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Archivos argentinos de pediatría

versión impresa ISSN 0325-0075

Arch. argent. pediatr. vol.110 no.4 Buenos Aires jul./ago. 2012

 

COMUNICACIÓN BREVE

Localización metastásica en niños con bacteriemia por Staphylococcus aureus

Metastatic infections in children with Staphylococcus aureus bacteremia

 

Dra. María L. Prainoa, Dra. Silvina E. Neyroa, Dra. Adriana Procopioa, Dra. Myriam Vázqueza, Dra. Solange Reya, Dra. Silvia Maronea y Dr. Eduardo L. Lópeza

a. Hospital de Niños "Dr. Ricardo Gutiérrez". Ciudad de Buenos Aires.

Correspondencia: Dra. María Laura Praino: mlpraino@hotmail.com

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 16-1-2012
Aceptado: 18-5-2012

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2012.331

 


RESUMEN

Staphylococcus aureus (SA), uno de los agentes infecciosos más frecuente en niños, causa un espectro de infecciones que abarca desde cuadros banales hasta presentaciones graves con riesgo para la vida.
En bacteriemias por Staphylococcus aureus (BSA), la posibilidad de complicaciones o impactos secundarios sería elevada: hasta un 43% de los casos en pacientes adultos. En la edad pediátrica, las infecciones metastásicas no serían tan frecuentes, por lo que no está claro cuándo ni a quiénes se les debe solicitar exámenes complementarios que las descarten.
Nuestro objetivo fue describir la frecuencia y el tipo de impactos secundarios en una serie de pacientes pediátricos con bacteriemia por Staphylococcus aureus identificadas en el Hospital Gutiérrez en un período de dos años, y evaluar los posibles factores de riesgo para su aparición.
La tasa de infección metastásica fue de 15,8%. El factor de riesgo principal fue la persistencia de hemocultivos positivos, más allá de las 48 horas.

Palabras clave: Staphylococcus aureus; Bacteriemia; Pacientes pediátricos; Complicaciones.

SUMMARY

Staphylococcus aureus is one of the most common infectious agents in children. It causes a broad spectrum of infections ranging from trivial to severe life-threatening presentations. The possibility of complications in case of Staphylococcus aureus bacteremia (SAB) appears to be high, being described in up to 43% of cases in adult patients. However, metastatic infections seems to be less frequent in pediatric patiens. There is no agreement on when or to whom complementary tests should be requested to rule them out.
The aim of this study is to describe the frequency and characteristics of secondary impacts of SAB identified at "Hospital Gutierrez" in a period of two years, and assess potential risk factors for their occurrence.
Metastatic infection rate was 15.8%. The main risk factor was the persistence of positive blood cultures more than 48 hours.

Key words: Staphylococcus aureus; Bacteremia; Pediatric patients; Complications.


 

INTRODUCCIÓN

Staphylococcus aureus (SA) es uno de los agentes infecciosos más frecuentes en niños. Las infecciones varían de cuadros banales a presentaciones graves que ponen en riesgo la vida.
En nuestro hospital, durante los años 2008 y 2009 se registraron 608 episodios de bacteriemia, 17,7% de los cuales se debieron a Staphylococcus aureus, el primer germen en frecuencia.
La posibilidad de complicaciones o impactos secundarios sería elevada en los casos de bacteriemia por Staphylococcus aureus (BSA). En pacientes adultos se describen hasta en un 43%.1
Uno de los impactos más frecuentes es la endocarditis, por lo que la mayoría de los autores sugiere realizar un ecocardiograma en los casos de bacteriemia por Staphylococcus aureus.2,3
En la edad pediátrica, las localizaciones metastásicas no serían tan frecuentes, por lo que no está claro cuándo ni a quiénes corresponde realizar exámenes complementarios que las descarten.
El objetivo del presente trabajo es describir la frecuencia y el tipo de impactos secundarios en una serie de pacientes pediátricos con bacteriemia por Staphylococcus aureus y evaluar posibles factores de riesgo para ellos.

OBSERVACIÓN

Se realizó un estudio descriptivo en el que se identificaron en forma retrospectiva, a través del laboratorio de Microbiología, los episodios de bacteriemia por Staphylococcus aureus diagnosticados en pacientes asistidos en el Hospital de Niños "Ricardo Gutiérrez" durante el período enero 2008-diciembre 2009. Las historias clínicas fueron seleccionadas en forma aleatoria a fin de describir el 50% de ellas.
Se analizaron las características demográficas, clínicas y microbiológicas de cada episodio mediante el programa Epi Info 3.5.1.
Para el cultivo de sangre se utilizó el sistema Bact-alert (Biomerieux, Marcy, L'Étoile, Francia). La sensibilidad antibiótica se estudió según normas del Instituto de Estándares Clínicos y de Laboratorio (CLSI, por su sigla en inglés) de los EE.UU.
Se identificaron 108 episodios de bacteriemia por Staphylococcus aureus, de los cuales se analizaron 57 ocurridos en 56 pacientes (un paciente presentó dos episodios en internaciones diferentes). El origen comunitario predominó respecto al intrahospitalario (61,4% contra 38,6%, respectivamente).
La edad (media) de presentación fue de 75 meses (intervalo [r]: 14-124, mediana: 58 meses). El 51,7% de los pacientes fueron varones.
La mayoría de los pacientes (56%) presentaron comorbilidades asociadas y las más frecuentemente documentadas fueron las enfermedades oncohematológicas (Tabla 1).

Tabla 1. Comorbilidades

* Un paciente con síndrome genético y 1 con prótesis ósea.
** Dos pacientes con síndrome genético.
# Un paciente con síndrome nefrótico.

En el 73,7% de los episodios, los pacientes presentaron un foco único de infección al inicio del cuadro. Las infecciones de piel y partes blandas fueron el foco clínico de presentación más frecuente, con el 43,9% de los casos. Las infecciones osteoarticulares se ubicaron en segundo lugar y, en el 19,3% de los casos, se registraron como foco primario (Tabla 2).

Tabla 2. Focos primarios de infección

El 44% de los aislamientos presentó meticilinorresistencia. Ningún antimicrobiano analizado evidenció tasas de resistencia con diferencias estadísticamente significativas según el origen comunitario o intrahospitalario de la bacteriemia, excepto clindamicina, la cual presentó una tasa de resistencia significativamente mayor en las bacteriemia por Staphylococcus aureus de origen hospitalario (27,3% contra 2,9%, respectivamente, p= 0,01).
Se identificaron 9/57 episodios de bacteriemia por Staphylococcus aureus con infección metastásica, definiéndose como una infección no contigua al foco de ingreso diagnosticada sobre la base de la combinación de hallazgos clínicos y de imágenes (con cultivo positivo o sin él).4
Se analizaron varios factores de riesgo descriptos en la bibliografía como posibles predictores de emergencia posterior de complicaciones (focos metastáticos) en bacteriemia por Staphylococcus aureus (Tabla 3). De éstos, el origen del cuadro, la presencia de comorbilidades, la resistencia a oxacilina, el uso de glucopéptidos en las primeras 24 h y la persistencia de fiebre más allá de las 72 h no mostraron diferencias estadísticamente significativas. Sólo a 42/58 episodios se les realizó hemocultivos de control en las primeras 72 h. El análisis de este grupo de pacientes mostró que la persistencia de hemocultivos positivos resultó ser un factor de riesgo para la presentación de focos metastásicos (RR: 1,77 [1,03-3,05], p= 0,0028).

Tabla 3. Factores de riesgo para la aparición posterior de focos metastásicos

El monitoreo para la detección de impactos a distancia fue realizado por evaluación clínica durante toda la internación en el 100% de los casos. Sólo se solicitaron uno o más exámenes complementarios para la búsqueda de focos secundarios en el 70% de los episodios (principalmente ecocardiograma). Se observaron impactos a distancia en 9/57 episodios (15,8%). Los más frecuentemente hallados fueron el osteoarticular (5/57), el pulmonar (4/57) y el cutáneo (4/57) (Tabla 4).

Tabla 4. Impactos a distancia

DISCUSIÓN

La bacteriemia por Staphylococcus aureus conlleva una alta morbimortalidad teniendo en cuenta la alta frecuencia de complicaciones e infecciones metastásicas con las que se asocia.2,5-7 Esta situación obliga al médico tratante a descartar durante el curso agudo de la infección su posibilidad, a fin de definir posibles cambios en la conducta terapéutica.
La presentación de focos secundarios en pacientes adultos con bacteriemia por Staphylococcus aureus es frecuente; los más comúnmente descriptos son: endocarditis (más del 30%), compromiso osteoarticular (artritis séptica 24%, osteomielitis 10%) e impacto abdominal (abscesos profundos, 18%).1 En pacientes pediátricos, la frecuencia de infecciones metastásicas es menor; solo se comunica una tasa de 1,4% de endocarditis en bacteriemia por Staphylococcus aureus adquiridas en la comunidad y hasta un 39% de compromiso pulmonar secundario.7,8 No existen en la bibliografía datos pediátricos sobre tasas de otros impactos secundarios. En un estudio realizado en la Argentina sobre bacteriemia por Staphylococcus aureus en población pediátrica, en el período 1993-2007, describen hasta un 30% de presentación de focos clínicos ulteriores, sin detallar su localización.9 En un estudio realizado en niños con bacteriemia relacionada a catéter, la tasa de localización metastásica fue del 10,7%, asociada a meticilinorresistencia, a diferencia de lo evidenciado en nuestro trabajo.10
En el presente trabajo observamos una tasa total de 15,8% de localizaciones metastásicas y los sitios más frecuentes de impacto son el osteoarticular, la piel y el pulmón. Resulta llamativo que se realizaran escasos exámenes complementarios para detectar complicaciones a nivel pulmonar, lo que podría implicar un subregistro de ellas, ya que, como describe la bibliografía, éstas no siempre se presentan con clínica de compromiso respiratorio pudiendo cursar asintomáticas.8,9 En cambio, a 31 pacientes (54%) se les solicitó fondo de ojo, aunque se trata de un sitio de impacto a distancia muy poco frecuente, que resultó normal en todos los casos.
Al analizar los factores de riesgo descriptos en la bibliografía para la presentación de localizaciones metastásicas observamos que la persistencia de hemocultivos positivos después de las 48 h fue el único con resultado estadísticamente significativo en nuestro análisis (Tabla 3).
Ante esta situación, se plantea la necesidad de realizar estudios prospectivos que permitan identificar a los pacientes pediátricos con mayor riesgo de complicaciones, para poder descartar oportunamente los focos secundarios.
Si bien, a diferencia de lo que ocurre en adultos, no está clara la necesidad de realizar ecocardiograma de rutina en las bacteriemia por Staphylococcus aureus en pediatría, existe consenso en la indicación de solicitar un ecocardiograma de control en niños con cardiopatías congénitas, persistencia de hemocultivos positivos después de las 48 h u otros hallazgos clínicos que sugieran endocarditis.2
De la misma manera, se requieren estudios para definir la necesidad de solicitar otro tipo de exámenes complementarios, a fin de descartar el compromiso de otros parénquimas.

CONCLUSIÓN

En nuestro análisis evidenciamos una tasa de infección metastásica de 15,8% en pacientes con diagnóstico de bacteriemia por Staphylococcus aureus. El principal factor de riesgo para la presentación de focos metastásicos fue la persistencia de hemocultivos positivos más allá de las 48 h. Uno de los parénquimas más frecuentemente afectados fue el pulmonar, que, paradójicamente, fue el menos estudiado. Sobre la base de nuestro estudio sería prudente, además de solicitar un ecocardiograma en los casos antes citados (para lo cual ya existe consenso), indicar al menos una radiografía de tórax a todo paciente con diagnóstico de bacteriemia por Staphylococcus aureus, a pesar de no presentar síntomas de compromiso respiratorio y hasta tanto se tenga mayor experiencia. Se requieren más estudios para establecer con precisión en qué casos sería necesario solicitar otros estudios complementarios que descarten impactos secundarios en otros parénquimas.

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