COMENTARIO

Tratamiento de la deshidratación por gastroenteritis. ¿Epitafo para la gastroclisis o volver a empezar?

Treatment of dehydration due to gastroenteritis. Epitaph for gavage or star over?

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2012.100

La deshidratación por gastroenteritis siempre ha sido uno de los principales problemas de salud en la infancia. Su control se vio jalonado por importantes iniciativas. En la década de 1950 se introdujo el potasio en las soluciones polielectro-líticas para su tratamiento.¹ Con posterioridad se difundió ampliamente la rehidratación oral mediante la gastroclisis como económico recurso de enfermería. Sin embargo, el empleo de soluciones medioisotónicas de cloruro de sodio con 20 mmol de potasio y glucosa al 5% resultaba en una alta tasa de fracasos terapéuticos, en muchos casos por la formación de un "tercer espacio intestinal". Esta circunstancia colaboró, hacia fines de la década de 1960, en la generalización de la hidratación endovenosa, cuya alta eficacia parecía anunciar el epitafio de la gastroclisis. Sin embargo, los riesgos inherentes a la fleboclisis,² sus costos y el potencialmente limitado acceso para poblaciones con sistemas deficientes de salud impulsaron la búsqueda de alternativas.     En la década de 1970 quedaron firmemente demostradas las ventajas de la terapia de rehidratación oral (TRO) con la solución de la OMS para pacientes con deshidratación leve y moderada por gastroenteritis.^3,4 Este tratamiento alcanza éxitos en cerca del 90% de los casos en lapsos cortos (2-8 h) permitiendo una pronta realimentación. No menos importante resulta que con este proceder disminuye el riesgo de hospitalización, y al entrenar a la madre para el suministro de la solución se refuerza el vínculo materno. Este tratamiento tuvo un enorme impacto en la salud infantil y no en vano fue considerado como uno de los avances médicos más importantes del siglo pasado⁵ e incorporado como una de las principales estrategias de la iniciativa para encarar las enfermedades prevalentes de la infancia desarrollada por la OMS (AIEPI). Con la TRO se limitó el uso de la fleboclisis solo a las deshidrataciones graves y la práctica de la gastroclisis para casos excepcionales, generalmente niños de segunda infancia que rechazan la ingesta de la solución aún con sus propios enseres familiares. Los balances positivos de agua y sales que se logran con este tratamiento^6,7 reponen no solo déficit de líquidos corporales, sino también, parcialmente, los depósitos de sales. Esto explica la estabilidad de la rehidratación y el buen estado general de los pacientes, apreciable aun después de 24 h. La base de todo es la muy buena absorción de la solución debido a la casi equimolaridad entre el sodio y la glucosa y la isomolaridad con el líquido extracelular. A partir de su rotundo éxito, numerosos intentos se han enfocado en mejorar su desempeño sin mostrar una diferencia sustancial.⁸
     Recientemente Powell y cols.⁹ publicaron un estudio donde comparan la eficacia de la rehidratación en niños con gastroenteritis mediante gastroclisis durante 4 h y 24 h.     Incluyeron pacientes de 6 a 72 meses con deshidratación moderada, considerando así a los que presentan entre 3 y 6 de 10 signos de deshidratación. A un grupo le administraron 100 ml/kg en 4 h y al otro grupo le administraron, en 24 h un volumen equivalente al déficit estimado (7% del peso corporal), más las necesidades de mantenimiento. Consideraron falla primaria del tratamiento cuando en su curso se observa pérdida de 2% o más del peso inicial y concluyen que ambos planes presentan tasa de fracaso similar.     El estudio de Powell presenta debilidades, algunas reconocidas por los autores, que cuestionan seriamente cualquier conclusión que quiera extraerse de él.     El estudio era abierto, por lo que aquellos que debían tomar decisiones sobre algunas de las medidas de resultado secundarias podrían haberse visto influenciados por el tipo de tratamiento recibido. Por otro lado define deshidratación mediante el puntaje de Gorelick, cuyo empleo no parece adecuado en una población con edad muy superior a la utilizada en la construcción del mencionado modelo de predicción (90% menores de 36 meses).¹⁰ Además, el punto final elegido (pérdida de 2% o más del peso corporal) es muy discutible, pues hay pacientes que sin perder peso, incluso aumentándolo, no mejoran su hidratación debido a la producción de un tercer espacio intestinal, como puede ocurrir especialmente con soluciones no isotónicas con el extracelular, administradas por gastroclisis. Finalmente, el no haber alcanzado el tamaño de la muestra necesario para demostrar la no inferioridad de la gastroclisis por 4 h es una limitación más que importante a la hora de sacar conclusiones.     También debe contemplarse que la solución utilizada (con 60 mmol de sodio/l) resulta hipomolar en relación al extracelular. La evidencia científica probó la seguridad de la solución de la OMS con 90 mmol/L de sodio en todo tipo de pacientes,¹¹ pero durante décadas algunos investigadores del hemisferio norte insistieron que tal composición solo era aplicable a pacientes de países subdesarrollados, desnutridos y con cólera, y que en niños de países desarrollados el riesgo de hipernatremia era muy alto. Esta continua presión llevó a que la OMS incluyera la recomendación de una solución con 75 mmol/L de sodio en el año 2001,¹² pero nunca inferior a dicha concentración.     No conformarse con los conocimientos actuales es la base del avance científico, pero llaman la atención las estrategias a veces utilizadas para justificar algunas prácticas que carecen de sustento.     El trabajo de Powell no solo no hace aporte útil alguno, sino que, al utilizar la gastroclisis en forma sistemática y por un tiempo fijado de antemano, somete a los pacientes a un procedimiento innecesariamente agresivo, anula un preciso mecanismo de regulación (la sed del paciente) y dificulta la posibilidad de realimentación temprana. Más aun, los autores mencionan que la Academia Estadounidense de Pediatría recomienda la rehidratación por sonda nasogástrica, cuando el documento invocado establece, claramente, que la hidratación debe ser por vía oral.¹³
     Si bien no podemos redactar el epitafio de la gastroclisis, pues resulta útil en casos excepcionales, debemos rechazar su recomendación como práctica sistemática en pacientes con deshidratación por gastroenteritis.

Luis E. Voyer

Director
Carrera de Médico Especialista en Pediatría
Universidad de Buenos Aires

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