ARTÍCULO ORIGINAL

Prevalencia de serotipos de Streptococcus pneumoniae y otros gérmenes causantes de otitis media aguda en niños de Latinoamérica. Revisión sistemática de la bibliografía

Prevalence of serotypes of Streptococcus pneumoniae and other agents that cause acute otitis media in children in Latin America. A systematic review of the literature

 

Dra. Norma Carolina Barajas Viracachá^a

a. Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia.

Correspondencia: caromavi@hotmail.com

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 22-2-2011
Aceptado: 26-4-2011

 

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RESUMEN

La otitis media aguda (OMA) es un diagnóstico frecuente en pediatría. Streptococcus pneumoniae continúa siendo el germen más prevalente a nivel mundial, seguido de Haemophilus influenzae. Sin embargo, la introducción de vacunas contra el neumococo ha venido cambiando la microbiología de la OMA.
Objetivo. Establecer la prevalencia del neumococo, sus serotipos y la prevalencia de otros gérmenes comunes en niños latinoamericanos con OMA.
Fuente de los datos. Se realizó una búsqueda sistemática de artículos originales en siete bases de datos, limitada a publicaciones entre 1999 y 2010, a menores de 18 años y a idiomas inglés y castellano. Se completó la búsqueda por estrategia de "bola de nieve".
Métodos de revisión. Los criterios de elegibilidad incluyeron artículos originales de prevalencia de corte transversal, realizados en población pediátrica latinoamericana y con criterios de inclusión y exclusión homogéneos. Se extrajo la información pertinente de los artículos seleccionados. Resultados. Once artículos cumplieron los criterios de elegibilidad. En Latinoamérica, específcamente en Costa Rica, Chile, Brasil y Argentina, el germen más prevalente fue Streptococcus pneumoniae (43,5%), (el serotipo más frecuente es el 19F, excepto en Argentina, donde es el 14) seguido por Haemophilus influenzae (30%) y Moraxella catarrhalis (6,4%).
Conclusiones. El germen más prevalente en OMA en niños latinoamericanos es Streptococcus pneumoniae, hallazgo concordante con lo registrado en Europa y Estados Unidos. Se requieren más estudios en los otros países de la región y su población pediátrica vacunada contra el neumococo, con el fin de establecer un perfil epidemiológico y microbiológico actualizado de Latinoamérica.

Palabras clave: Niño; Latinoamérica; Prevalencia; Microbiología; Otitis media.

SUMMARY

Acute otitis media (AOM) is a common diagnosis in children. Streptococcus pneumoniae remains the most prevalent agent worldwide, followed by Haemophilus influenzae. However, the introduction of pneumococcal vaccines has changed the microbiology of AOM.
Objective. To establish the prevalence of pneumococcal serotypes and other common germs in Latin American children with AOM.
Source of data. We carried out a systematic search for original articles in seven databases, limited to publications between 1999 and 2010, children under 18, and English and Spanish languages. Search was completed with "snowball" strategy.
Review methods. Eligibility criteria included original prevalence cross-sectional articles, conducted in pediatric populations in Latin America, with homogeneous inclusion and exclusion criteria. Relevant information was extracted from the selected articles.
Results. Eleven articles met the eligibility criteria. In Latin America, specifically Costa Rica, Chile, Brazil and Argentina, Streptococcus pneumoniae (43.5%) was the most frequent germ, (serotype 19F is the most frequent, except in Argentina where it is 14) followed by Haemophilus influenzae (30%) and Moraxella catarrhalis (6.4%).
Conclusions. The more prevalent germ in Latin American children AOM is Streptococcus pneumoniae, a finding consistent with those from Europe and the U.S. Further studies are required in the other countries of the region and its pediatric pneumococcal vaccinated population, in order to establish an updated epidemiological and microbiological profile in Latin America.

Key words: Child; Latin America; Prevalence; Microbiology; Otitis media.

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INTRODUCCIÓN

La otitis media aguda (OMA) es la infección más frecuente del tracto respiratorio superior en la edad pediátrica, después del resfrío común, especialmente en los menores de 2 años, con un pico de incidencia entre los 6 y los 12 meses de edad.^1,2
La OMA es uno de los motivos más frecuentes de consulta en pediatría, en particular, en los menores de 3 años,³ que genera importantes gastos sanitarios y puede producir complicaciones como la pérdida auditiva conductiva.⁴ En EE.UU., un estudio prospectivo mostró que el 83% de los niños experimentaron al menos un episodio de OMA a los 3 años de edad y el 45% de ellos había sufrido al menos tres episodios.⁵
El diagnóstico de OMA es básicamente clínico. Por su frecuencia de presentación es la causa principal de prescripción de antibióticos en la infancia. Es usual que se prescriban antibióticos sin necesidad por el sobrediagnóstico en el contexto de infecciones virales.¹ Fisiopatológicamente, la colonización de la nasofaringe es un primer paso necesario para que se produzca la OMA.⁶ Esta correlación ha sido probada con ciertos serotipos de Streptococcus pneumoniae colonizadores de la naso-faringe.¹ La microbiología de la OMA varía según la edad, el uso de antibióticos y la vacunación;² es ocasionada solo por virus en el 20% de los casos y por coinfección con bacterias en el 65% de ellos.⁸ Streptococcus pneumoniae se aísla en el 30-60% de los casos de OMA en niños de todo el mundo, por lo cual es el germen más frecuentemente aislado.⁸
Se han descrito más de 90 serotipos, 7 de ellos incluidos en la vacuna heptavalente PVC 7 (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F), se consideran los más virulentos.¹ La introducción de esta vacuna ha generado el viraje de los serotipos de Streptococcus pneumoniae causantes de OMA hacia aquellos no contenidos en la vacuna heptavalente.^2,9 Haemophilus influenzae no encapsulado, no tipificable (NTHi) es el segundo germen más frecuente, seguido de Moraxella catarrhalis, ambos comensales de la nasofaringe humana.²
En Latinoamérica, a diferencia de los países desarrollados, no se ha introducido de manera global la vacunación contra Streptococcus pneumoniae y no existe un número suficiente de estudios que incluyan muestras significativas de todos los países de la región.
El objetivo de esta revisión es establecer la prevalencia del Streptococus pneumoniae, sus serotipos y otros gérmenes comunes, en niños con OMA, en Latinoamérica.

MÉTODOS

Búsqueda: El autor y un asesor epidemiólogo, por duplicado y bajo las guías de Cochrane para revisión sistemática http://www.cochrane-hand-book.org/, realizaron la búsqueda de los artículos en Pubmed, Cochrane Library, Trip database, Proquest, OVID, EBSCO y Scopus, limitada a publicaciones entre 1999 y 2010, a menores de 18 años y a idiomas inglés y castellano, con la combinación de términos Mesh "Child" or "Children" and "South America" or "Latin America" or "Central America" and "Prevalence" or "Epidemiology" and "Microbiology" or "Streptococcus pneumoniae" or "Haemophilus influenzae" or "Moraxella catarrhalis" or "Mycoplasma pneumoniae" or "Viruses" and "Otitis media". Hubo consenso de los evaluadores en los artículos escogidos.
Selección: Los criterios de elegibilidad incluyeron artículos originales de prevalencia de corte transversal, realizados en población pediátrica latinoamericana y con criterios de inclusión y exclusión homogéneos (Tabla 1).

Tabla 1. Criterios de inclusión y exclusión de los estudios incluidos en la revisión sistemática^10-20

Extracción de datos: Se realizó una lectura crítica de los estudios incluidos en la revisión sistemática y para cada estudio se extrajo información referente al país, año de publicación, intervalo de tiempo estudiado, tamaño de la muestra (incluye número de pacientes y de muestras tomadas), intervalo de edad, procedimiento para la toma de la muestra, gérmenes aislados, métodos para la determinación del germen y biotipificación de Streptococcus pneumoniae comunicado en algunos de los estudios escogidos (Tabla 2). Además se realizaron tablas que muestran los resultados parciales por país y acumulativos (Tabla 3) referentes al número y porcentaje de cada germen aislado.

Tabla 2. Resumen de los estudios incluidos en la revisión sistemática

Tabla 3. Prevalencia de gérmenes comunes en niños con otitis media aguda en América latina

RESULTADOS

La búsqueda sistemática de la bibliografía arrojó 6039 artículos, de los cuales se excluyeron 5961 por títulos sin relevancia o asociación al tema. Se revisó el resumen de 78 artículos, se eligieron 14 y se excluyeron 8 por no cumplir los criterios de elegibilidad (Figura 1). Cómo resultado de la búsqueda sistemática se obtuvieron 6 artículos, 4 en Pubmed y 2 en Tripdatabase.² En Proquest se obtuvieron 3 y en Scopus 2 artículos, que se excluyeron por estar repetidos en Pubmed y Trip-database. No se obtuvieron estudios adicionales en Cochrane, OVID y EBSCO. Se incluyeron 5 referencias más, citadas en artículos seleccionados con la estrategia de búsqueda de "bola de nieve". La mayoría de los estudios incluidos provienen de Costa Rica (seis),^10-15 dos de Chile,^16,17 uno de Brasil¹⁸ y dos de Argentina.^19,20 El intervalo de edad tomado para todos los estudios fue de 15 días a 12 años, las publicaciones se hicieron entre 1999 y 2009, el intervalo de tiempo estudiado fue el existente entre 1990 y 2007, con un promedio de pacientes por estudio de 594. Sólo en 6 estudios se serotipificaron los neumococos aislados, tres en Costa Rica,^11,12,15 uno en Chile,¹⁶ uno en Brasil¹⁸ y uno en Argentina.¹⁹

Figura 1. Flujograma de búsqueda

Prevalencia de gérmenes comunes causantes de OMA en niños de Latinoamérica

Aunque no se puede generalizar en esta revisión la prevalencia encontrada a toda la población pediátrica latinoamericana, se considera que el otopatógeno que causa la mayoría de los casos de OMA en Costa Rica, Chile, Brasil y Argentina es Streptococcus pneumoniae (43,5%), seguido por Haemophilus influenzae (30%) y más lejos por Moraxella catarrhalis (6,4%). Otros gérmenes, como S. pyogenes (4,8%), S. aureus (2,5%) y S. epidermidis (1%) fueron una minoría, en conjunto con otros mucho menos frecuentes o islamientos mixtos que correspondieron al 11,8% (Tabla 3).
Los hallazgos de prevalencia fueron homogéneos para los cuatro países en relación a los dos gérmenes más importantes (Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae), pero hubo diferencia en la prevalencia del tercer germen más frecuente; fue Moraxella catarrhalis en Costa Rica (8%) y Brasil (5%), en concordancia con los datos a nivel mundial,^2,21-24 y S. pyogenes y S. aureus en Chile (7%) y Argentina (7%), respectivamente (Tabla 3).
Solo dos estudios (10,16) tipificaron las cepas de Haemophilus influenzae. En Costa Rica, entre 1992 y 1997, de las 56 cepas aisladas, el 62,5% fueron no tipificables, el 33,9% del tipo b y 3,5% correspondieron a otros serotipos.¹⁰ En Chile, entre 1998 y 1999,¹⁶ de las 41 cepas aisladas, el 95% fueron no tipificables y solo el 5% fueron del tipo b.¹⁶
El porcentaje de aislamiento negativo fue alto en un estudio de Costa Rica (42%)¹⁰ y en uno de Brasil (36%),¹⁸ los cuales podrían corresponder a cultivos verdaderamente negativos o a infección viral pura, ya que no se hizo aislamiento viral. Solo un estudio chileno realizó determinación de antígenos virales de secreción del oído medio, logrando seis resultados positivos, cinco para virus sincicial respiratorio (VSR) y uno para adenovirus. Todas las muestras fueron negativas para influenza y parainfluenza. En este estudio, el 12% de los aislamientos fueron negativos.¹⁶

Impacto de la vacuna heptavalente en los serotipos de Streptococcus pneumoniae que causan OMA en niños de Latinoamérica

En el año 2004 se introdujo en Costa Rica la vacunación contra Streptococcus pneumoniae con vacuna heptavalente.¹² Los estudios realizados en este país, que incluyen serotipos de Streptococcus pneumoniae,^11,12,15 muestran cómo la introducción parcial de la vacuna (solo el 15% de la población vacunada) disminuye la prevalencia de los serotipos 19F, 14 y 23F, del 30% al 26,1%, del 13,7% al 5,8% y del 6,85 al 8% respectivamente. En contraste, se observa un aumento de los serotipos de Streptococcus pneumoniae no contenidos en la vacuna heptavalente, a saber el 16F, 6A, 10A y el 5. A diferencia de lo encontrado en otros países,^6,9 los serotipos 9V, 18C y 4 contenidos en la vacuna se aislaron de novo y aumentó el serotipo 6B después de la vacunación (Tabla 4). Sin embargo, no se pueden sacar conclusiones sobre la prevalencia de serotipos de Streptococcus pneumoniae en OMA, ni en Costa Rica, ni en América latina, pues faltan estudios poblacionales que evalúen la microbiología y el verdadero impacto de la vacunación contra el neumococo en todos los países de la región.⁴

Tabla 4. Serotipos de Streptococcus pneumoniae aislados en Costa Rica antes y después de la introducción de la vacuna heptavalente

DISCUSIÓN

La actual revisión sistemática tuvo como propósito reunir los estudios sobre prevalencia de gérmenes comunes en OMA en niños, exclusivamente llevados a cabo en Latinoamérica durante la última década, para obtener una aproximación a la microbiología de la OMA en la región, pues la determinación de los gérmenes más prevalentes y sus serotipos permite dirigir no solo la intervención terapéutica, sino también las políticas de salud pública, con medidas como la introducción global de la vacunación. En todo el mundo, Streptococcus pneumoniae es el germen más frecuentemente aislado en OMA (30-60%).^2,8 En Europa, se estima que Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae causan el 80% de la OMA en niños, seguido de Moraxella catarrhalis (3-20%) y Streptococcus del grupo A (1-5%).^21,22 En España, donde la resistencia del neumococo a la penicilina es importante, S. pneumoniae causa el 27,9% de la OMA, H. influenzae el 25% y M. catarrhalis el 2,5%.^23,24 En un estudio multicéntrico que involucró varios países europeos, EE.UU. y la Argentina, entre 1994 y 2000, se evaluó en 9 bases de datos (3232 pacientes) la prevalencia de serotipos de Streptococcus pneumoniae y se halló que la mayoría correspondió a los serotipos 19F y 23F (3-25%) y a el 14 y el 6B (6-18%), mientras que el 6A, 19A y 9V solo representaron el 5-10%.²¹ Esta distribución de serotipos es compatible con la encontrada en otros estudios realizados en Estados Unidos y Brasil.^1,20-22 El serotipaje de Streptococcus pneumoniae ha cobrado importancia por la variación en la susceptibilidad individual a los antibióticos y la introducción de vacunas antineumocócicas. Recientemente, se han llevado a cabo, en Finlandia y EE.UU., estudios sobre el impacto de la vacunación en la incidencia de OMA.^6,22,25 En Finlandia, un ensayo clínico mostró una eficacia de la vacuna heptavalente del 34% frente a OMA por Streptococcus pneumoniae y del 57% frente a OMA por serotipos incluidos en la vacuna.²⁶ En EE.UU., un estudio evaluó el impacto de la vacunación con vacuna heptavalente 6-8 años después de su introducción y comparó la microbiología de la colonización nasofaríngea y de la OMA en niños de 6-36 meses; se halló que los serotipos contenidos en la vacuna casi desaparecieron de la nasofaringe y del líquido del oído medio de los niños vacunados y que la flora había virado a las cepas no contenidas en la vacuna. Además, Haemophilus influenzae no tipificable continuó siendo un otopatógeno mayor.^6,28,29 La vacunación no consistente en toda la población de Costa Rica y el número pequeño de la muestra¹² no permite sacar conclusiones sobre la eficacia de la vacuna reflejada en el cambio de los serotipos aislados y el descenso en la incidencia de OMA. Se deben realizar más estudios para establecer la eficacia en función de los costos de la vacunación contra el neumococo. En EE.UU., un estudio demostró que la vacunación prevendría 13,7 millones de episodios de OMA en un año, en niños entre los 0-4 años, con un costo de 3,8 billones de dólares.³⁰
Un ensayo clínico aleatorizado y a doble ciego llevado a cabo en la República Checa y en Eslovaquia, incluyó 4968 lactantes que recibieron una vacuna 11-valente en investigación (11-Pn-PD), que incluyó los serotipos de neumococo 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 1, 3,5, 7F y proteína D de Haemophilus influenzae no tipificable o una vacuna control contra hepatitis A. La vacuna 11Pn-PD redujo en un 52,6% la ocurrencia del primer episodio de OMA causada por los serotipos incluidos en la vacuna comparada con la heptavalente. Tuvo una eficacia frente a todas las OMA del 33,6%, en OMA por cualquier neumococo 51,5%, frente a serotipos incluidos en la vacuna del 57,6%. Protegió contra OMA por Haemophilus influenzae no tipificable un 35,6%. Se demostró eficacia tipoespecífica frente al primer episodio de OMA para los serotipos 6B (86,5%), 14 (94,8%), 19F (43,3%) y 23F (70,8%).^3,26,30-32 Los tres serotipos adicionales que contiene la vacuna 11 valente, el 1, 5, 7F, no fueron frecuentes en los países incluidos en la revisión. Después de los serotipos vacunales en Latinoamérica, los más frecuentes fueron el 19A, 16F, 3, 6A, 18A, 18B, 22 y otros (Tabla 5), por lo que se deben diseñar estudios más amplios para determinar la real prevalencia de serotipos de neumococo en la región, incluyendo pacientes con vacunación y sin ella para determinar la necesidad y la costo-eficacia de la introducción global de vacunas antineumocócicas.
La prevalencia en Latinoamérica es concordante con los hallazgos a nivel mundial,¹ Streptococcus pneumoniae es el primer germen causante de OMA en los 4 países estudiados (43,5%), seguido de Haemophilus influenzae no tipificable (30%).^1,2,5 En un tercer lugar, menos significativo, se halla Moraxella catarrhalis (6,4%). Otros gérmenes, como S. pyogenes (4,8%), S. aureus (2,5%) y S. epidermidis (1%), fueron una minoría, en conjunto con otros mucho menos frecuentes o aislamientos mixtos que correspondieron al 11,8% (Tabla 3).
Colombia carece de datos actuales al respecto. Un estudio realizado en Medellín (Colombia) y publicado en 1989, tomó 111 niños con OMA en quienes se aislaron bacterias en el 74% de los casos; 36% de las cuales correspondieron a Haemophilus influenzae y 22% a Streptococcus pneumoniae, en un momento en que la vacunación infantil no era generalizada.³³
Esta revisión sistemática tiene varias limitaciones, como la exigua cantidad de estudios llevados a cabo en Latinoamérica, por lo que la prevalencia no se puede generalizar. Además, los estudios son poco recientes y cuentan con muestras grandes de población, pero incluyen pacientes en países donde el acceso completo a la vacunación es limitado. También faltan estudios que realicen aislamiento viral, que permitan establecer su prevalencia y posible correlación fisiopatológica con la coinfección bacteriana. Otra limitante de la revisión es que la mayoría de los estudios carecen de serotipaje, no solo de neumococo, sino de Haemophilus influenzae.
En conclusión, nuestra revisión sistemática muestra que el germen más prevalente en OMA en niños es Streptococcus pneumoniae, principalmente el serotipo 19F, excepto en la Argentina, donde el más prevalente fue el 14 (Tabla 5). Se deben realizar más estudios en Latinoamérica en grupos poblacionales, para evaluar la microbiología de la OMA y estudiar cómo repercute la vacunación antineumocócica sobre ella.

Tabla 5. Vrevalencia de subtipos de Streptococcus pneumoniae aislados en Latinoamérica: Costa Rica, Chile, Brasil y Argentina

Conficto de intereses

Este artículo fue el ganador de una convocatoria beca-concurso realizada por el Laboratorio Glaxo-Smith-Kline para residentes de pediatría y otras especialidades médicas en la Universidad del Rosario. No hay potenciales conflictos de interés relevantes reportados en este artículo.

Agradecimientos

A quienes ofrecieron su colaboración y conocimiento en la realización de esta revisión sistemática, en especial, al Dr. Jaime Ardila, MD epidemiólogo de la Universidad del Rosario, por su asesoría científica y al equipo de personas vinculadas al Laboratorio Glaxo-Smith-Kline (GSK) por su ayuda en la búsqueda de artículos.

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