ACTUALIZACIÓN

Conceptos actuales en la parálisis braquial perinatal. Parte 2: etapa tardía. Deformidades en hombro

Current concepts in perinatal brachial plexus palsy. Part 2: late phase. Shoulder deformities

 

Dr. Andrés Alejandro Dogliotti^a

a. Hospital Nacional de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan". CABA.

Correspondencia: Dr. Andrés A. Dogliotti. andresdogliotti@yahoo.com.ar

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 29-8-2011
Aceptado: 30-8-2011

 

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RESUMEN

La parálisis braquial tiene una incidencia relativamente alta, y sus secuelas son habituales. La rehabilitación, la microcirugía y las cirugías paliativas sobre partes blandas y huesos son utilizadas en forma conjunta. La postura más común del hombro es rotación interna y aducción, debido a la parálisis de los músculos antagonistas. El desequilibrio mantenido de fuerzas musculares sobre el sistema osteoarticular, determinará una deformidad progresiva glenohumeral que se estudia con resonancia magnética nuclear. La transferencia del dorsal ancho y redondo mayor al troquiter tiene buenos resultados, pero debe adelantarse y combinarse con liberación antero-inferior, si existe limitación de la movilidad pasiva.

Palabras clave: Secuela de parálisis braquial obstétrica; Parálisis obstétrica en etapa secuelar; Secuela en parálisis braquial; Displasia glenohumeral; Transferencia tendinosa en hombro.

ABSTRACT

The incidence of obstetric brachial palsy is high and their sequelaes are frequent. Physiotherapy, microsurgical nerve reconstruction and secondary corrections are used together to improve the shoulder function. The most common posture is shoulder in internal rotation and adduction, because of the antagonist weakness. The muscle forces imbalance over the osteoarticular system, will result in a progressive glenohumeral joint deformity which can be recognized with a magnetic resonance image. Tendon transfers of the internal rotators towards the external abductor/ rotator muscles, has good results, but has to be combined with antero-inferior soft-tissue releases, if passive range of motion is limited.

Key words: Brachial plexus birth palsy; Obstetrical palsy sequelae; Shoulder sequelae in obstetric brachial plexus palsy; Glenohumeral joint deformity; Tendon transfer arround the shoulder.

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doi:10.5546/aap.2011.429

INTRODUCCIÓN

Estudios epidemiológicos muestran que la parálisis braquial obstétrica (PBO) ocurre con una incidencia relativamente alta, de 1,51 por mil nacidos vivos, a pesar de las prevenciones obstétricas.¹ El pensamiento convencional de que el 80 a 90% de los pacientes se recupera espontáneamente, debería ser bien analizado por el hecho de las distintas interpretaciones que se le da a la frase "recuperación espontánea".² En un estudio, donde persistía restricción de la movilidad pasiva en el hombro en el 54% de los chicos que no demostraron recuperación neurológica completa a las tres semanas, muchos de ellos terminaron con "buena recuperación funcional". ³ Una verdadera recuperación ad integrum, sin rehabilitación y comparable al lado no afectado es mucho menos probable de lo que se cree.⁴ El número de los niños que tendrán contracturas y que requerirán tratamiento quirúrgico también varía de acuerdo a los centros, aunque en un estudio de cohorte, 20 de 74 chicos registrados en la infancia temprana, estaban en esta categoría.⁵ El 58% de los niños dentro del primer año tendrán anormalidades de la articulación glenohumeral por resonancia magnética nuclear.⁶ Durante las últimas dos décadas, resulta claro a través de múltiples publicaciones, que la deformidad glenohumeral es tan común, que es esperable en cualquier niño con plexopatía crónica.^3-7,10 También es claro que las deformidades en el hombro empiezan tempranamente en la infancia, entre los 6 y 12 meses.^6,11

Etiología y fisiopatología
La reconstrucción microquirúrgica de los nervios en la etapa temprana es compleja, técnicamente demandante y se discute la aplicación, por parte del especialista, de las diversas tácticas y estrategias quirúrgicas disponibles en los distintos tipos de parálisis. Por ejemplo, en caso de transferencias nerviosas, al utilizar el nervio accesorio espinal, puede disminuir la fuerza del trapecio. Si se utilizan injertos de nervios safenos, generalmente se colocan las únicas raíces sanas que son las proximales, hasta los extremos distales de las raíces inferiores (para reinervar la mano), cuyos extremos proximales están arrancados de la médula. Esto provoca la privación de inervación al hombro y al codo, que se podrán reconstruir en un futuro con cirugías de transferencias tendinosas. A su vez, en cualquiera de las distintas formas topográficas de parálisis braquial obstétrica (alta, alta-media y total), siempre se afectan las raíces proximales (C5 y C6), lo que ocasionará un disbalance muscular en la cintura escapular.
Es decir que con o sin reparación nerviosa, la parálisis braquial obstétrica determina como secuela casi constante alguna alteración de la estructura o de la función en la región del hombro. Estas actitudes viciosas o mal posiciones son difíciles de prevenir y a veces inevitables, y son las que ocasionan la postura anormal más común de ver en aducción y rotación interna (Figura 1).

Figura 1. Fotografia de un niño de 13 años, con PBO bilateral, virgen de tratamiento, en estadio secuelar. El miembro superior derecho es el más afectado, con la típica postura en rotación interna y contractura en supinación del antebrazo.

La parálisis desequilibra la función de los músculos agonistas y antagonistas. Esta contractura resulta de un disbalance entre la fuerza de los músculos sanos o relativamente no afectados (factor deformante), que son los rotadores internos (subescapular, redondo mayor, dorsal ancho y pectorales); y de sus antagonistas los rotadores externos (infraespinoso, redondo menor y supraespinoso). ^12-14
Esta postura es corregible primero de forma incruenta, con ejercicios de elongación y estiramiento, pero si estos músculos se retraen y la parálisis de sus antagonistas se mantiene, la articulación puede quedar fija secundariamente, al combinarse con la retracción de tejidos periarticulares.
Si esta contractura en rotación interna no se trata (con rehabilitación o en su defecto con cirugía), llevará en consecuencia e indefectiblemente, a una deformidad glenohumeral progresiva. Esta característica ocurre en cualquier hueso en crecimiento (más aún en niños, que tienen mucho cartílago sin osificar) que al sufrir presiones anormales se deforman y determinan alteraciones osteoarticulares (ley de Wolff).
La gran mayoría de las deformidades van ocurriendo con el paso de los años, cuando se van instalando las lesiones neurológicas definitivas (parálisis), por el desequilibrio de la acción muscular a través de todas las articulaciones del miembro superior. Esto determina posturas secuelares típicas como el codo en flexión, antebrazo en supinación, muñeca en flexión y dedos en garra.
En el caso del hombro, se caracteriza por el desplazamiento posterior con aplanamiento de la cabeza humeral, sobre una glena hipoplásica y con deformidad en aumento (retroversión fisiológica que aumenta por la presión hacia la parte posterior de la cabeza humeral, en vez de disminuir), hasta llegar a la subluxación o luxación.^10,15
Así como la aducción ocurre, la contractura en abducción aunque leve no es rara de ver, aunque pasa desapercibida por la rotación interna.

Evaluación y clasificación de la secuela en hombro
Cuando estamos en el período de secuelas, debemos registrar la medición de todos los movimientos del hombro y el resto del miembro superior. Para ello hemos diseñado una ficha que guía el interrogatorio y registra el examen clínico y neurológico (Figura 2).

Figura 2. Ficha de evaluación para la parálisis braquial obstétrica en estadio secuelar.

Tenemos que discriminar la función de elevación (flexión anterior), abducción, y rotaciones interna y externa del hombro; de forma activa (la realiza el niño) y pasiva (la realiza otra persona). Esto es fundamental para definir si necesita o no el auxilio de estudios de imágenes. Cuando nos encontramos frente a una determinada limitación del movimiento de forma pasiva (comienza a limitarse a más de 30º de rotación externa pasiva en aducción) se sospecha alguna deformidad glenohumeral que nos obliga a solicitar una resonancia nuclear magnética sin contraste, de ambos hombros en la misma bobina y con cortes axiales finos. La limitación de la rotación externa en abducción, nos habla más de una retracción de las partes blandas (muscular). En niños mayores de 5 años, se aconseja una tomografía axial computada. ¹⁶ Otras opciones de imágenes pueden ser una ecografía o una artrografía.¹¹ De acuerdo al resultado utilizamos una clasificación morfológica de displasia glenohumeral⁷ y de acuerdo a la edad, decidimos el tipo de tratamiento quirúrgico siguiendo un algoritmo diseñado para tal fin, que utilizamos desde 2006 (Figuras 3 y 4).¹⁷

Figura 3. Clasificación de displasia glenohumeral⁷

Figura 4. Algoritmo de tratamiento en las secuelas de parálisis braquial obstétrica en el hombro
RE: rotación externa; Ad: aducción; Abd: abducción; FKT: fisioterapia; GH: glenohumeral; DA: dorsal ancho; RM: redondo mayor; IQ: intervención quirúrgica

Tratamiento quirúrgico y sus posibles combinaciones
El tratamiento inicial del desequilibrio muscular debe realizarse con una terapia física guiada y controlada, para evitar contracturas miotáticas y periarticulares, y mantener la movilidad pasiva. Las inmovilizaciones fijas prolongadas del brazo en distintas posiciones de rotación, ya no se utilizan por posibles contracturas en posiciones inversas ("yeso en estatua de la Libertad").
El tratamiento quirúrgico de rescate ("cirugías paliativas") para el tratamiento de las secuelas, puede ser sobre partes blandas (tenotomías o elongaciones, transferencias músculo-tendinosas) y/o sobre elementos óseos (osteotomías, artrodesis); y puede empezar tan pronto cuanto haya finalizado la recuperación neurológica (2 años).
Aun en casos de menores de 1 año, en que los parámetros de recuperación neurológica no se cumplen y está indicada una cirugía exploratoria del plexo, debemos tomar en consideración la movilidad pasiva del hombro. Si estamos simultáneamente ya en presencia de una retracción, la recuperación nerviosa que pueda obtenerse con la cirugía de los nervios (si es que se destina para recuperar la función del hombro), seguramente llegará cuando el hombro esté muy deformado y/o bloqueado para cualquier movimiento activo. Es por ello que hay que diseñar correctamente el plan de reconstrucción global para cada paciente a medida que se lo va evaluando en las distintas consultas. A veces es necesario combinar cirugías nerviosas de reconstrucción, destinadas a recuperar flexión de codo y movimientos de la mano, junto con cirugías paliativas de transferencias para el hombro si las necesita, aun en etapas tempranas.
La contracción simultánea de los músculos es un fenómeno que ocurre como resultado de una reinervación aberrante, secundaria a una regeneración nerviosa espontánea o postoperatoria ("axones mal encaminados"). Esto determina que al contraerse un músculo, se contrae su antagonista, sin lograr movimiento activo deseado, a pesar de que el estímulo nervioso llega al mismo y la recuperación neurológica fue posible. Las más comunes son entre el bíceps y tríceps (logra flexionar algo el codo pero sin pasar los 90°) y entre el bíceps y el deltoides (al llevar la mano a la boca, abduce el hombro generando el signo clínico del trompetista). Se ha comprobado que el efecto de la toxina botulínica tipo A aplicada en el tríceps, tiene resultados positivos al debilitar el músculo transitoriamente, permitiendo su elongación, mientras se entrena (reeduca) y fortalece su antagonista (bíceps).^18,19 Esta es otra herramienta de la que disponemos para combinar junto con las cirugías nerviosas y de transferencia tendinosa.
Ya es bien conocido que las transferencias tendinosas mejoran significativamente la función global del hombro, sobre todo la función de elevación y rotación externa, sean cuales sean las distintas técnicas quirúrgicas utilizadas, si bien sus beneficios pueden disminuir un poco con el paso del tiempo.²⁰ Asimismo, se ha comprobado que aplicadas tempranamente, y realizando al mismo tiempo la liberación anteroinferior de partes blandas a demanda (músculos y/o cápsula junto con ligamentos glenohumerales) asociado a la transferencia músculo-tendinosa, detienen y mejoran las deformidades osteoarticulares.^{17, 21, 22}
Por una vía axilar inferior^{23, 24} se accede perfectamente al tendón conjunto del redondo mayor y dorsal ancho, que se desinserta (quitando el factor deformante), y se transfiere junto o separadamente al troquiter (donde se inserta el manguito rotador) para ganar elevación y rotación externa.^25,26 La liberación "anterior" puede ser extra-articular²¹ o intra-articular (capsulotomía)²² dependiendo de los elementos que sea necesario elongar o seccionar de forma intraquirúrgica, para recuperar la movilidad pasiva.²⁷ La transferencia de los rotadores internos a los abductor/rotadores externos, generará un movimiento que antes no tenía el niño, por lo que los resultados son muy reconfortantes para la familia .²⁸
El manejo de inmovilización postoperatorio es con un yeso toraco-braqui-palmar en rotación externa y abducción del hombro por 4-5 semanas. La rehabilitación posquirúrgica es mandatoria, sin dejar de mantener la rotación interna del hombro. A los 2 años se debe evaluar por resonancia magnética nuclear el cambio de la deformidad en la estructura osteocartilaginosa de la articulación.
En casos no tratados, antes de los 3-4 años o con deformidad avanzada, la osteotomía desrotadora de húmero brinda muy buenos resultados si se realiza después de los 9-10 años de vida, para evitar la recidiva de la deformidad .^29,30
En casos muy graves o en fracasos de cirugías, la artrodesis de hombro puede brindar estabilidad suficiente para mejorar la función distal de todo miembro.³¹

Bibliografía

1. Foad SL, Mehlman DO, Jing J. The epidemiology of neonatal brachial plexus palsy in the US. J Bone Joint Surg Am 2008; 90:1258-64.         [ Links ]

2. Bertrand P. Transplantation of the teres major and latissimus dorsi in obstetrical paralysis of the arm in children. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1960; 46:47-53.         [ Links ]

3. Hoeksma AF, Ter Steeg AM, Dijkstra P, et al. Shoulder contracture and osseous deformity in obstetrical brachial plexus injuries. J Bone Joint Surg Am 2003; 85-A:316-22.         [ Links ]

4. Pearl ML. Shoulder problems in children with brachial plexus birth palsy: evaluation and management. Am Acad Orthop Surg 2009; 17:242-54.         [ Links ]

5. Bisinella GL, Birch R. Obstetric brachial plexus lesions: A study of 74 children registered with the British Paediatric Surveillance Unit (March 1998-March 1999). J Hand Surg [Br] 2003; 28:40-5.         [ Links ]

6. Van der Sluijs JA, van Ouwerkerk WJ, de Gast A, Wuisman PI, Nollet F, Manoliu RA. Deformities of the shoulder in infants younger than 12 months with an obstetric lesion of the brachial plexus. J Bone Joint Surg Br 2001; 83:551-55.         [ Links ]

7. Waters PM, Smith GR, Jaramillo D. Glenohumeral deformity secondary to brachial plexus birth palsy. J Bone Joint Surg 1998; 80: 668-77.         [ Links ]

8. Van der Sluijs JA, van Ouwerkerk WJ, de Gast A, et al. Treatment of internal rotation contracture of the shoulder in obstetric brachial plexus lesions by subscapular tendon lengthening and open reduction: early results and complications. J Pediatr Orthop B 2004; 13:218-24.         [ Links ]

9. Hui JH, Torode IP. Changing glenoid version after open reduction of shoulders in children with obstetric brachial plexus palsy. J Pediatr Orthop 2003; 23:109-13.         [ Links ]

10. Kozin SH. Correlation between external rotation of the glenohumeral joint and deformity after brachial plexus birth palsy. J Pediatr Orthop. 2004; 24:189-93.         [ Links ]

11. Waters PM. Management of shoulder deformities in brachial plexus birth palsies. J Pediatr Orthop 2010; 30(2S): 53-6.         [ Links ]

12. Zancolli EA. Clasificación de las deformidades residuales en parálisis obstétrica y su táctica quirúrgica. Soc Argent Ortop Traumatol. XIº Congreso de Ortopedia y Traumatología 1974; Págs. 392-6.         [ Links ]

13. Zancolli EA, Aponte Arrazola F, Zancolli ER. Parálisis obstétrica. Clasificación de las secuelas. Soc Argent Ortop Traumatol. Com. 4ª Sesión ordinaria. 1979; Págs. 163-72.         [ Links ]

14. Zancolli EA, Aponte Arrazola F, Zancolli ER. Parálisis obstétrica tipo braquial superior. Clasificación de las secuelas y su corrección quirúrgica. Segunda parte. Bol y Trab Soc Argent Ortop Traumatol. Com. 7ª Sesión ordinaria. 1979; 288-306.         [ Links ]

15. Mintzer CM, Waters PM, Brown DJ. Glenoid version in children. Pediatr Orthop 1996; 16:563-6.         [ Links ]

16. Waters PM. Update on management of pediatric brachial plexus palsy. J Pediatr Orthop 2005; 25(1):116-26.         [ Links ]

17. Dogliotti A. Remodelación de la articulación glenohumeral en deformidad tipo IV de la parálisis braquial obstétrica: Resultados clínicos y morfológicos luego de la liberación extra-articular del hombro y transferencias de los rotadores internos. Rev Soc Argent Ortop Traumatol 2010; 75 (4):357-62.         [ Links ]

18. Rollnik JD, Hierner R, Schubert M, Shen ZL, et al. Botulinum toxin treatment of cocontractions after birth-related brachial plexus lesions. Neurology 2000; 55(1):112-14.         [ Links ]

19. Dogliotti A. Aplicación del botox en co-contracciones de la parálisis braquial obstétrica. E-paper, 40º Congreso Argentino de Cirugia Plástica. Mayo 2010.         [ Links ]

20. Pagnotta A, Haerle M, Gilbert A. Longterm results on abduction and external rotation of the shoulder after latissimus dorsi transfer for sequelae of obstetric palsy. Clin Orthop Relat Res 2004; 426:199-205.         [ Links ]

21. Waters PM, Bae DS. Effect of tendon transfers and extraarticular soft tissue balancing on glenohumeral development in brachial plexus birth palsy. J Bone Joint Surg Am 2005; 87(2):320-25.         [ Links ]

22. Waters PM, Bae DS. The early effects of tendon transfers and open capsulorrhaphy on glenohumeral deformity in brachial plexus birth palsy. J Bone Joint Surg Am 2008; 90:2171-79.         [ Links ]

23. Dogliotti A., Miscione H., Paladino D. Abordaje axilar para la liberación anterior del hombro y transferencias de los rotadores internos en la parálisis braquial obstétrica. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 2008; (73)2:204-13.         [ Links ]

24. Zancolli EA. El abordaje axilar en el tratamiento de las secuelas de la parálisis obstétrica del hombro. Soc Argent Ortop Traumatol, Vª Jornadas Rioplatenses de Ortopedia y Traumatología 1969; 425-30.         [ Links ]

25. Roper BA. New operation to improve weakness of the abductors and external rotation of the shoulder. Orthop Rancho Los Amigos Calif 1971; 4:347-53.         [ Links ]

26. Hoffer MM, Wickenden R, Roper B: Brachial plexus birth palsies, results of tendon transfers to the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am 1978; 60:691-95.         [ Links ]

27. Sever JW. Obstetrical paralysis, Report 1000 cases. JAMA 1925; 5:1862-5.         [ Links ]

28. Terzis JK, Kokkalis Z. Outcomes of secondary shoulder reconstruction in obstetrical brachial plexus palsy. Plast Reconst Surg 2008; 122:1812-1822.         [ Links ]

29. Waters PM. Comparison of the natural history, the outcome of microsurgical repair, and the outcome of operative reconstruction in brachial plexus birth palsy. J Bone Joint Surg 1999; 81:649-59.         [ Links ]

30. Waters PM, Bae DS. The effect of derotational humeral osteotomy on global shoulder function in brachial plexus birth palsy. JBJS Am 2006; 88(5):1035-42.         [ Links ]

31. Firpo CA, Miranda H., Franzosi N. Secuela de las parálisis obstétricas del hombro. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 2010; (75):236-43.         [ Links ]