COMUNICACIONES BREVES

Artritis meningocócica primaria en pediatría. Presentación de nueve casos

Primary meningococcal arthritis in pediatrics. Report of nine cases

 

Dra. Nora Sordelli^a, Dra. Nancy Orlando^b, Dra. Silvina Neyro^a, Dra. Cecilia Echave^a, Dra. Adriana Procopio^b, Dra. Aurelia Fallo^a y Dr. Eduardo L. López^a

^aInfectología
^bMicrobiología. Hospital de Niños "Dr. Ricardo Gutiérrez".

Correspondencia: Dra. Nora Sordelli nsordelli@intramed.net

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 30-8-10
Aceptado: 4-1-11

RESUMEN

La artritis meningocócica primaria es una forma rara de presentación de la enfermedad invasiva por meningococo. Se define como la presencia de artritis séptica aguda sin asociación con meningitis, ni clínica de meningococemia, y con aislamiento de Neisseria meningitidis en líquido articular o sangre. La incidencia comunicada en pediatría es del 1,5 -1,8% de las artritis piógenas. Generalmente presenta compromiso monoarticular y de grandes articulaciones. La respuesta es excelente con tratamiento antibiótico adecuado. Nuestro objetivo es comunicar 9 casos de artritis meningocócica primaria registrados en el Hospital de Niños "Dr. R. Gutiérrez", en un período de 3 años y discutir los aspectos clínicos y epidemiológicos.

Palabras clave: Neisseria meningitidis; Artritis séptica; Pacientes pediátricos.

SUMMARY

Primary meningococcal arthritis is an extremely uncommon type of invasive meningoccal disease, with an incidence of 1.5- 1.8% of all paediatric cases of pyogenic arthritis. It is defined as the presence of acute septic arthritis without association with meningitis or the classic meningococcaemia, and isolation of Neisseria meningitidis in synovial fluid and/or blood culture. Typically monoarticular, mostly affects large joints. Prognosis is excellent with appropriated treatment. The aim of this study is to report 9 cases of primary meningococcal arthritis, evaluated at Hospital de Niños "Dr. R. Gutiérrez" in a period of 3 years, and to discuss clinical and epidemiologic issues.

Key words: Neisseria meningitidis; Septic arthritis; Pediatric patients.

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INTRODUCCIÓN

El agente etiológico más frecuente de las artritis bacterianas es Staphylococcus aureus, seguido por Streptococcus -hemolítico grupo A. Los bacilos gramnegativos afectan fundamentalmente a neonatos o huéspedes inmunodeficientes.¹
La infección por Neisseria meningitidis (Nm) exhibe presentaciones clínicas variadas, que van desde el portador asintomático hasta la enfermedad invasiva fulminante con meningitis o sin ella.²

En cuanto a las artritis meningocócicas se describen dos mecanismos patogénicos:
1) Invasión bacteriana directa de la articulación, durante una bacteriemia por meningococo, aguda o crónica: a) artritis séptica temprana; b) asociada a meningococemia crónica y c) artritis meningocócica primaria (AMP).^1-3
2) Por mecanismo de hipersensibilidad: artritis alérgica.
Es importante realizar el diagnóstico diferencial entre los diferentes tipos de artritis meningocócica^{2- 7} (Tabla 1):

Tabla 1. Características de las diferentes artritis meningocócicas

BEG: buen estado general. IVAS: infección de vía aérea superior.

1) Artritis séptica temprana: se presenta en el contexto de una meningococemia aguda; los síntomas articulares aparecen dentro del primer o segundo días de evolución, con cultivo articular positivo. 2)
Artritis asociada a meningococemia crónica: artritis monoarticular u oligoarticular en el curso de una meningococemia crónica, con cultivo articular habitualmente negativo y hemocultivo positivo. 3)
AMP: forma extremadamente rara de presentación de la enfermedad invasiva por meningococo. Se define como la presencia de artritis séptica aguda sin asociación con meningitis ni sepsis meningocócica y con aislamiento de Nm en líquido articular o sangre; los síntomas articulares son los que dominan el cuadro clínico.² La incidencia oscila entre 1,5-1,8% de todas las artritis piógenas en la población pediátrica.^2,4 La mayoría son niños menores de 4 años, con edad promedio entre 6-8 meses, o menos frecuentemente mayores de 15 años. Por lo general es monoarticular (60-84%), con predilección (92%) por las grandes articulaciones (rodilla, la más frecuente).^1-4,8 Nm se aísla en líquido articular en el 80-90% de los casos y en hemo cultivos hasta en el 40%.1,3,8 Es precedida por infección de la vía aérea superior (IVAS)(50%) y por exantema maculopapular (30%). Predomina en varones.^2-4 El pronóstico es muy bueno.^2,4
4) Artritis alérgica: comienza entre el cuarto a décimo días de una meningococemia aguda, cuando el paciente presenta notoria mejoría clínica. Etiología inmunológica, por depósito de inmunocomplejos en la articulación. El líquido articular es estéril. Generalmente afecta grandes articulaciones, en forma monoarticular. Presenta evolución independiente del tratamiento antibiótico. La discusión es si existe beneficio o no, con tratamiento temprano con corticoides.

OBSERVACIÓN
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, en el que se incluyeron los pacientes asistidos en el Hospital de Niños "Dr. Ricardo Gutiérrez", con diagnóstico de artritis en los cuales se hubiera aislado Nm en líquido articular durante el período abril 2007-abril 2010.
Se analizaron datos epidemiológicos, clínicos, bacteriológicos, tratamiento y evolución.
Los serogrupos de Nm fueron determinados por aglutinación mediante antisueros policlonales y la confirmación fue realizada en la Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS) "Dr. Carlos Malbrán". La sensibilidad antibiótica se estudió según normas del Instituto de Estándares Clínicos y de Laboratorio (CLSI).
De 528 muestras de líquidos articulares de pacientes con artritis piógenas obtenidos durante este período, 70 fueron positivos para bacterias. De éstos, 54 (77,1%) correspondieron a S. aureus, 9 (12,8%) a Neisseria meningitidis, 4 (5,7%) a S. pyogenes, 1 (1,4%) a S. epidermidis, 1 (1,4%) a Haemophilus influenzae y 1 (1,4%) a Kingella spp. Por lo tanto, del total de artritis piógenas, las artritis meningocócicas representaron un 1,7%.
Se analizaron los 9 pacientes con diagnóstico de AMP. (Tabla 2)

Tabla 2. Características de los pacientes

IVAS: infección de vía aérea superior.

La edad (media) de presentación fue de 11,5 meses (intervalo[r]: 3,1 meses-24 meses, mediana: 6 meses). En todos los casos, los síntomas articulares comenzaron 1-5 días previos a la internación. Sólo un paciente presentó exantema previo al inicio de los síntomas articulares. Al ingreso, todos se encontraban en buen estado general y sólo tres estaban febriles.
Todos tenían compromiso de grandes articulaciones y en el 77,7% la forma de presentación fue monoarticular.
La duración (media) de la artritis fue de 9,2 días (r: 4-24, mediana: 7 días). Un solo paciente presentó evolución prolongada con duración de los síntomas articulares por 24 días.
En todos se observó leucocitosis con desviación a la izquierda y velocidad de eritrosedimentación acelerada. Todos los líquidos sinoviales fueron purulentos y los hemocultivos negativos (Tabla 3). Solo a un paciente se le realizó punción lumbar por presentar irritabilidad; el examen citoquímico fue normal y el cultivo negativo.

Tabla 3. Laboratorio

 

Los serogrupos identificados fueron: W135: 5 pacientes, Y: 2 pacientes y B: 2 pacientes, todos los aislamientos fueron sensibles a penicilina. La duración (media) del tratamiento antibiótico adecuado (ceftriaxona o penicilina) parenteral fue de 9,4 días (r 6-21), seguido por tratamiento vía oral. (Tabla 4)

Tabla 4. Tratamiento y evolución N= 9 pacientes

Dos pacientes recibieron tratamiento parenteral prolongado, uno por 14 días y otro, por 21 días, por evolución tórpida, requiriendo además tracción de partes blandas.
En todos se realizó drenaje articular. Los cuatro pacientes que presentaron artritis de rodilla requirieron drenaje quirúrgico por artrotomía ya que, a pesar de la artrocentesis inicial, evolucionaron a la recolección de material purulento intraarticular.
El 88,8% presentó evolución favorable.

DISCUSIÓN

La AMP en pediatría representa el 1,5-1,8% de todos los casos de artritis piógena.
En nuestro país, en las infecciones meningocócicas, predominan los serogrupos B y C, y en forma esporádica, el W135 y el Y. Según el Instituto Malbrán, si bien el serogrupo B es el más frecuente (65%), a partir del año 2008, el W135 se incrementó espectacularmente,⁹ pues alcanzó el 27% del total de los aislamientos.
Los serogrupos que con más frecuencia causan las artritis sépticas son el C, B, W135.^8,10 El Y es más frecuente en los pacientes inmunosuprimidos.¹
Si bien la AMP se presenta generalmente en niños de entre 6 y 24 meses previamente sanos, es prudente evaluar C3, C4 y CH50, ya que los niños con deficiencia de complemento tienen riesgo aumentado de desarrollar infecciones por meningococo.²
La AMP es la menos frecuente de las artritis por meningococo. Es más común en niños pequeños, debido a los bajos títulos de anticuerpos contra meningococo durante los primeros 2 años de vida.⁸
Los casos que presentamos cumplen los criterios de AMP. En concordancia con datos de la bibliografía, hubo predominio en menores de 12 meses (55,5%),^2,4,7 todos se encontraban en buen estado general, los síntomas articulares dominaban el cuadro clínico y la mayoría de las artritis fueron monoarticulares y de grandes articulaciones. ^1-4,8 Solo tres pacientes presentaron IVAS y uno solo exantema maculopapular.
El diagnóstico fue realizado con el aislamiento de Nm en los líquidos sinoviales. En contraposición, todos los hemocultivos fueron negativos, lo cual puede explicarse por bacteriemias de corta duración. Según la bibliografía, el rescate en hemocultivos ocurre solo en el 40% de los casos, lo cual aumenta la importancia de realizar el cultivo del líquido articular.
El tratamiento de las artritis meningocócicas se basa en antibioticoterapia endovenosa inicial y el tratamiento se completa por vía oral; la penicilina es el antibiótico de elección.^1,11 Se recomienda drenaje articular, ya que contribuye al acortamiento de la duración de los signos y síntomas, y a la prevención de la destrucción articular.^1,4,12
La respuesta al tratamiento es lenta (1-4 semanas), pero de buen pronóstico. Las secuelas son raras.^2,4,8
Se debe indicar quimioprofilaxis antibiótica a los contactos cercanos para prevenir la diseminación.
Es importante destacar que la sospecha de AMP debe ser tenida en cuenta en niños que presenten artritis séptica, aun sin exantema petequial y sin fiebre, ya que el retraso en el tratamiento tendrá consecuencias tanto en la evolución como en las secuelas.

CONCLUSIÓN

En nuestra serie, Nm fue el segundo agente etiológico de las artritis piógenas y el serogrupo W135 fue el más frecuente. Estos datos coinciden con estudios recientes que describen que las formas extrameníngeas de enfermedad meningocócica (neumonía, artritis, pericarditis), ocurren predominantemente en pacientes con serogrupo W135, y que existe un incremento de las formas invasivas de este serogrupo.^10,13,14 Consideramos interesante el seguimiento de los serogrupos implicados en las artritis meningocócicas en pediatría en un futuro estudio multicéntrico.

Agradecimiento
A la bioquímica Adriana Efron (Departamento de Bacteriología. INEI-ANLIS. Dr. C. G. Malbrán).

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