ACTUALIZACIÓN

Tuberculosis infantil. ¿Cómo diagnosticarla?

Childhood tuberculosis. How to diagnose it?

 

Dr. Israel Didier Cruz Anleu^a y Dr. José Roberto Velásquez Serratos^a

a. Neumólogo Pediatra. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias "Dr. Ismael Cosío Villegas". México DF.

 

Correspondencia: Dr. Israel Didier Cruz: canleu2@yahoo.com.mx

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 20-9-2011
Aceptado: 3-1-2012

 

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RESUMEN

La tuberculosis es uno de los padecimientos con mayor incidencia mundial. La infección se presenta cuando el Mycobacterium tuberculosis ingresa al organismo, y la enfermedad surge cuando se altera el estado inmunológico, nutricional y de vacunación. El diagnóstico en los niños se basa en el antecedente de contacto, la prueba de la tuberculina, la radiografía de tórax y el hallazgo microbiológico del bacilo; estos criterios ayudan a realizar un diagnóstico y tratamiento más tempranos, lo cual permite romper el ciclo biológico del M. Tuberculosis y evitar el incremento en la morbimortalidad de una comunidad.

Palabras clave: Baciloscopia; Diagnóstico; Mycobacterium tuberculosis; Niños; Tuberculosis infantil.

SUMMARY

Tuberculosis is one of the conditions with higher incidence worldwide. Infection occurs when Mycobacterium enters the body, and its progression to disease occurs when immune, nutritional and vaccination status are altered. The diagnosis in children is based on elements such as contact history, tuberculin test, chest radiograph and microbiological finding of the bacillus, so these criteria will help us to make an early diagnosis and treatment, breaking the life cycle of M. tuberculosis, preventing an increase in morbidity and mortality in a community.

Key words: Smear; Diagnosis; Mycobacterium tuberculosis; Children; Childhood tuberculosis.

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2012.144

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INTRODUCCIÓN

     La tuberculosis es una de las enfermedades infecciosas más devastadoras en el mundo. Las primeras descripciones fueron realizadas por Hipócrates, Celso y Galeno, quienes relataban en sus manuscritos que el reposo estricto y la exposición al aire fresco eran el tratamiento ideal para los tuberculosos. Posteriormente, Silvio (1679) describió sus características anatomopatológicas,¹ y en 1882, Robert Koch descubrió su agente etiológico, un bacilo ácido-alcohol-resistente que se denominó Bacterium tuberculosis, y que en 1896 fue llamado Mycobacterium tuberculosis (MT) por Lehmann y Neumann.²
     El diagnóstico de un caso de tuberculosis infantil, representa un evento centinela dentro de una comunidad, pues sugiere una transmisión reciente por parte de un adulto bacilífero. Por lo que un diagnóstico temprano es sumamente importante, tanto para el control en una población, como para el inicio de un tratamiento eficaz para su erradicación. El diagnóstico en el niño es difícil debido a la naturaleza paucibacilar del padecimiento, producto de la inmadurez inmunológica. Por lo que es necesario conocer algunos criterios para diagnosticarla.

EPIDEMIOLOGÍA

Las estadísticas proporcionadas en México por el Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica en el 2010, comunicaron una incidencia de 18 848 casos de tuberculosis, 4,9% de ellos en menores de 15 años. Del total de casos, las localizaciones más frecuentes fueron la pulmonar (81,6%), ganglionar (5,7%) y meníngea (1,6%). La tasa nacional fue de 16,8 casos/100 000 habitantes. En el 2011 Cruz y Salcedo comunicaron la incidencia de casos diagnosticados en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) durante 10 años, e informaron 65 casos de tuberculosis en menores de 15 años (Figura 1). La edad promedio fue de 6,9 años, y mayor en hombres (1,5:1,0). Se observó reinfección en el 3% de los casos. La forma ganglionar fue la localización extrapulmonar más común (12,3%).³

Figura 1. Incidencia de casos de tuberculosis diagnosticados en el INER en niños menores de 15 años

FISIOPATOLOGÍA

La tuberculosis es producto de la invasión por MT complex (Mycobacterium tuberculosis, bovis o africanum) a la vía respiratoria, aunque en ocasiones puede transmitirse por vía digestiva a través de leche contaminada, lo cual provoca una infección linfático-hematógena, como sucede con Mycobacterium bovis. La invasión de la vía respiratoria se produce por la inhalación de gotas de saliva (2-10 µm de diámetro) que se expulsan en forma de aerosol, permitiendo así el paso de micobacterias al huésped. En los alvéolos, los bacilos son fagocitados por los macrófagos alveolares, donde permanecen para replicarse cada 25 h. El progreso a enfermedad clínica se debe a alteraciones en el estado de vacunación, inmunológico, nutricional y a la edad del niño.^4-6 El equilibrio de estos producirá una adecuada respuesta celular dependiente de linfocitos T (LT), con una respuesta inmunológica que controlará al germen. En los niños inmunocompetentes, esta respuesta se inicia en el momento en que el macrófago alveolar y la célula dendrítica presentan el antígeno micobacteriano a los LT, que con ayuda de la IL-12, producen un clon Th1, que continuará produciendo citosinas (IL-12, TNF-b e INF-g). Estas sustancias son potentes activadores de macrófagos y LT activados capaces de fagocitar y digerir a los bacilos intracelulares que los infectaron, lo cual provoca granulomas en el área de infección. Los bacilos que sobreviven a esta reacción permanecen en estado de latencia en el granuloma y producen una infección tuberculosa, que se caracteriza por ser asintomática e intransmisible, y que dejará una huella inmunológica diagnosticada por la prueba de tuberculina (PPD); este primer contacto produce la primoinfección tuberculosa, etapa caracterizada por tres períodos clínicos (Tabla 1). La curación ocurre en el 95% de los niños inmunocompetentes afectados;⁷ sin embargo, como algunos bacilos pueden permanecer en estado de latencia en el interior de los macrófagos en los ganglios linfáticos, existe el riesgo de reactivación en alguna etapa de la vida (tuberculosis latente). El 5% restante evoluciona a enfermedad pulmonar o diseminada, sobre todo en menores de 2 años, quienes tienen mayor riesgo de presentar formas graves o extrapulmonares.^3,7-12

Tabla 1. Características clínicas más importantes de los diferentes períodos clínicos de la primoinfección tuberculosa

ABORDAJE DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la tuberculosis infantil se basa en una suma de elementos, entre los que se destacan el antecedente de contacto, la PPD positiva, los estudios de imagen anormales y el hallazgo del MT por baciloscopia o histopatología. Por lo que es importante realizar una detallada historia clínica y una exploración física completa.

ANTECEDENTE EPIDEMIOLÓGICO

El antecedente del contacto bacilífero es el dato más relevante de la historia clínica, a pesar de no demostrarse en el 100% de los casos. Su importancia radica en la alta contagiosidad que presenta un adulto bacilífero con afectación pulmonar, por lo que la identificación y tratamiento de los casos índice ayuda a disminuir y controlar su incidencia en los niños. Por ende, todo contacto sospechoso deberá estudiarse hasta descartar enfermedad activa.¹³ Corresponde tener en cuenta que, mientras más estrecho es el contacto entre el enfermo y el niño, mayor será el riesgo de padecer una infección tuberculosa.¹⁴

CUADRO CLÍNICO

Tradicionalmente, la tuberculosis infantil se clasifica en infección tuberculosa y enfermedad tuberculosa. La primera se caracteriza por la conversión de la PPD y la ausencia de síntomas posteriores a la exposición de un caso bacilífero. En la mayoría de los niños la PPD es positiva entre las 3-6 semanas, y persiste incluso después del tratamiento. La enfermedad tuberculosa se manifiesta por la aparición de signos, síntomas y cambios radiológicos sugestivos posteriores al contacto. La progresión a enfermedad tuberculosa ocurre más en niños menores de 2 años.¹⁵ No existen síntomas específicos en esta etapa, aunque la pérdida o falta de ganancia de peso, la fiebre de origen desconocido y la tos crónica (>2 semanas) que no remite con tratamiento antimicrobiano, sobre todo asociado a una PPD positiva en niños pequeños o infectados por VIH, tienen una importante sensibilidad diagnóstica. Se sugiere no descartar enfermedad tuberculosa en aquellos con alta sospecha y con una PPD dudosa o negativa.^16-18

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

    Actualmente, el método de referencia es la confirmación bacteriológica del Mycobacterium tuberculosis, que en los niños está limitado por la naturaleza paucibacilar del padecimiento y por los bajos rendimientos obtenidos con las técnicas realizadas para obtener las muestras.¹⁹
    Los métodos de tinción para reconocer al MT son el de Ziehl-Neelsen y el de auramina-rodamina. Cada técnica se selecciona en base al número de muestras y a la infraestructura y especialización del lugar en donde se procesen. La desventaja más importante de la auramina-rodamina es que, al detectarse una baciloscopia positiva, ésta debe recolorearse con Ziehl-Neelsen para corroborar su positividad. La interpretación clínica de la esta última tinción es sumamente importante, por lo que es importante conocer la escala internacional para interpretar los resultados (Tabla 2).²⁰ La prueba de la niacina ayuda a diferenciar las micobacterias atípicas, es útil en niños menores de 5 años, comúnmente afectados por estos gérmenes. Su negatividad indica infección por MT.²¹

Tabla 2. Escala internacional para el informe y lectura de los resultados de frotis examinados por medio de la técnica de Ziehl-Neelsen*

BAAR: bacilos ácido-alcoholrresistentes.
* Fuente: Manual para el diagnóstico bacteriológico de la tuberculosis, 2008.²⁰

La expectoración espontánea (baciloscopia), el método ideal para la obtención del MT en el adulto, suele ser difícil en niños pequeños, pero existen otros métodos útiles para obtener la muestra. Entre ellos se encuentra el esputo inducido, cuyo procedimiento consiste en la aplicación de nebulizaciones con solución salina hipertónica al 3%, posterior a la aplicación de 200 µg de salbutamol y de oxígeno suplementario, para evitar la hiperreactividad bronquial secundaria a la solución. La sensibilidad del esputo inducido es del 30-57%, aunque para Olsen y cols. , ello se debería a la mala obtención de las muestras, incluso se refirieron cifras menores a las obtenidas con lavado broncoalveolar por broncoscopia.^22,23 Otros métodos son el aspirado nasofaríngeo y el lavado gástrico. Estas pruebas han sido comparadas entre sí, y su sensibilidad y especificidad varían. Owens y cols. estudiaron las ventajas y desventajas del aspirado nasofaríngeo contra el lavado gástrico concluyendo que el primero es más sensible (62%) y especifico (98%), además de presentar una técnica más sencilla.^19,24 En cuanto al esputo inducido y el lavado gástrico, Zar y cols. concluyeron que una sola muestra de esputo inducido presenta un rendimiento acumulado mayor (66%) de cultivos y baciloscopias positivas, que el de tres muestras consecutivas de lavado gástrico (64%); incluso una sola muestra de esputo inducido (16%) obtuvo un mejor rendimiento en cultivos positivos que el lavado gástrico (8%). No hubo variaciones entre los cultivos realizados en niños infectados y no infectados con VIH. Entre sus ventajas, es fácilmente reproducible, no necesita hospitalización, produce menor trauma y escasos efectos secundarios (fundamentalmente tos, epistaxis y vómitos).^19,25,26
     El cultivo es el método de referencia para obtener el Mycobacterium tuberculosis. Su positividad oscila en 30-40% en algunos países,¹⁶ pero en México alcanza hasta un 50%.^3,7 Existen dos métodos con diferentes ventajas e inconvenientes. El de Middlebrook 7H11 tiene la ventaja de reducir a la mitad el tiempo de detección gracias a que puede ser examinado 2 veces/semana. Sus desventajas son mayor costo, mayor probabilidad de contaminación y que, finalmente, deberá corroborarse mediante el método de Löwenstein-Jensen para incrementar la posibilidad de obtener cultivos positivos.²⁷ En 2006 Robledo y cols. concluyeron que el Middlebrook 7H11 es más sensible (92,6%) que el Löwenstein-Jensen (84,7%), cuya desventaja más importante es el tiempo que necesita para detectar las colonias.²⁸
      La PPD es otro método básico que suele ser positivo en el 86,7% de los casos, por lo que corresponde ser cautos y valorar cada caso individualmente.⁷ En la Tabla 3 se exponen los valores para la interpretación de la PPD.^7,8,29 Arend y cols. compararon la especificidad y sensibilidad de la PPD frente a la respuesta de células T específicas contra MT para la detección de infección tuberculosa latente en pacientes con contacto reciente; observaron mayor sensibilidad con la PPD (100% contra 67%) para el diagnóstico de infección tuberculosa latente, pero su especificidad fue menor a la obtenida con las técnicas de respuesta T, ES-AT-6 y CFP-10 (100% contra 72%).³⁰ Actualmente, las técnicas de IGRA (interferon gamma release assays) puede ser una opción para el diagnóstico de infección tuberculosa latente. Estas técnicas, que detectan los niveles de INF-g, son QuantiFERON^®-TB Gold y ELISPOT; su sensibilidad (95-96%) y especificidad (98-100%) son altas para el diagnóstico de infección tuberculosa latente.^31,32 El método consiste en la incubación de sangre con antígenos (tuberculina y de Mycobacterium avium intracellulare) durante 16-24 h; si el paciente tiene infección tuberculosa latente por MT los LTCD4+ y LTCD8+ reconocerán la tuberculina y liberarán INF-g.³³ Al igual que en los adultos, el IGRA ha demostrado alta discriminación entre MT y micobacterias atípicas, mejor correlación con el grado de exposición a la tuberculosis que la PPD, mejor sensibilidad diagnóstica de tuberculosis activa por medio de ELISPOT independiente de una coinfección con VIH o desnutrición, no reaccionan con el bacilo de Calmette-Guerin (BCG), ni presentan efecto refuerzo (booster). Tienen en contra su complejidad y alto costo, escasos estudios en lactantes e inmu-nocomprometidos y recomendaciones muy heterogéneas en los niños.^34-36

Tabla 3. Resumen de diferentes sociedades médicas para la interpretación de los resultados positivos de la prueba de Mantoux⁺

*El 10-25% de los pacientes con PPD (10 UI) negativa pueden padecer tuberculosis, por lo que una prueba negativa no excluye el diagnóstico.

     Otra prueba es la amplificación de ácidos nucleicos mediante la reacción en cadena de la polimerasa (AAN-PCR); resulta positiva en un 95-100% de los casos con cultivo positivo y en un 50-60% de los con cultivo negativo. Presentan falsos positivos en el 1-30% de los casos debido a que no pueden diferenciar los bacilos vivos de los muertos, por lo que son positivas incluso después de un tratamiento exitoso.^18,31 Si se compara con la bacteriología convencional, la AAN-PCR detecta el ADN o ARN de MT en un tiempo de 7-8 h, incluso con una capacidad de detección igual o superior al cultivo. En el niño, la principal desventaja es el escaso número de bacilos en las muestras (falsos negativos), se contamina fácilmente y requiere personal ampliamente entrenado. Es poco útil en el diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar.^31,27

ESTUDIOS DE IMAGEN

En niños sospechosos, el estudio radiológico será clave para el diagnóstico, ya que algunas formas extrapulmonares pueden no ser patológicas, mientras que, en otras, podrá observarse afectación pulmonar, sobre todo en aquellos casos con inmunodeficiencias y antecedente de vacunación con BCG dos meses antes de iniciar la sintomatología respiratoria y del crecimiento ganglionar axilar o cervical.^37-39
     Las lesiones más comunes en la infancia son las adenopatías hiliares o mediastínicas, que se caracterizan inicialmente por ser imágenes radiopacas de bordes irregulares, que se definirán totalmente durante la etapa de curación.^40-42 Es importante considerar el tiempo de involución, para no descartar por completo un caso sospechoso; un 40% de los niños con infección tuberculosa presentará involución de las adenopatías 6 meses después del primer contacto con un enfermo y desaparecerán en el 30% de los casos al año del contacto con un bacilífero.^12,43
     Las adenopatías son las lesiones más comunes en los niños, pero también pueden observarse otros hallazgos,⁴⁴ sobre todo en aquellos con enfermedad tuberculosa o enfermedad tuberculosa primaria progresiva, como el patrón de consolidación, que se localiza frecuentemente en los segmentos posteriores de los lóbulos inferiores y es secundario al escaso drenaje linfático.^{12,41,42,45,46} Khalilzadeh y cols. observaron que un patrón alveolar irregular era característico de la tuberculosis.⁴⁵ Las atelectasias son imágenes radiopacas, triangulares, que producen disminución del volumen pulmonar y desviación ipsolateral del mediastino, son secundarias al crecimiento de los ganglios paratraqueales, hiliares derechos o subcarinales. Comúnmente se localizan en el lóbulo medio y son unilaterales. Los tuberculomas son una masa o nódulo formados durante el proceso de contención del bacilo por parte de la inmunidad celular del individuo. Se localizan principalmente en lóbulos superiores y la mayoría se calcifica. El derrame pleural es producto de la respuesta de hipersensibilidad retardada secundaria a la presencia de bacilos en la cavidad pleural, es unilateral, de moderada cantidad y sin tabicaciones.^41,46 Algunos autores consideran que este hallazgo es característico de tuberculosis en los adolescentes (sensibilidad 77% y VPP 76,8%).⁴⁷ La forma miliar resulta de una diseminación hematógena y se caracteriza radiológicamente por un patrón micronodular (1-3 mm), localizado uniformemente en todos los segmentos pulmonares, es de bordes bien definidos y aparece 6 semanas después de la primoinfección.^41,46 La mala contención del bacilo y el drenaje posterior del material caseoso a un bronquio originará una caverna. Radiológicamente se caracteriza por una imagen localizada que disminuye la densidad pulmonar, con nivel hidroaéreo en su interior, paredes gruesas y bordes irregulares. Esta complicación resulta de la incapacidad del sistema inmunitario para contener la infección.^12,48
La radiografía (Rx) suele no ser suficiente en algunos casos, por lo que la tomografía axial computada (TAC) puede ser una herramienta precisa para la identificación de lesiones no visibles en una Rx convencional. En la Tabla 4 se describen las indicaciones para una TAC de tórax en un caso de tuberculosis.^45,49-51 En algunas ocasiones, la tomografía de alta resolución (TACAR) permite detectar adenopatías hiliares pequeñas en niños con infección reciente y Rx de tórax normal.¹² Las imágenes más sugestivas de tuberculosis activa por TACAR son cavitaciones, nódulos centrolo-bulillares o la presencia de un patrón de árbol en gemación.⁵²

Tabla 4. Indicaciones para la solicitud de una tomografía c confirmado de tuberculosis

Histológicamente, la enfermedad se caracteriza por granulomas conformados por células epiteliales con células gigantes multinucleadas en su interior o sin ellas y necrosis caseosa,^3,10,53,54 que no es patognomónica de tuberculosis puesto que existen otras enfermedades que pueden presentarla (sarcoidosis, toxoplasmosis, complicaciones postvaccinales, enfermedad por arañazo de gato, carcinomas, linfomas, enfermedades vasculares, colagenopatías y trastornos reticuloendoteliales).^3,21,53 Debe utilizarse conjuntamente la tinción de Ziehl-Neelsen para incrementar la sensibilidad y especificidad del diagnóstico.⁵³ Actualmente, la citología por aspiración con aguja fina es un procedimiento seguro y mínimamente invasivo útil cuando existen nódulos palpables.⁵⁵

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

En México, Katz y Toledo,⁵⁶ modificaron los criterios de Kaplan (1969) para el diagnóstico de tuberculosis infantil (Tabla 5),⁵⁷ y lograron una sensibilidad del 92,4%; aunque para Oberhelman ésta fue menor en los casos con alta sospecha (sensibilidad 61,9%, especificidad 79,7%, valor predictivo positivo 33,3%, valor predictivo negativo 92,7).⁵⁸ Estos criterios son útiles para realizar el diagnóstico de tuberculosis, al igual que los de otras sociedades médicas.^{7,8,14,18,35,56,57,59,61}

Tabla 5. Criterios de Katz y Toledo para el diagnóstico de la tuberculosis en niños mexicanos. INEP 1978

BAAR: bacilos ácido-alcoholrresistentes.
TAES: tratamiento acortado estrictamente supervisado.
Fuente: Rev Mex Pediatr 1978.
Sensibilidad 92,4%.

CONCLUSIONES

El diagnóstico de tuberculosis en el niño es complejo y corresponde mantener una alta sospecha en los casos con alto riesgo, en donde el antecedente epidemiológico, la PPD positiva, la Rx de tórax con adenopatías mediastínicas o hiliares, las consolidaciones irregulares, los micronódulos, las cavernas o el derrame pleural, más la búsqueda de BAAR por baciloscopia en los niños mayores y un aspirado nasofaríngeo o tres lavados gástricos en los pequeños, es sumamente importante. Es indispensable recordar el bajo rendimiento de estos métodos en la infección tuberculosa latente, por lo que pueden ayudar las técnicas de IGRA y AAN-PCR en el diagnóstico.

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