ARTÍCULO ORIGINAL

Seguridad de una regla de predicción para el manejo inicial de niños con neumonía tratados en forma ambulatoria

Safety of a clinical prediction rule for initial management of children with pneumonia in an ambulatory setting

Dr. Fernando A. Torres^a,b, Dra. Irma Passarelli^a, Dr. Adrián Cutri^a, Lic. Araceli Leonardelli^b, Dra. María F. Ossorio^a,b y Dr. Fernando Ferrero^b

a. Departamento de Consultorios Externos.
b. Docencia e Investigación. Hospital General de Niños Pedro de Elizalde.

Correspondencia: Dr. Fernando A. Torres: torresf@intramed.net
Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 17-6-10
Aceptado: 28-7-10

RESUMEN
Introducción. Una parte sustancial de las neumonías en la infancia son de etiología viral, pero su manejo inicial habitual incluye antibióticos. Una regla para predecir etiología de la neumonía en niños hospitalizados (BPS: Bacterial Pneumonia Score) podría limitar este empleo innecesario de antibióticos, pero su utilidad no ha sido evaluada en pacientes ambulatorios. El objetivo del presente trabajo fue evaluar la seguridad de la aplicación de una regla de predicción para el manejo inicial de pacientes con neumonía asistidos en forma ambulatoria.
Material y métodos. Estudio de cohorte que incluyó pacientes de 3-60 meses de edad asistidos ambulatoriamente por neumonía. Se calculó el BPS (intervalo: de -3 a 15 puntos) en todos los pacientes y sólo en aquellos con BPS ≥ 4 puntos se indicó antibiótico. Se evaluó la evolución clínica 1, 2, 3, 5, 7 y 10 días después de la visita inicial.
Resultados. Se incluyeron 108 pacientes, de 25,3± 16,5 meses de edad. En 48 pacientes (44,4%) el BPS fue ≥ 4 puntos, por lo que se indicó antibióticos. No se encontraron diferencias en la evolución clínica entre ambos grupos (con antibióticos y sin ellos) al décimo día (p= 0,5; RR: 0,39; IC 95%: 0,01-5,74). Sólo tres pacientes presentaron mala evolución clínica; 1 pertenecía al grupo que no recibía antibióticos.
Conclusión. El BPS se mostró seguro para la toma de decisiones en la consulta inicial en niños con neumonía de manejo ambulatorio.

Palabras clave: Neumonía; Diagnóstico; Cuidado ambulatorio.

SUMMARY
Introduction. Despite many cases of pneumonia in children are due to viruses, initial management includes antibiotics. To avoid unnecessary antibiotic use, a clinical rule to predict etiology in children hospitalized for pneumonia was developed (BPS: Bacterial Pneumonia Score), but it performance in ambulatory settings has not been yet tested. We aimed to evaluate the safety of using BPS in children with pneumonia in an ambulatory setting.
Methods. This cohort study included children aged 3-60 months, assisted for pneumonias as outpatients. BPS (range: -3 to 15 points) was calculated in all of them, and only those with ≥ 4 points received antibiotics. Clinical outcome was evaluated 1, 2, 3, 5, 7, and 10 days after the first visit.
Results. 108 patients were included, aged 25.3 ± 16.5 months. From them, 48 (44.4%) showed BPS ≥ 4, and received antibiotics. After 10 days, there were no differences in clinical outcome between groups (with and without antibiotics) (p= 0.5; RR: 0.39; IC 95%: 0.01-5.74). Only 3 patients showed unsatisfactory clinical outcome; 1 of them had not received antibiotics.
Conclusions. Using BPS was safe for initial management of children with pneumonia in an outpatient setting.

Key words: Pneumonia; Diagnosis; Ambulatory care.

INTRODUCCIÓN
Las infecciones respiratorias agudas, especialmente la neumonía, son una importante causa de morbimortalidad en niños menores de 5 años; pueden ser responsables de alrededor de 2 millones de muertes al año en el mundo.^1,2
Cerca de la mitad de las neumonías en menores de 5 años de edad no son bacterianas.³ Lamentablemente, la confirmación etiológica no suele estar disponible en la consulta inicial, momento en el que debe definirse la conducta terapéutica. Como consecuencia de ello, el manejo ambulatorio habitual de estos pacientes contempla el uso de antibióticos en forma empírica.⁴
Recientemente, se ha descripto una regla de predicción (BPS: Bacterial Pneumonia Score) que permite inferir con precisión la etiología en niños internados por neumonía, a partir de elementos clínicos, radiológicos y de laboratorio disponibles en el momento de admisión. Esta regla de predicción permitiría un uso más adecuado de antibióticos, indicándolos sólo en aquellos pacientes con fuerte sospecha de infección bacteriana.⁵
Sin embargo, esta regla de predicción fue desarrollada y validada exclusivamente en pacientes hospitalizados, y aunque existe evidencia de que la etiología de las neumonías en pacientes hospitalizados y ambulatorios es muy similar,^6,7 podría haber elementos que lleven a que la regla de predicción no se comporte de igual manera en estos últimos.
Como una parte significativa de las infecciones respiratorias agudas son pasibles de manejo ambulatorio, ^8,9 validar el desempeño del BPS en esta población puede ser provechoso.
Una regla de predicción basada en elementos fácilmente accesibles y disponibles en casi todos los niveles de atención podría colaborar en una toma de decisiones terapéuticas más adecuada en estos pacientes. El objetivo del presente trabajo fue evaluar la seguridad de la aplicación de la regla de predicción clínica BPS en el manejo inicial de pacientes con neumonía asistidos en forma ambulatoria.

MÉTODOS
Diseño: estudio de cohorte prospectivo.
Población: se incluyeron pacientes de 3-60 meses con diagnóstico clínico de neumonía (fiebre, tos, taquipnea),⁹ de 24 a 48 h de evolución, asistidos en uno de los ocho sectores del departamento de consultorios externos de un hospital pediátrico, entre junio de 2008 y mayo de 2009. Se excluyeron pacientes que requirieran internación, con sibilancias, signos de neumonía grave o muy grave, 4 vacunación incompleta, enfermedad cardíaca o pulmonar crónica, alteración manifiesta de la inmunidad, desnutrición grave, evidencia clínica o antecedente de disfunción orgánica asociada (insuficiencia hepática o renal, síndrome de Down sin cardiopatía, anemia grave), otros cuadros que requirieran uso de antibióticos, tratamiento antibiótico o internación en las dos semanas previas.^8,9
Metodología: en la consulta inicial, a todos los pacientes se les efectuó radiografía de tórax, toma de muestra de sangre periférica (recuento y fórmula leucocitaria, y hemocultivo) y de secreciones nasofaríngeas (pesquisa viral por inmunofluorescencia indirecta). En la misma consulta, un investigador aplicó la regla de predicción (BPS) y, de acuerdo a su resultado, decidió la conducta: con puntaje ≥ 4 se indicó tratamiento antibiótico y con puntaje < 4, no. En los casos que requerían antibióticos se siguió lo establecido por la Sociedad Argentina de Pediatría (amoxicilina 80-100 mg/ kg/día durante 10 días).⁸
La evolución clínica de todos los pacientes fue valorada por otro investigador diferente de quien lo hizo inicialmente, desconociendo el puntaje de BPS obtenido y si recibían o no antibióticos. Dicho profesional realizó los controles a 1, 2, 3, 5 ± 1, 7 ± 1, 10 ± 1 y 30 ± 3 días de la consulta inicial.

Definiciones operativas:
• Temperatura axilar: máxima temperatura axilar registrada con termómetro por familiar responsable dentro de las 6 h previas a la consulta o la registrada al momento de la consulta (luego de un mínimo de 6 h sin antitérmicos). Para el criterio de inclusión, se consideró fiebre a la temperatura axilar ≥ 38°C.
• Frecuencia respiratoria: evaluada por auscultación pulmonar (estetoscopio) durante un minuto, con paciente tranquilo, afebril y sin llorar o mientras dormía. El procedimiento se repitió en dos oportunidades separadas por cinco minutos, tomándose el promedio de ambas. Se definió taquipnea como la frecuencia respiratoria> 50 respiraciones/minuto en pacientes de 3-11 meses y > 40 respiraciones/minuto en pacientes de 12-60 meses.⁹
• Variable de predicción: puntaje del BPS, dicotomizado de acuerdo a la descripción original (<4 o ≥4) (Figura 1).⁵

Figura 1. Bacterial Pneumonia Score (BPS) (Escala de neumonía bacteriana)

• Variable de resultado: se consideró evolución clínica favorable cuando el paciente cumplió, a los 10 ± 1 día de la consulta inicial, con todos los siguientes criterios: disminución de la fiebre antes de las 72 h (temperatura axilar< 38° C), frecuencia respiratoria normal o disminución mayor a 5 respiraciones por minuto antes de las 48 h con respecto al valor inicial, no haber requerido internación ni indicación o cambio de antibióticos.¹⁰
Consideraciones éticas: el estudio fue aprobado por los comités de Docencia e Investigación y Bioética del hospital y registrado en el Consejo de Investigaciones en Salud del GCBA (0453/07). Se solicitó y obtuvo el consentimiento informado de los padres de todos los participantes.
Análisis estadístico: considerando una tasa de mala evolución clínica de 25% en los pacientes sin antibióticos y de 3% en aquellos con antibióticos, ¹⁰ un nivel de confianza de 95% y poder de 80%, se estimó un tamaño muestral de 92 pacientes (46 por grupo).
Se describió la distribución de los valores para cada variable mediante medidas de tendencia central y dispersión o números absolutos, según correspondiera. Se evaluó asociación entre puntaje BPS obtenido y evolución clínica al décimo día por medio de ji al cuadrado (c²), adoptando un nivel de significación de p< 0,05; se calculó el riesgo relativo y sus intervalos de confianza de 95%.
Para los cálculos se utilizó SPSS 10.0, Chicago, 1999.

RESULTADOS
Durante el período en que se llevó a cabo el estudio se asistieron 113 pacientes con diagnóstico de neumonía en el sector destinado al estudio. Se excluyeron 3 por presentar sibilancias, 1 por neumonía grave y 1 por tratamiento antibiótico en las dos semanas previas.
Se estudiaron 108 pacientes con edad promedio de 25,2 ± 16,5 meses. En la consulta inicial el valor promedio de temperatura axilar fue 38,6 ± 0,5 grados centígrados, de neutrófilos totales 6746,1± 3363/mm³ y de neutrófilos en banda 2,34 ± 2,9% (Tabla 1). La valoración radiológica presentó mediana -1 punto y modo -2 (intervalo: de -2 a 3 puntos). El BPS mostró mediana de 2,5 puntos y modo de 0 puntos (intervalo intercuartílico: 0-7).

Tabla 1. Distribución de los valores de las variables involucradas según valor del BPS

Se logró identificar etiología en 8 pacientes, correspondiendo todos a virus (1 virus sincicial respiratorio, 2 adenovirus y 5 parainfluenza 3).
En la consulta inicial 48 pacientes presentaron BPS ≥ 4 y 60, BPS < 4. El primer grupo recibió antibióticos y el segundo, no. De los 8 pacientes con etiología viral, 7 presentaron BPS < 4.
No se encontró diferencia entre ambos grupos (sin antibióticos y con ellos) en la evolución clínica (desfavorable o favorable) al décimo día (p= 0,5; RR: 0,39 IC 95%: 0,01-5,74). La evolución clínica valorada al décimo día fue desfavorable en 3 pacientes, 2 del grupo con antibióticos y 1 del grupo sin antibióticos. Uno de los pacientes con antibióticos presentó gastroenteritis aguda y otro derrame pleural a partir del segundo día de tratamiento. El único paciente del grupo sin antibióticos con mala evolución clínica presentó otitis media aguda que obligó a incorporarlos.
Independientemente del estudio, se efectuó otro control un mes después de la consulta inicial, que mostró resolución completa (clínica y radiológica) de la enfermedad en todos los pacientes.

DISCUSIÓN
El empleo de la regla de predicción evaluada (BPS) se mostró adecuado y seguro para el manejo inicial de niños con neumonía asistidos en forma ambulatoria. No se encontró diferencia en la evolución clínica entre pacientes que recibieron o no antibióticos, cuando el tratamiento fue decidido utilizando la mencionada regla de predicción. El 95,9% (58/60) de los pacientes en los que se indicaron antibióticos y 98,4% (47/48) en los que no se indicaron evolucionaron satisfactoriamente.
La buena evolución clínica encontrada en ambos grupos es consistente con la precisión demostrada por el BPS para identificar pacientes con neumonía que no requieren antibióticos.⁵ De tal manera, quienes no los recibieron de acuerdo a su puntaje BPS, muy probablemente padecían infecciones virales y, por lo tanto, su evolución natural era hacia la resolución del cuadro en forma espontánea. Por otro lado, entre aquellos que de acuerdo al BPS requirieron antibióticos, es probable que una considerable proporción se tratara de infecciones bacterianas. La bacteria más comúnmente involucrada en la neumonía adquirida en la comunidad en nuestro medio es Streptococcus pneumoniae, cuya sensibilidad a la penicilina o amoxicilina, tratamiento adoptado en este estudio, ha sido demostrada, aun en escenarios con creciente resistencia in vitro a ellas.¹¹
Existe suficiente evidencia de que una parte sustancial de las infecciones respiratorias bajas agudas en menores de 2 años, incluidas las neumonías, son de etiología viral, por lo que el empleo de antibióticos en esta patología no debería ser rutinario. A pesar de ello, diversas guías clínicas indican tratamiento antibiótico en casi todos los casos,^8,9,12 contribuyendo al uso innecesario de antibióticos. Esta conducta podría ser responsable del incremento de la resistencia bacteriana a los antibióticos.^13,14
Por lo tanto, resulta fundamental desarrollar estrategias para realizar diagnósticos más precisos. Sin embargo, la potencial gravedad de una neumonía bacteriana librada a su evolución natural torna necesario que cualquier herramienta destinada a identificar qué niño no requiere antibióticos, posea una elevada sensibilidad. El BPS se ha mostrado suficientemente sensible, tanto en su descripción original⁵ como en estudios posteriores en niños internados.¹⁵ En nuestro estudio mostramos que su comportamiento en pacientes ambulatorios es igualmente seguro.
A pesar de la potencial desventaja que podría suponer el aumento de costos relacionados con los estudios complementarios necesarios (radiografía y recuento leucocitario), ello se compensaría por el impacto que el empleo de esta regla de predicción podría tener sobre la resistencia bacteriana (por un uso más adecuado de antibióticos), además del ahorro que implica no indicarlos en más de la mitad de los casos.
Aunque no se trataba de un objetivo de nuestro trabajo, llama la atención la baja tasa de identificación microbiológica obtenida (7,4%). Como es probable que la mayoría de los casos hayan sido de etiología viral (incluidos algunos de los tratados con antibióticos), es muy posible que la baja identificación de etiología se haya visto influida por el espectro de microorganismos pesquisados (virus sincicial respiratorio, parainfluenza, influenza y adenovirus). Existe evidencia de que otros virus pueden ser responsables de infección respiratoria baja aguda, como rhinovirus, metapneumovirus, coronavirus y bocavirus.^16-19 Particularmente Rhinovirus podría ser responsable de hasta el 24% de estos cuadros,¹⁹ especialmente en pacientes ambulatorios.²⁰ En relación a las bacterias, existe evidencia de que la tasa de recuperación en niños con neumonía se encuentra cercana al 5%.³ Es muy posible que esta cifra sea menor en nuestro estudio, ya que se trataba de cuadros no graves, donde la posibilidad de bacteriemia es sustancialmente menor.²¹
A pesar del alentador resultado obtenido, resulta precoz recomendar el empleo generalizado del BPS. De acuerdo con los mejores estándares para transformar una regla de predicción en una regla de decisión, falta aún verificar su desempeño en un estudio clínico controlado y aleatorizado,²² donde los pacientes sean asignados a ser tratados en base a esta regla de predicción o a la práctica habitual del sitio, y comparar entonces la tasa de eficacia y uso de antibióticos en ambos grupos.
En conclusión, en nuestro estudio, la utilización del BPS fue segura como herramienta para decidir el manejo inicial de niños con neumonía de manejo ambulatorio.

Financiamiento
El presente trabajo fue realizado con el apoyo de una beca "Ramón Carrillo-Arturo Oñativia", Comisión Nacional Salud, Ciencia y Tecnología, Ministerio de Salud de la Nación. La medicación antibiótica fue donada por el Laboratorio Roemmers.

Agradecimiento
Al personal del Departamento de Consultorios Externos del Hospital Elizalde, por su colaboración en el desarrollo del presente estudio.

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