardiovascular en adolescentes, con diferentes características según pertenezcan a escuelas públicas o privadas, pero ambos grupos inmersos en un medio familiar poco saludable.

Palabras clave: Prevalencia; Factores de riesgo; Enfermedad cardiovascular; Adolescentes.

SUMMARY

Introduction. South America is now at a stage of epidemiological transition, changing the condition of high prevalence of underweight and stunting, to a scene marked by increases in obesity that accompanies chronic diseases, such us cardiovascular disease, diabetes and cancer. Surveillance of risk factors associated with them is considered a priority.
Objective. To establish the prevalence of risk factors associated with cardiovascular disease in adolescents in public and private schools in the city of Salta, and observe the socioeconomic characteristics and presence of cardiovascular risk factors in parents.
Material and methods. Cross-sectional design, adolescents aged 16 to 20 years of public and private schools. Anthropometric, biochemical, food, social, lifestyle and family history variables.
Results. Adolescents of private schools had higher average values of cholesterol, LDL and glucose. The prevalence of overweight and obesity in public schools was 15% and 14.2% in private, and of hypertension 11.3% and 12.2%, respectively. It was noted higher consumption of sweets, sodas and juices; 35.1% and 42.5% of adolescents in public and private schools, did not perform physical activity, 14.2% and 27.1% smoked and 66.2% and 54.7%, respectively, consumed alcohol at weekend. The prevalence of obesity in mothers of public school students was significantly higher.
Conclusion. There is evidence of the emergence of risk factors associated with cardiovascular disease in adolescents with different characteristics as belonging to public or private schools, but both groups involved in an unhealthy family environment.

Key words: Prevalence; Risk factors; Cardiovascular disease; Adolescents.

INTRODUCCIÓN

América del Sur se encuentra en una etapa de transición epidemiológica. Se observa un cambio en la predominancia de mortalidad, desde la producida por enfermedades infecciosas agudas hacia la generada por enfermedades crónicas no trasmisibles, provocando el 60% de todas las defunciones; el 80% tiene lugar en países de ingresos económicos bajos y medios.1 Latinoamérica ha cambiado de una condición de alta prevalencia de bajo peso y déficit de crecimiento hacia el aumento de obesidad que acompaña a enfermedades crónicas, como las cardiovasculares, diabetes y cáncer.
Los factores de riesgo asociados a enfermedad cardiovascular aparecen tempranamente en la niñez y adolescencia, y repercuten sobre la calidad de vida.2 La OMS menciona diez factores de riesgo responsables de la tercera parte de la mortalidad mundial, con diferencias regionales y de desarrollo. Los principales son: alcoholismo, hipertensión arterial, tabaquismo, obesidad, hipercolesterolemia y dieta inadecuada.3
El sobrepeso, el aumento de lípidos en sangre y la presión arterial en la adolescencia, se han asociado a mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y a un arrastre de la niñez a la adultez. La vida sedentaria constituye uno de los grandes factores de riesgo que explica las proporciones epidémicas actuales de enfermedades crónicas no trasmisibles.4 Datos de 24 países del continente americano reflejan que alrededor del 60% de la población es inactiva y su salud se halla en riesgo potencial.5
La problemática de la urbanización y modernización es también un factor desencadenante de cambios importantes en el modo de vida de los habitantes, que se refleja en el consumo de alimentos, caracterizado por alta ingesta de grasas, azúcares, carbohidratos refinados y alimentos procesados. El empeoramiento de los hábitos de vida, propios de las sociedades occidentales, asociados a los nuevos modos de ocio, colabora para que se asuman comportamientos claramente sedentarios y perjudiciales para la salud.4
El presente trabajo tiene como propósito establecer la prevalencia de factores de riesgo asociados a enfermedad cardiovascular en adolescentes de escuelas públicas y privadas de la ciudad de Salta, y observar las características socioeconómicas y presencia de factores de riesgo cardiovascular en los padres.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio transversal, descriptivo.
Sobre 6000 alumnos matriculados en el último curso del nivel polimodal de la capital de Salta, año 2009, prevalencia estimada de 5% para hipertensión (3,0%-7,0%) y nivel de confianza del 95%, se calculó una muestra de 424 alumnos y se adicionó un 10% por probables pérdidas (466); se los estratificó por escuelas públicas y privadas (matrícula: 64% y 36%, respectivamente). Se llevó a cabo un sorteo simple al azar, evaluando la totalidad de los adolescentes del último curso de cada escuela seleccionada.
Los estudios se realizaron en las escuelas, por profesionales y técnicos del Centro Nacional de Investigaciones Nutricionales, previa autorización del director, alumnos y padres.
Criterios de exclusión: alumnos que no aceptaron, no autorizados; los que referían padecer enfermedades crónicas (diabetes, cardiopatías, hipertensión); trastornos alimentarios (bulimia, anorexia); embarazadas; y ayuno menor a 10 horas.

1. Encuesta familiar autorreferenciada por padres

1.1. Indicadores socioeconómicos

• Nivel de instrucción.
• Nivel de ingresos de padre/madre: para la clasificación se tomó el de mayor aporte: nivel "bajo" (ingreso igual o inferior al costo de la canasta básica total); "medio" (valor: dos canastas totales), "alto" (superior a este último). La canasta básica total se tomó según datos del INDEC (abril 2008) para esta región.

1.2. Antecedentes familiares

• IMC (Índice de Masa Corporal): peso y talla.
• Colesterol elevado, diabetes, hipertensión, enfermedad cardíaca: sí/no/no sabe.
• Actividad física: sí/no.
• Consumo cigarrillos: sí/no.
• Consumo alcohol: sí/no.

2. Del adolescente

2.1. Encuesta sobre hábitos de vida

• Actividad física extraescolar: sí/no.
• Consumo alcohol y tabaco: sí/no/diario/sólo fines de semana.

2.2. Estado nutricional:
Variables:

• Sexo, edad, peso, talla, circunferencia de cintura (CC).

Indicadores:

• IMC.
Técnicas: peso: balanza de tipo Cam, capacidad 150 kg; mínimo de ropas y sin calzado; el peso se registró en kilogramos y gramos. Talla: posición de pie, cinta métrica metálica graduada en centímetros (cm) y milímetros (mm). La lectura se realizó en cm y mm.
• Circunferencia de cintura: cinta métrica flexible, milimetrada. Paciente de pie, brazos relajados al costado del cuerpo; medición en el punto medio entre el reborde costal y la cresta ilíaca, en espiración.
• Se utilizaron tablas de puntaje Z de IMC (OMS); normonutridos -2DE a + 1DE; desnutrición: <2DE; sobrepeso: >+1DE; obesidad: >+2DE.6
Por falta de referencias nacionales para CC se
estableció el Pc90 de nuestra muestra: CC ≥ 82,2 cm mujeres y 88,9 cm varones.7
Las mediciones realizadas por antropometristas se estandarizaron para tener un error no mayor de 100 g, en el peso y 0,49 cm en la talla.

2.3. Clínico

• Tensión arterial diastólica (TAD) y sistólica (TAS).
Tensiómetro digital Microlife BP 3BTO-A, automático, método de medición oscilométrico (validado por Sociedades Británica y Europea de Hipertensión). Brazalete de 13 cm de ancho para circunferencia de brazo de 22-33 cm.
Se realizó un promedio entre dos tomas de tensión con intervalo de 15 minutos. Se agregó una tercera en caso de tensiones >120/80 y se las promedió. Para las mediciones y percentilización se aplicaron las normas y tablas de la Academia Estadounidense de Pediatría, según sexo, edad y talla.8
Adolescentes 16-17 años: se consideró hipertensión cuando el promedio de TAS y/o TAD era ≥Pc95 en 2 ocasiones o más. Prehipertensión, cuando era ≥Pc90 y <Pc95. El Consenso recomienda que los adolescentes cuyos valores sean ≥120/80 mmHg se consideren prehipertensos.9
Adolescentes >18 años: hipertensión >140/90 mmHg y prehipertensión >120/80 mmHg.10
Se realizó prueba piloto para estandarizar y determinar la variabilidad de las mediciones intraobservador e interobservador, mediante comparación de medias (T-Student) y Coeficiente de Correlación-intraclase.

2.4. Alimentario

• Encuesta de frecuencia de consumo para determinar: fuente de sodio, fibras, carbohidratos y grasas, desglosando lácteos, gaseosas, jugos y golosinas. Se establecieron 3 categorías: frecuente (F) (4 o más días semanales), poco frecuente (PF) (menos de 4 días) y no consume (N/C).
• Adición de sal a las comidas preparadas: sí/no.

2.5. Bioquímico

COL, HDL, LDL; triglicéridos (TG) y glucemia Basal (GB), en ayunas de 10 h por punción venosa, determinándose por química seca, procesador con capacidad de dilución automática. Modelo Vitros 250 Johnson. Calibraciones internas y externas del Programa de Control de Calidad Fundación Bioquímica Argentina.
Valores límite: COL ≥200 mg/dl; LDL ≥130 mg/dl; TG ≥110 mg/dl; GB ≥100 mg/dl y HDL =40 mg/dl (Consenso Adult Treatment Panel III y Sociedad Argentina de Pediatría).
El proyecto fue aprobado por el Comité de Bioética de la Sociedad Argentina de Pediatría, filial Salta.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Los resultados se presentan en tablas y gráficos de distribución de frecuencias y asociación, ji al cuadrado (?2), prueba de Fisher; comparación de medias, prueba de Student; nivel de significación menor al 5% (p< 0,05). Programas Epi-Info 6.0, R y SPSS.

RESULTADOS

La muestra final quedó constituida con 247 alumnos en 5 escuelas públicas (133 mujeres; 114 varones, edad [media] 17, 6± 0,8 años) y 148 en 3 privadas (95 mujeres y 53 varones, edad [media] 17,2 ± 0,4 años), con un total de 395. Del total estimado, 8 alumnos (1,7%) no completaron los análisis y 63 (13,5%) padres no autorizaron la participación.
Tabla 1: se observan los valores antropométricos, clínicos y bioquímicos de los alumnos estudiados. Los adolescentes de escuelas privadas presentaron valores medios de COL, LDL y GB más elevados, diferencias también presentes según sexo en ambos tipos de escuelas. Varones: COL 170,51 contra 156,64 mg/dl (p= 0,01); LDL 99,15 contra 81,73 mg/dl (p= 0,0009); mujeres: LDL 100,91 contra 93,37 mg/dl (p= 0,02) y GB 75,31 contra 69,44 mg/dl (p= 0,0001).

Tabla 1. Comparación de medias antropométricas, clínicas y bioquímicas de adolescentes de escuelas públicas y privadas, ciudad de Salta, año 2009

IMC= Índice Masa Corporal; COL= colesterol; HDL= colesterol ligado a lipoproteína de alta densidad; LDL= colesterol ligado a lipoproteína de baja densidad; TG= triglicéridos; GB= glucemia basal.
Se utilizó Prueba de Student para comparación de medias.
*Nivel de significancia p< 0,05.

Los varones de escuelas privadas pesaron y midieron más: 68,990 contra 64,800 kg (p= 0,035) y 174,0 contra 170,7 cm (p= 0,002); las mujeres de escuelas privadas midieron más: 160,1 contra 157,8 cm (p= 0,003).
En la Tabla 2, se observa que la prevalencia de hipercolesterolemia fue significativamente mayor en adolescentes de escuelas privadas. La frecuencia de hipertensión hallada fue mayor a la esperada.

Tabla 2. Distribución de frecuencias antropométricas, clínicas y bioquímicas de adolescentes, según tipo de escuelas. Ciudad de Salta, año 2009

IMC: D= desnutrición; N= normal; S= sobrepeso; O=obesidad.
Tensión arterial: Pre= prehipertensión; H= hipertensión.
*Nivel de significancia p < 0,05.

Respecto de los hábitos alimentarios, la Tabla 3 refleja las diferencias en el consumo de lácteos, comidas rápidas, jugos dietéticos y alimentos ricos en sodio, según el tipo de escuelas.

Tabla 3. Frecuencia de consumo de alimentos en adolescentes de escuelas públicas y privadas de la ciudad de Salta, año 2009

F= frecuente; PF= poco frecuente; NC= no consume.

Asimismo, se observaron diferencias en los hábitos de vida según escuelas privadas contra públicas; 35,1% y 42,5% de los alumnos no realizaba actividad física; 11,5% y 19,0% fumaba en forma ocasional y 2,7% y 8,1% diariamente. El 66,2% y 55,1%, respectivamente, refirió consumir alcohol sólo los fines de semana.
El Gráfico 1 muestra las diferencias en las frecuencias de hábitos nocivos discriminadas según tipo de escuela y sexo.


s/AF= sin actividad física.
Gráfico 1. Hábitos de vida en adolescentes de escuelas públicas y privadas, según sexo. Ciudad de Salta, año 2009

Tabla 4: muestra diferencias significativas en los niveles de educación e ingresos familiares. Es notable la alta prevalencia de obesidad en madres de escuelas públicas y la práctica de hábitos de vida no saludables, sin diferencias, según tipo de escuela.

Tabla 4. Variables socioeconómicas y factores de riesgo en padres de adolescentes de escuelas públicas y privadas. Ciudad de Salta, año 2009

Nivel de ingresos: B= bajo; M= medio; A= alto. IMC (Índice de Masa Corporal): N= normal; S= sobrepeso; O= obesidad. Ns= no sabe.
*Nivel de significancia p <0,05

DISCUSIÓN

En el presente estudio se investigó la presencia de factores de riesgo cardiovascular en adolescentes escolarizados de la ciudad de Salta; se observaron diferencias según escuelas públicas o privadas y características familiares. En la mayoría de los países en desarrollo se manifiesta una predominancia de enfermedades cardiovasculares en estratos socioeconómicos más altos, pero, a medida que avanza esta epidemia, la carga de la enfermedad pasa progresivamente a las clases más bajas, repitiendo el patrón observado en los países desarrollados.11 En nuestra provincia, la escuela pública, en general, alberga a la población de menores recursos, lo cual permite relevar comportamientos diferenciados según tipos de escolaridad.
Los parámetros antropométricos, que evidencian la historia nutricional, mostraron que los alumnos de escuelas públicas pesaron y midieron menos. Los individuos de menor talla tendrían mayor riesgo metabólico asociado a factores nutricionales adversos en la infancia temprana.12 Observamos una tendencia al aumento del sobrepeso, aunque con frecuencias menores a las halladas por la Encuesta Nacional de Nutrición (ENNyS), que para la región NOA (mujeres de 15-19 años), muestra prevalencia del 21,0%, y para el país del 19,9%,13 y la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR), que en Salta registró (18-24 años), el 22,9%.14
La circunferencia de cintura, relacionada con el sobrepeso, se considera un buen predictor de complicaciones metabólicas asociadas a la grasa visceral. En nuestro país, no existen referencias nacionales para adolescentes; por ello, decidimos considerar como valor límite el percentil 90 de la muestra estudiada.7 La prevalencia de una CC elevada fue significativamente diferente según sexo, las mujeres presentaron mayor frecuencia de CC alterada: 12,8% contra 3,5% en las públicas (p= 0,03), y 17,0% contra 5,6% en las privadas (p= 0,01). En Misiones (2005), el 15,6% de adolescentes (15-20 años), presentó CC >Pc90, y fue más frecuente en los varones.15
Diversos estudios demuestran que el peso es un fuerte determinante de la tensión arterial de niños y adolescentes, y también crece la prevalencia de hipertensión asociada a la obesidad, que es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular.16 En nuestro estudio, la prevalencia de prehipertensión e hipertensión fue más alta que lo esperado. En el total de hipertensos, la prevalencia fue mayor en varones 70% (32) contra 30% (14) p= 0,0001, relación que se mantiene en ambos tipos de escuelas. Datos similares de hipertensión se encontraron en Brasil, con prevalencias del 12%;17 en Misiones (15,8%)14 y Corrientes (13,4%).18 El concepto de prehipertensión identifica a aquellos cuyo valor se encuentra en los percentiles más altos y puede convertirse en un indicador útil de intervención temprana.8
Los individuos con sobrepeso presentan mayor riesgo de hipertensión y dislipidemias; situación que incrementa espectacularmente el riesgo de enfermedad cardiovascular.8 Asimismo, los patrones alterados de dislipidemias se conside
ran predictores de los valores por alcanzarse en la edad adulta. En el presente trabajo, la alteración lipídica observada con mayor frecuencia se refiere a la hipertrigliceridemia. Comparativamente, en el estudio FRICELA,19 11% de adolescentes presentó colesterol elevado, mientras que en Misiones se halló hipertrigliceridemia en el 19,0% y HDL bajo en el 17,3%.14
La prevalencia de diabetes está en aumento, relacionada a obesidad, sedentarismo y alimentación no saludable. La hiperglucemia, asociada a cambios en los lípidos, aumenta el riesgo cardiovascular.20 El porcentaje de nuestros alumnos de escuelas públicas con glucemias elevadas fue similar a la referida en la ENFR13 para la provincia de Salta, donde según datos autocomunicados la prevalencia fue del 1,2%. Datos del NHANES 2001-2002 (12-19 años) muestran que el 0,5% refirió tener diabetes y el 11% presentó valores por encima de 100 mg/dl.21
La alimentación no saludable constituye otro factor de riesgo importante. En nuestros adolescentes, hemos observado consumo deficiente de fibras y elevado de golosinas, gaseosas y jugos, con prevalencias similares a lo hallado en Corrientes17 y Misiones.14
La Encuesta Nacional de Nutrición muestra que la ingesta de calcio y vitamina D se encuentra por debajo de las recomendaciones y se relaciona inversamente con el nivel socioeconómico.12 Observamos que nuestros adolescentes, en general, no consumen con frecuencia productos lácteos, consumo que es significativamente menor en las escuelas públicas.
El problema de la hipertensión, por consumo excesivo de sal, comienza a extenderse en la población adolescente. El 43,0% de los alumnos refirió agregar sal a las comidas: 41,5% en las privadas y 44,0% en las públicas. Datos de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo13 muestran, para Salta, que un 20,7% siempre agrega sal a las comidas; asimismo, informa que a mayor nivel educativo e ingresos, aumenta la frecuencia de jóvenes con el hábito del agregado de sal.
Los factores de riesgo mencionados se presentan en un contexto de estilos de vida poco saludables, que incluye, además, el consumo habitual de alcohol y tabaco, como también la falta de actividad física. El hábito de fumar se extiende entre los adolescentes y, en nuestra población, se suma al consumo de alcohol frecuente los fines de semana, diferente según el tipo de escuela: fuman más en el ámbito público y beben más en el privado. Si bien esto último no se considera un factor de riesgo principal, existen evidencias sobre su asociación con la hipertensión. Los individuos con alta ingesta de alcohol tienen valores de tensión sistólica y/o diastólica entre 2 y 1 mmHg más altos.22
El tabaco constituye la principal causa de óbito prevenible y, según datos de la ENFR, la prevalencia de su consumo en jóvenes de Salta llega al 42,9%.13 Sobre 2500 alumnos de 13-15 años de escuelas públicas de Buenos Aires (2000) 32% eran fumadores23 y, en el estudio FRICELA, el 12,2% manifestó consumir tabaco con regularidad, predominando en varones y aumentando a los 19 años.19
El sedentarismo es uno de los principales motivos de preocupación para la salud pública. Realizar actividad física puede mejorar el perfil lipídico y el de diabetes y obesidad; producir descenso en las cifras tensionales y prevenir la enfermedad cardiovascular.
En nuestro país, según datos de la Encuesta Nacional sobre Factores de Riesgo, el 39,8% de jóvenes tiene bajo nivel de actividad física, mientras que en Salta, la prevalencia llega al 36%. Este alto porcentaje también se refleja en el presente estudio con una alta prevalencia de mujeres que no realiza actividad física alguna. En relación con esto último, es importante mencionar que, en nuestra provincia, la currícula escolar del último curso no incluye la práctica de actividad física.
El riesgo cardiovascular también se ve potenciado por los antecedentes familiares; los niños de familias con historia de hipertensión tienden a tener valores de tensión más altos.24 Los hijos de padres con síndrome metabólico pueden presentar mayor riesgo de obesidad en relación a aquellos cuyos padres no tienen la patología, debido a la conjunción de factores genéticos y ambientales.25 Según lo referido por los padres, resultó alto el porcentaje con sobrepeso, consumo de alcohol y tabaco, y el desconocimiento de su estado de salud relacionado con las patologías relevadas, con diferencias según tipo de escuela.
Entre las limitaciones del presente estudio se pueden considerar: su carácter transversal, que no permite realizar inferencias de causalidad; el tamaño de la muestra, que restringe los resultados a la población estudiada; el uso de cuestionarios sobre hábitos de vida con datos autocomunicados por padres y adolescentes, que podría afectar la calidad de la información obtenida, y las elevadas prevalencias de prehipertensión e hipertensión halladas, que podrían estar relacionadas al instrumento utilizado para la medición y al hecho de no haber realizado las tomas en días subsiguientes. Además, el diseño estuvo condicionado por los recursos humanos y económicos disponibles.

CONCLUSIÓN

Se observa la aparición de factores de riesgo cardiovascular en adolescentes, como sobrepeso, obesidad, hipertensión, dislipidemias y estilos de vida no saludables vinculados con la alimentación, consumo de alcohol, tabaco y falta de actividad física. Si bien presentan diferentes perfiles, según la pertenencia a escuelas públicas o privadas, comparten la inmersión en un medio poco propicio que involucra también al grupo familiar.

Agradecimiento

Al equipo interdisciplinario del CNIN, que relevó los datos en terreno, y al Servicio de Laboratorio del Hospital "Arturo Oñativia", que procesó las muestras bioquímicas.

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