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Archivos argentinos de pediatría

Print version ISSN 0325-0075

Arch. argent. pediatr. vol.109 no.3 Buenos Aires May/June 2011

 

SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA. SUBCOMISIONES, COMITÉS Y GRUPOS DE TRABAJO

Guías de práctica clínica para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la obesidad

Guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of obesity

 

Comité Nacional de Nutrición*

Correspondencia: Dra. Débora Setton deborasetton@hiba. org.ar

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 18-3-2011
Aceptado: 6-4-2011

* Coordinadoras: Dra. Débora Setton y Dra. Patricia Sosa. Autores: Dra. Norma Piazza, Dra. Patricia Casavalle, Dra. Mabel Ferraro, Dra. Blanca Ozuna, Dra. Virginia Desantadina y Dra. Irina Kovalskys. Colaboradores: Dra. M.J. Alberti, Dra. M.E. Andres, Dra. V. Buiras, Dra. C. Caminiti, Dra. A. Cayssials, Dra. A. Cabrera, Dra. A. Cotti, Dra. S. Degarndis, Dr. G. Eiberman, Dra. N. Escobal, Dra. P. Evangelista, Dra. V. Garrido, Dra. A. Hassan, Dra. J. Hernández, Dra. G. Krochik, Dra. R. Lambert, Dra. M.I. Martínez, Dra. C. Mazza, Dra. M. Mosqueira, Dra. G. Pacheco, Lic. L.S. Romano, Dra. M. Tonieti y Dra. L. Trifone.

 

INTRODUCCIÓN

Este documento está dirigido a médicos pediatras, de familia, especialistas en nutrición y otros profesionales de la salud. El objetivo es aportar recomendaciones y lineamientos actualizados para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la obesidad.
La obesidad es la enfermedad (OMS, 1997) caracterizada por el aumento de la grasa corporal, cuya magnitud y distribución condicionan la salud del individuo. Es crónica, multifactorial y, casi siempre, con exceso de peso.

EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA

En la clínica se utilizan mediciones antropométricas para estimar indirectamente la magnitud y la distribución del tejido adiposo:1 peso, talla y circunferencia de cintura.2
El Índice de Masa Corporal (IMC) es el indicador más aceptado para evaluar la obesidad3-5 en ámbitos clínicos y epidemiológicos.
Debe incluirse en el control pediátrico a partir de los 2 años.
Se calcula a partir del peso y la talla.
IMC = P/T² ó P/T/T
Para hacer diagnóstico de obesidad, el IMC debe integrarse a la información clínica.6 Se correlaciona con la grasa corporal medida por pliegues cutáneos (correlación 0,90)6 y con la presencia de comorbilidades de la obesidad.7
El Comité recomienda el juego completo de Referencias OMS 2007 de 0-19 años, para uso clínico y epidemiológico. Valores límite IMC, 2-19 años:
Puntaje Z entre 1 y 2 o percentilo 85-96: considerar sobrepeso.
Puntaje Z ≥ 2 o percentilo ≥ 97: considerar obesidad.
Puntaje Z ≥ 3: considerar obesidad grave.
Para lactantes se recomienda la evaluación individual con peso/edad y talla/edad.
Cuando el IMC está fuera de los intervalos incluidos en las gráficas, el puntaje Z permite cuantificar el aumento del IMC y medir cambios, aun pequeños. Por ejemplo, si un paciente tiene IMC puntaje Z 4,6, en percenrilos sólo podremos decir que es >percentil 99. Cambios de IMC de 4,28 a 4,05 pueden resultar alentadores para el tratamiento. Dicho cálculo se realiza mediante los programas informáticos de OMS, descargables desde: http://www.who.int/childgrowth/software/es/ (0-5 años) http://www.who.int/growthref/tools/en/ (mayores de 5 años)
En todas las edades, el aumento de grasa abdominal se asocia con mayor riesgo de hipertensión arterial, dislipidemias, alteración del metabolismo insulina/glucosa, diabetes de tipo 2, apneas del sueño y esteatosis hepática.


Figura 1. IMC, mujeres 2-5 años, OMS8


Figura 2. IMC, varones 2-5 años, OMS8

La Circunferencia de Cintura (CC) es un buen predictor de la distribución central de grasa.5
Los estudios por imágenes muestran que se correlaciona bien con la grasa intrabdominal.10
La CC se puede medir en cuatro sitios diferentes: borde superior de cresta ilíaca,11 punto medio entre cresta ilíaca y décima costilla,6 usar el ombligo como punto de referencia y la cintura mínima.12
Existe controversia sobre cuál de los cuatro sitios es el óptimo, pero todos se correlacionan con el aumento de la grasa intrabdominal.13


Figura 3. IMC, mujeres 5-19 años, OMS9


Figura 4. IMC, varones de 5-19 años, OMS9

La CC es una excelente herramienta de seguimiento clínico para pacientes obesos y para valorar la composición corporal en función de cambios en los hábitos. Si mejora la calidad de la alimentación y aumenta la actividad física, es esperable que la CC mejore, independientemente de los cambios de IMC.
En niños y adolescentes, la CC siempre se referencia a edad y sexo, y debe medirse en el mismo sitio donde se midieron los pacientes con los que se construyó la tabla que se vaya a usar.

El Comité sugiere:

• Medir CC siempre en el mismo sitio para seguir la evolución.
Registrar valor y sitio donde se midió.
Usar la tabla de referencia correspondiente al sitio de medición.
Medir CC con el individuo de pie, posición anatómica, ambos brazos al costado del cuerpo, al final de la espiración.
Medir CC en la cintura mínima: en la circunferencia abdominal menor, fácilmente visualizable en el dorso del paciente. Referencias en Tabla 1.12
Medir CC en borde superior de cresta ilíaca: por palpación localizar el borde lateral superior de cresta ilíaca derecha y medir CC.11 (Figura 5) (Tabla 2).
Para el diagnóstico de Síndrome Metabólico, se recomiendan las referencias de CC de la Tabla 2. Si empleara otra referencia, debe tener el punto de corte del percentilo 90.

Tabla 1. Tabla de referencia de circunferencia de cintura mínima


Figura 5. Sitio de medición de la CC, tomando como referencia el borde superior de la cresta ilíaca

Tabla 2. Referencias de circunferencia de cintura

ANAMNESIS

Principales objetivos:
Evaluar condiciones del paciente y su familia:14
Identificar síntomas y signos asociados a obesidad y sus comorbilidades.
Reconocer riesgo actual y futuro de comorbilidades médicas.
Identificar comportamientos modificables del estilo de vida, alimentación y actividad física.
Conocer la disposición del paciente y la familia. Los cambios tienen relación con el interés y las motivaciones.

Evaluar antecedentes perinatales y primer año:
Embarazo: peso materno previo, aumento de peso y complicaciones.1516
Tabaquismo.
Peso de nacimiento alto o bajo para edad gestacional.
Lactancia y/o biberón: presencia y duración.
Incorporación de semisólidos: edad, calidad y dificultades en la alimentación.

Evaluar antecedentes familiares:17
Componentes de síndrome metabólico en familiares de 1° y 2° grados.
Trastornos de conducta alimentaria, depresión, adicciones.
Hiperuricemia, asma, apneas del sueño, síndromes genéticos, etc.

Evaluar antecedentes patológicos:
Desnutrición en los primeros años: los niños con baja talla de causa nutricional ("acortados"), tienen mayor riesgo de tener luego depósitos de grasa abdominal aumentados y trastornos metabólicos asociados a obesidad.
Alteraciones del crecimiento (talla baja o alta) y del desarrollo.
Períodos críticos:18 a) prenatal hasta 1er año; b) rebote adipositario (5-7 años); el rebote adipositario precoz determina mayor riesgo de obesidad en la adultez y c) adolescencia.
Detección del momento de inicio del aumento ponderal excesivo, búsqueda de factores desencadenantes (mudanzas, cambios de escuela, separaciones, muertes, etc.).
Lesiones hipotalámicas: tumorales, posinfecciosas, por partos distócicos, trauma y cirugía del SNC.
Medicamentos: psicofármacos, corticoides, etc.

Para la evaluación de la ingesta considerar:

Calidad: grupos de alimentos, preferencias, alimentos rechazados, bebidas azucaradas, alimentos hipercalóricos, comida comprada.
Cantidad: valorar porciones de grupos de alimentos según edad y sexo (Tablas 3 y 4).
Comensalidad: con quién come y dónde. Comedores.

Tabla 3. Cantidades de grupos de alimentos recomendadas por día, por edad

Tabla 4. Composición de porciones de grupos de alimentos. Tomado de: www.mypyramid.gov, sitio web del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos

En la valoración de actividad física incluir:
La casa y su entorno: TV, rutinas de actividad física familiar, acceso a juego libre y práctica de deportes. Uso de bicicleta, caminatas, escalera, etc.
Escolar.
Extracurricular.
Barreras y facilitadores.

Evaluar aspectos psicosociales:
Adaptación o no al medio, indiferencia, insatisfacción con su cuerpo, depresión, ansiedad, problemas en la interacción social, discriminación.

EXAMEN CLÍNICO

La valoración antropométrica incluye: peso, talla (longitud corporal o estatura/edad), IMC, CC, pliegues cutáneos y velocidad de crecimiento.19
El aumento de 2 puntos de IMC/año es un signo de alarma para aumento excesivo de grasa corporal.
Debe realizarse examen físico completo como en cualquier otro paciente, buscando signos y síntomas de obesidad y sus complicaciones, y de síndromes genéticos que la podrían ocasionar.14
En la Tabla 5 se describen signos, síntomas y sus causas probables.14
Distribución grasa: central (abdominal), periférica, mixta y en cuello.
Piel: acantosis nigricans (hiperpigmentación y engrosamiento) en nuca, axilas, pliegues, estrías rojo-vinosas, nacaradas.
Faneras: calidad de uñas y cabello.
Tensión arterial: se considera elevada si ≥ Pc 95, al menos en tres oportunidades.
Cabeza, ojos, orejas, nariz y garganta: con antecedentes de cefalea o visión borrosa, realizar fondo de ojo. Evaluar hipertrofia amigdalina.
Auscultación cardiorrespiratoria: difícil en obesidad grave o distribución troncal de grasa.
Desarrollo puberal por Tanner.
Osteoarticular: limitaciones del movimiento; dolor en caderas, rodillas y tobillos, genuvalgo.
Palpación de tiroides.

Tabla 5. Posibles signos clínicos en el paciente obeso y sus causas probables

En la Tabla 6 se enumeran los diagnósticos diferenciales más frecuentes.

Tabla 6. Diagnóstico diferencial en pacientes obesos

Los exámenes complementarios incluyen:
Glucemia e insulina basal en ayunas,
Colesterol total, col-HDL, col-LDL, triglicéridos (ayuno 12 h),
Ecografía abdominal, TGO, TGP, gamma-GT, si se sospechara esteatosis hepática,
Perfil tiroideo: con talla baja y/o velocidad de crecimiento lenta.

SÍNDROME METABÓLICO (SM)

Es la suma de diversas anomalías metabólicas, cada una de las cuales es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular y diabetes, y que juntas tienen efecto sinérgico. La obesidad abdominal y la resistencia insulínica son los factores principales.
La prevalencia es 3-4% de la población pediátrica,20 en adolescentes obesos 28,7%, 6,1% en adolescentes con sobrepeso y 0,1% en aquellos con IMC < Pc85.
Es importante el diagnóstico precoz y las intervenciones tempranas, ya que el SM tiende a persistir en el tiempo.
Insulinorresistencia: respuesta defectuosa a la acción insuliníca en tejidos periféricos.
La sensibilidad insuliníca es muy variable de acuerdo a edad, peso, distribución de grasa, estados fisiológicos (pubertad, gestación, puerperio), dieta, actividad física, momento del día y factores aún no conocidos.21
La insulinemia en ayunas ha sido utilizada como criterio de insulinorresistencia. A mayor concentración, mayor resistencia.
Existen diversos criterios de SM en pediatría. Se extrapolan criterios de adultos a niños, ajustados por edad y sexo.
El Comité recomienda, por mejor aplicabilidad y sencillez para la clínica, el Criterio de Cook et al.22 Tres de los cinco criterios presentes:
CC > Pc90
Glucemia en ayunas >110mg/dl
Triglicéridos >110 mg/dl
Col-HDL<40 mg/dl
Presión arterial >Pc90
Con diagnóstico de SM se recomienda solicitar insulinemia en ayunas. De acuerdo al estadio puberal:23
Prepubertad: insulina >15 mμ U/1,
Pubertad media (Tanner 2-4): insulina >30 mµ U/1,
Pospubertad niveles similares al adulto, >20 mμ U/1.
Se recomienda dosar insulinemia si hay signos clínicos: acantosis, hipertensión arterial o antecedentes familiares positivos.
El modelo matemático HOMA estima la resistencia insulínica mediante glucemia e insulina en ayunas.24

Un HOMA-IR de 3 definiría insulinorresistencia. Algunos autores proponen un punto de corte más alto para adolescentes,2526 y otros cuestionan este método.27
Para descartar diabetes de tipo 2 es útil medir glucosuria en la primera orina post-cena.
Se recomienda derivación a un centro de referencia en nutrición pediátrica para completar la valoración.

OTRAS COMPLICACIONES

La complicación más conocida de la obesidad es la alteración metabólica descripta previamente. Existen otras complicaciones potencialmente graves y crónicas:
Respiratorias: se describen el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), el síndrome de Pickwick, asma e intolerancia al ejercicio. El SAOS se caracteriza por obstrucción parcial o completa de la vía aérea durante el sueño, alteración de su patrón normal y de la ventilación. Se asocia con afectación neurocognitiva, del comportamiento y del sistema cardiovascular, alteraciones metabólicas y del crecimiento. Su prevalencia estimada en niños es 2-3% de la población. En adolescentes obesos, es de 13-66%.28
Síntomas y signos: a) nocturnos: ronquido, respiración dificultosa, sueño inquieto o fraccionado, sudoración excesiva, terrores nocturnos, enuresis secundaria, pausas, respiración bucal, y b) diurnos: voz nasal, rinorrea, infecciones respiratorias altas recurrentes, retrognatia y riesgo de cor pulmonale e hipertensión pulmonar.
Tipo I: paciente con hipertrofia amigdalina, hiperactivo, con infecciones recurrentes sin sobrepeso.
Tipo II: obesos con somnolencia diurna, hipertensión arterial, hipertrofia ventricular izquierda, insulinorresistencia, dislipidemia, inflamación sistémica, depresión e hipertrofia amigdalina.29
No existe un nexo causal entre asma y obesidad.30 Los niños con asma pueden realizar menos actividad y recibir fármacos que favorezcan el aumento de peso. La pérdida de peso mejorará la función pulmonar.31
Síndrome del ovario poliquístico.
Neurológicas: hipertensión intracraneal idiopática (seudotumor cerebral).32
Esteatosis hepática/hígado graso no alcohólico. El hígado graso no alcohólico (NAFLD, por su sigla en inglés) va desde la infiltración grasa del hígado (esteatosis), hasta la esteatosis con inflamación (esteatohepatitis no alcohólica o NASH, por su sigla en inglés), con riesgo de cirrosis.33
Detectada por elevación asintomática de las transaminasas hepáticas, puede ocasionar malestar en abdomen superior derecho.34
La obesidad grave, acantosis nigricans, diabetes o hiperlipidemia son predictores clínicos de NAFLD y tienen efecto aditivo.35
La elevación de aminotransferasas séricas tiene poco valor predictivo y no permite distinguir entre esteatosis y esteatohepatitis.36 La ecografía hepática puede detectar hígado graso y no proporciona información sobre inflamación o fibrosis.
Complicaciones renales.
Glomeruloesclerosis.

TRATAMIENTO19

El objetivo primordial es promover una alimentación sana y variada, y actividad física regular para toda la familia.37
El objetivo final es un IMC normal, < puntaje Z1 o < Pc 85.37
El mantenimiento contra la pérdida de peso, depende de la edad, grado de obesidad y la presencia de complicaciones.3 (Figura 6). Deben tratarse:
Pacientes con IMC puntaje Z ≥ 1 con complicaciones.
Todo paciente con IMC puntaje Z ≥ 2.
Todo paciente con complicaciones de obesidad y/o obesidad mórbida debe ser derivado al especialista en nutrición.
La motivación es el principal factor para lograr un cambio conductual. La entrevista motivacional38 es un método centrado en el paciente para incentivar al cambio que promueve conductas saludables, favorece sentimientos positivos en los pacientes y sus familiares y mejora los resultados clínicos.39
Un tratamiento infructuoso puede disminuir la autoestima del paciente e influir sobre futuros esfuerzos para mejorar.


Figura 6. Algoritmo de objetivos del tratamiento de la obesidad

Recomendamos:40
1. Intervenir tempranamente.
2. Lograr una alianza empática con el paciente y su familia, evitar las críticas y estimular cada logro.
3. Si la familia está lista para el cambio se logran mejores resultados a largo plazo.
4. Los cambios deben ser graduales, pequeños y permanentes. Están contraindicadas las dietas de descenso rápido.
5. La obesidad es una enfermedad crónica. Los controles frecuentes, monitoreo continuo y refuerzo periódico de las pautas son un requisito fundamental.
6. La familia debe disminuir las conductas sedentarias. La actividad debe estar incorporada en la rutina.

Para la alimentación, la familia debe aprender a:
Comprar alimentos saludables, conocer los grupos de alimentos y sus características.
Planificar y organizar un menú semanal balanceado, completo y variado.
Consumir frutas y verduras como mínimo 5 porciones diarias.
Consumir fibra (cantidad recomendada "edad + 5 g").
Estimar porciones por edad. (Tablas 3 y 4).
Limitar bebidas azucaradas.
Limitar alimentos hipercalóricos.
Estimular comidas en familia y evitar que coman solos.
Limitar comidas fuera de casa.
Implementar el desayuno a diario.
Evitar la actitud restrictiva de los padres hacia sus hijos.
Resaltar conductas positivas y alentar al niño. Existen diferentes herramientas para educar e indicar modificaciones nutricionales: dieta del semáforo, pirámide alimentaria, el óvalo,41 etc.

Estimular la actividad física
• Espontánea: juegos acordes a cada edad, plaza, patio escolar, etc.
El juego desestructurado es lo más apropiado para niños pequeños, al aire libre es ideal.
Programada: actividades grupales no competitivas donde todos participen.
Los niños deben realizar al menos 60 minutos en total, sumados a lo largo del día, de actividad física moderada y vigorosa.42
Evitar períodos prolongados de inactividad (≥ 2 h). Se sugiere no instalar un televisor en el cuarto.
El tratamiento grupal implementado por profesionales idóneos puede acompañar al tratamiento individual para mejorar la adherencia.
El tratamiento farmacológico debe realizarlo el médico especialista en nutrición pediátrica.
La sibutramina fue retirada del mercado por la FDA y la ANMAT en 2009.
El orlistat, inhibidor de la lipasa intestinal, reduce 30% la absorción de grasa y colesterol. Los efectos adversos más frecuentes son dolor abdominal, flatulencia, incontinencia fecal, grasa fecal y malabsorción de vitaminas liposolubles.
La metformina no está aprobada para el tratamiento de la obesidad. La FDA aprobó su uso para tratar diabetes de tipo 2 en niños >10 años.
La indicación de tratamiento quirúrgico debe realizarla un equipo especializado interdisciplinario liderado por un médico especialista en nutrición pediátrica. Los pacientes deben ser tratados por dicho equipo al menos 6 meses previos a la cirugía. El Comité considera que:
No existen indicaciones absolutas para población pediátrica y debe evaluarse cada caso.
Podría considerarse en adolescentes con desarrollo puberal y crecimiento completo, IMC ≥ 50 kg/m2 o 45 kg/m2 con complicaciones de obesidad graves e intratables con riesgo para la vida.
Es indispensable la capacidad de adhesión al tratamiento posterior: dieta, actividad física, suplementos de vitaminas y micronutrientes, y controles periódicos.
No se recomiendan las cirugías malabsortivas.

PREVENCIÓN43

Se requieren esfuerzos sumados: políticas públicas, planeamiento de ciudades, regulación del consumo e industria de alimentos, etc.44
Modelos de intervención:
Familiar: las familias que reciben consejos anticipados del médico sobre nutrición, actividad física y prácticas parentales están mejor predispuestos a educar saludablemente a los hijos.
Promoción de hábitos alimentarios saludables: lactancia materna, orientación para adquisición y preparación de alimentos, adaptación de recetas autóctonas, disminución de consumo de alimentos ricos en grasa, cuidado con la exposición a publicidad comercial, aumento de la disponibilidad de opciones saludables. El consumo de vegetales aumenta si están accesibles. Los padres deciden qué se les ofrece y cuándo y los niños cuánto.
Escolar:45 Incluye la familia, promoción de la actividad física, mínimo 30 minutos diarios de actividad moderada-vigorosa, oportunidades de actividad física también extracurricular, promoción de caminatas o bicicleta como medios de transporte y programas de seguridad para que puedan asistir de esta manera, oferta solo de alimentos de composición nu-tricional conocida, capacitación para docentes y cuidadores, ambiente favorecedor de hábitos saludables.
De la comunidad: programas para reducción del consumo de bebidas azucaradas y promoción del agua; restringir la oferta, publicidad y promoción de productos alimentarios con alto contenido en grasas o azúcares; favore-cimiento de la producción y accesibilidad a frutas y verduras; rotulado obligatorio en alimentos procesados; programas de actividad física y espacios públicos seguros y agradables para juego y deporte.

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