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Archivos argentinos de pediatría

versión impresa ISSN 0325-0075

Arch. argent. pediatr. vol.110 no.4 Buenos Aires jul./ago. 2012

 

COMUNICACIÓN BREVE

Coqueluche grave, evolución y exanguinotransfusión como tratamiento alternativo. Serie de casos

Severe pertussis, progression and exchange transfusion as an alternative treatment. Case reports

 

Dr. Pedro Taffarela, Dr. Germán Bonettoa y Dr. Aldo Haimovicha

a. Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. "Prof. Dr. Juan P. Garrahan". Buenos Aires. Argentina.

Correspondencia: Dr. Pedro Taffarel: pedrotaffarel@hotmail.com

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 21-2-2012
Aceptado: 12-6-2012

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2012.327

 


RESUMEN

La coqueluche es una enfermedad infectocontagiosa que puede desarrollar un cuadro grave, por hipoxemia e hipertensión pulmonar refractaria al tratamiento. El síndrome de hiperviscosidad y trombosis arteriolar es responsable del colapso cardiocirculatorio. Nuestro objetivo es describir la evolución de una serie de pacientes con coqueluche grave, algunos con exanguinotransfusión como tratamiento alternativo.
Se analizaron 41 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de coqueluche tratados en las Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica en el período 2003-2011.
La edad (media) fue de 2,38 meses. En el 90,2% de los casos, el ingreso a terapia intensiva fue por fallo respiratorio; 75% requirió ARM y 39% desarrolló hipertensión pulmonar. La mortalidad global fue 41,4%. Se exsanguinaron 9 pacientes, 5 fallecieron.
Conclusión. La coqueluche grave presenta alta mortalidad. La exsanguinotransfusión redujo la masa leucocitaria circulante en un 53,5% y podría ser una alternativa al tratamiento convencional, aunque se requieren estudios controlados para aseverarlo.

Palabras clave: Pertussis; Coqueluche; Hipertensión pulmonar; Exanguinotransfusión.

SUMMARY

Pertussis is a contagious disease that may develop a serious clinical picture by hypoxemia and pulmonary hypertension refractory to treatment. The syndrome of hyperviscosity and arteriolar thrombosis is responsible for the cardiocirculatory collapse. Our objective is to describe the evolution of a series of patients with severe pertussis, some of whom received exchange transfusion (ET) as an alternative treatment.
We analyzed 41 patients' clinical charts with diagnosis of pertussis treated in the Pediatric Intensive Care Units during the 2003-2011 period.
The mean age was 2.38 months. In the 90.2% of cases, the cause of admission to PICU was respiratory failure; 75% required mechanical respiratory support and 39% developed pulmonary hypertension. The overall mortality was 41.4%. Nine patients were treated by ET, 5 died.
Conclusion. Severe pertussis is associated with high mortality. ET reduced the mass of circulating leukocytes in 53.5%; ET could be an alternative to conventional treatment, although controlled studies are required to assert it.

Key words: Pertussis; Whooping cough; Chincough; Pulmonary hypertension; Exchange transfusion.


 

INTRODUCCIÓN

La coqueluche es una enfermedad altamente contagiosa, vigente aún en países con alta cobertura de inmunización activa; en la Argentina es una enfermedad de notificación obligatoria, cuyo agente etiológico, Bordetella pertussis, es un cocobacilo gramnegativo de reservorio humano y transmisión respiratoria.
A pesar de ser una enfermedad con baja mortalidad es la quinta causa de muerte prevenible por vacunación y la mayor morbimortalidad se verifica en el grupo etario menor a un año.1
Se define como coqueluche grave a aquella que se asocia con leucocitosis extrema, convulsiones, neumonía, insuficiencia respiratoria grave e hipertensión pulmonar2 responsables del colapso cardiovascular.3
La hipertensión pulmonar (HTP) es consecuencia de un síndrome de hiperviscosidad y trombosis arteriolar que se produce por acción directa y liberación de toxinas por parte de la bacteria; es refractaria al manejo convencional y a las distintas terapéuticas, como óxido nítrico inhalado (ON)4 y oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO).5
La evolución fatal se asocia con la edad menor a un año, la prematurez, la hiperleucocitosis y la neumonía al momento del ingreso.6,7
La reducción de la masa circulante de leucocitos, como la remoción de toxinas, serían una opción válida en el tratamiento; en estudios recientes se lograron buenos resultados mediante exanguinotransfusión8 y leucodepleción.9

OBJETIVOS

General

Describir la evolución de los pacientes que presentaron coqueluche en el período 01/01/2003- 31/3/2011 internados en Terapia Intensiva Polivalente de esta institución.

Específico

Describir la evolución de los pacientes que recibieron exanguinotransfusión como tratamiento alternativo.

Presentación de los casos

Análisis retrospectivo de las historias clínicas de todos los pacientes internados en las unidades de Terapia Intensiva Polivalente (UCI 44 y 45) del Hospital Garrahan con diagnóstico de coqueluche, realizado mediante confirmación por PCR en el período enero 2003-marzo 2011. Las variables analizadas al momento del ingreso a UTI fueron: edad, sexo, peso, días de evolución de la enfermedad previo al ingreso a UTI, esquema de vacunación completo según edad, enfermedades previas, nacido de término o no, causa de ingreso a UTI (fallo respiratorio, fallo hemodinámico y/o apnea) y PIM II (índice de mortalidad pediátrica). Durante la evolución en UTI se revisó la existencia de taquicardia sinusal (> 190 por minuto sostenida en un período de 2 h, sin otra causa que justifique su presencia, valor que se eligió debido a que se asocia con peor evolución),10 hipertensión pulmonar (confirmada por ecografía) y su tratamiento (convencional, ON y/o vasodilatadores como sildenafil), requerimiento de ARM y cantidad de días, requerimiento de ventilación de alta frecuencia oscilatoria, hipoxemia (PAFI < 200 y/o IO >13), máximo valor de leucocitos y plaquetas, necesidad de fármacos vasoactivos, requerimiento de hemofiltro y/o adrenalina a dosis > 0,2 μg/kg/min, como expresión de falla orgánica y bajo gasto cardíaco. Finalmente se describió la necesidad de exanguinotransfusión (ET) como tratamiento alternativo, la utilización de ECMO, la presencia de coinfección viral y/o complicaciones (neumonía, al ingreso; convulsiones y/o neumotórax en su evolución) y mortalidad.
En los sometidos a exanguinotransfusión se describió al momento de efectuarla el valor absoluto de glóbulos blancos y plaquetas, como el PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction), el número de volemias que se exanguinotransfundieron, los valores de glóbulos blancos y plaquetas a las 12 h del procedimiento y la mortalidad.

Análisis estadístico

Se realizó con el programa STATA 9.0; los valores de las distintas variables fueron expresados en medias y desvíos estándar o medianas e intervalo intercuartilo.

RESULTADOS

En el período analizado, 45 pacientes ingresaron a Terapia Intensiva Polivalente con diagnóstico de coqueluche confirmado mediante PCR positiva para Bordetella pertussis; se analizaron 41 historias clínicas (4 fueron excluidas por falta de datos). Las principales características se exponen en la Tabla 1.

Tabla 1. Características de los 41 pacientes

n (%): número (%); X ± DE: media ± desvío estándar.

El 24,39% (n= 10) de los pacientes presentaba esquema de vacunación acorde a edad y solo 2 tenían enfermedad previa (sífilis congénita y ventrículo único, este último con desenlace fatal); el 24,39% de los pacientes fueron pretérminos (≤ 37 semanas de gestación); de estos, el que menor edad gestacional presentó fue 34 semanas y ninguno desarrolló displasia pulmonar o antecedentes perinatológicos de importancia que condicionaran una peor evolución. Al momento del ingreso a UTI, la media de evolución de la enfermedad fue de 7 días (3-14) y la causa que motivó dicho ingreso fue el fallo respiratorio en un 90,2% (n= 37); en 3 pacientes, la causa fue apnea y, en 1, fallo hemodinámico.
Durante la evolución en UTI, 16 de los 41 pacientes presentaron hipertensión pulmonar confirmada por ecografía (39%); el tratamiento que se efectuó fue convencional en todos los casos (sedoanalgesia, oxigenación, correcta ventilación, etc.), mientras que a 3 pacientes se los trató además con ON inhalado y a otros 2 con sildenafil como vasodilatador pulmonar. El 75% de los pacientes requirió ARM (n= 31), la media de asistencia respiratoria fue de 10 ± 12,95 días y 6 pacientes (19,3% de los que requirieron ventilación) necesitaron ventilación de alta frecuencia por hipoxemia refractaria a la ventilación convencional.
El 19,5% de los pacientes presentó coinfección viral, siendo el más frecuente el adenovirus (n= 4) y el virus respiratorio sincicial (n= 3); en el 51,2% se diagnosticaron complicaciones, como neumonía al ingreso en 13 pacientes, convulsiones en 10 y neumotórax en 1.
Se realizó exanguinotransfusión, como tratamiento alternativo, en 9 pacientes. Las principales características se reflejan en la Tabla 2. La decisión de efectuarla estuvo a cargo del médico tratante.

Tabla 2. Características de los 9 pacientes expuestos a exanguinotransfusión

n (%): número (%); X ± DE: media + desvío estándar.

De los 9 procedimientos, 2 se efectuaron en 2007, 2 en 2008 y los otros 5 en 2011. Como el criterio de realizar el procedimiento de ET dependió de los médicos tratantes, las condiciones clínicas al momento de efectuarlo fueron distintas en los 9 casos. En el período 2011 (n= 5) intentaron realizarse en forma precoz, antes de que se instalaran la HTP y la hipoxemia refractaria, incluso en pacientes que no se encontraban en ARM ni presentaban requerimiento de fármacos vasoactivos (en 3 de los 5 casos). El procedimiento se justificaba por el valor absoluto de glóbulos blancos, que en todos los casos era mayor a 95 000/mm3. Los otros 4 tratamientos efectuados en 2007 y 2008 fueron llevados a cabo como terapia de rescate, una vez que las condiciones clínicas desfavorables (HTP, hipoxemia, requerimiento de fármacos vasoactivos) estaban presentes, además de la hiperleucocitosis. Todos esos pacientes fallecieron, mientras que en 4 de los 5 procedimientos llevados a cabo en 2011 los niños sobrevivieron.
En todos los tratamientos se efectuó el recambio de dos volemias; un paciente requirió una segunda exanguinotransfusión a las 24 h de la primera por aumento de los glóbulos blancos luego del primer procedimiento y en 1 caso se debió suspender el tratamiento habiendo realizado el recambio de 1 volemia por hipotensión; este paciente fue puesto en ECMO por indicación de los médicos tratantes con desenlace fatal.
El procedimiento fue bien tolerado en los demás casos, la reducción de la masa de leucocitos posterior al procedimiento fue de un 53,5%; en 6 casos se constató disminución de la frecuencia cardíaca, mejor oxigenación, objetivable por oximetría y/o PAFI, disminución en el requerimiento de fármacos vasoactivos, mientras que en 3 pacientes, a excepción de la disminución del valor absoluto de glóbulos blancos, no se evidenció otro beneficio.
La mortalidad de los pacientes expuestos a este tratamiento fue del 55,5% (n= 5).

DISCUSIÓN

Después de los trabajos de Pierce6 y Mikelova,7 que demostraron asociación entre hiperleucocitosis y mortalidad en pacientes con coqueluche grave, surge la hipótesis de que la leucodepleción sería una opción válida para el tratamiento de estos casos. El primer trabajo sobre exanguinotransfusión que aparece en la bibliografía (2004) pertenece a Romano y cols.,11 que comunican dicho procedimiento en una paciente de 3 meses con coqueluche grave y resultado satisfactorio en la reducción de la masa leucocitaria y mejoría en los parámetros de oxigenación.
En 2006, Donoso y cols.,8 publican una serie de 3 pacientes sometidos a ET, también con resultados favorables.
El estudio de Rowlands y cols.,9 presenta la mayor serie publicada (19 casos); en él se demuestra la reducción de la mortalidad de los pacientes con coqueluche grave expuestos a leucodepleción mientras se encontraban en ECMO, comparado con el registro histórico sin una estrategia de leucorreducción intensiva (45% contra 10%).
Cabe aclarar que nuestro centro no dispone de ECMO como recurso terapéutico y que los 9 procedimientos de ET efectuados en el período enero 2003-marzo 2011 no se realizaron en situaciones ideales/experimentales, sino por indicación de los médicos tratantes en el momento que consideraron oportuno; posiblemente, aquí radique la diferencia en la supervivencia de los pacientes sometidos a ET en el período 2011 (4 de 5), cuando se la llevó a cabo en forma precoz antes de que se presentasen las condiciones clínicas desfavorables, sustentada por la mayor evidencia bibliográfica.
La bibliografía no ha establecido cuál es el valor absoluto de glóbulos blancos, ni la condición clínica en que se justifica llevar a cabo el procedimiento de exanguinotransfusión. Su realización temprana sujeta a estrictos protocolos podría ser una opción válida en el tratamiento de estos pacientes. Se requieren estudios con otro diseño para determinar la real magnitud de la ET y el momento oportuno para llevarla a cabo.

CONCLUSIÓN

La coqueluche grave se asocia con alta mortalidad. La ET redujo la masa leucocitaria en un 53,5% y podría ser una alternativa al tratamiento, pero se requieren más estudios para aseverarlo.

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