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La difícil tarea de tratar el asma

The difficult task of treating asthma

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2012.373

El asma continúa siendo un dilema sin resolver, tanto a nivel local como mundial. A pesar de los avances científico-tecnológicos, todavía conocemos muy poco sobre la enfermedad, su historia natural, relación entre los desencadenantes y la magnitud de la respuesta, y, en muchos casos, los motivos por los cuales los pacientes reaccionan de forma distinta al mismo tratamiento. De hecho, cada vez se describen más fenotipos diferentes, de acuerdo a la edad de comienzo, la época del año en que presentan exacerbaciones, la respuesta a fármacos ß₂ agonistas, asociación con comorbilidades, niveles de IgE, eosinofilia o neutrofilia, etc. Lötval y cols., ya proponen hablar de "endotipos de asma", calificándolos como "subtipos de una condición definida por distintos mecanismos fisiopatológicos".¹
Recientemente, expertos de la OMS definieron el asma grave como "asma no controlado que puede implicar riesgo de frecuentes y graves exacerbaciones, incluso con riesgo fatal, o reacciones adversas a la medicación utilizada con morbilidad crónica que incluye afectación de la función pulmonar o reducción del desarrollo pulmonar".² A su vez, dentro de esta definición describen tres posibilidades diferentes: asma grave por tratamiento inadecuado, sea por fallas en su diagnóstico e indicación de tratamiento médico o porque no es posible el acceso a la medicación necesaria por parte del paciente o su familia; asma grave difícil de tratar, que aparentemente no responde al tratamiento, pero que cuando el manejo se optimiza, detectando y controlando comorbilidades, se obtiene el control adecuado de la enfermedad; y asma grave resistente al tratamiento, que solo puede controlarse con el máximo grado de terapia para el asma con un riesgo inaceptable de efectos adversos. Esta última es también denominada "asma refractaria al tratamiento" o "asma corticorresistente".
Pero a pesar de todas estas observaciones, existen situaciones que no se han modificado con el paso del tiempo. Todavía se refieren aproximadamente trescientos millones de personas de todas las edades que sufren de asma y se describen 250 000 muertes prematuras debido al asma por año a nivel mundial.³
El estudio AIRLA, traducido como "la Encuesta de Percepción y Realidad del Asma en América Latina", realizado en el año 2004, determinó que el 5-15% de los pacientes estudiados con asma en América Latina sufría síntomas graves, el 23% debía ser hospitalizado, el 52% atendido en salas de emergencias.⁴
Otro dilema podría ser a qué llamamos un control adecuado. Idealmente, el tratamiento busca llegar a un estado de ausencia de síntomas con la menor dosis, continua o intermitente, del medicamento que presente los menores efectos colaterales. Esto es fácilmente alcanzable en la mayoría de los pacientes con asma leve, pero los pacientes con mayor gravedad suelen encontrarse mal controlados. En un estudio de Szefler y cols., el 77% de los niños enrolados no tenía un control adecuado de su enfermedad al momento del ingreso, y con solo seguir un tratamiento según las guías estándar ese número se redujo al 30%.⁵
El impacto que produce la morbilidad crónica del asma es alto y costoso. Es sabido que la mayor parte de esta morbilidad es prevenible, simplemente con la utilización de medicación adecuada. Sin embargo, para aquellos que no tienen acceso a los sistemas de salud o a los fármacos necesarios para el tratamiento, que son la mayoría de los pacientes no respondedores, la morbilidad y los costos de la enfermedad aumentan en forma exponencial. Los costos de la enfermedad se pueden dividir en directos e indirectos. Los costos directos incluyen medicamentos, honorarios médicos y utilización de los servicios de salud, como consultas a servicios de emergencia e internaciones. Los costos indirectos contienen la afectación individual, familiar y social, como la productividad laboral y el consumo de ingresos familiares para tratamiento de la enfermedad; todo ello sin incluir la afectación en la calidad de vida. Maximiliano Gómez demostró cómo la simple intervención de un especialista en el tratamiento de la enfermedad, los reduce drásticamente, pues indudablemente, de todos los mencionados, los costos de los medicamentos para prevenir exacerbaciones, son lo más baratos.⁶
En el presente número de Archivos Argentinos de Pediatría, la Dra. Giubergia y cols., demuestran una vez más que el control adecuado y el acceso a la medicación reducen drásticamente las exacerbaciones asmáticas. Evalúan el impacto de un Programa de Atención de Niños con Asma Grave a través de un estudio longitudinal, en el que enrolan una población de pacientes asmáticos que cumple con los criterios para quedar dentro de la categoría de graves. El programa incluye el control continuo, la administración gratuita de los medicamentos y sesiones educativas a cargo de un equipo interdisciplinario de profesionales, con un tiempo de seguimiento prolongado. Sin embargo, esta reducción en el número de exacerbaciones se observó solo en el 77% de los pacientes, mientras que en 22% no se modificó. Dado que la población de los pacientes admitidos era en algunos casos muy grave y se llegó a incluir pacientes traqueostomizados, es posible que el tamaño de la muestra no tenga un poder suficiente para diferenciar cuáles de estos pacientes pertenecerían al grupo de asma grave por tratamiento inadecuado y cuáles al llamado asma grave refractaria al tratamiento.
Para finalizar, rescato la opinión que expresan al final del trabajo. Que se trata de un modelo de atención factible en un hospital público, que requiere pocos recursos humanos y económicos para su implementación, que indudablemente incidirá positivamente en la calidad de vida de los niños y en la reducción de tratamientos intensivos para las exacerbaciones, internaciones y el gasto sanitario; lo cual ratifica una vez más que "prevenir es mejor que curar".

Dr. Santiago M. Vidaurreta
Médico Pediatra Neumonólogo.
Hospital Universitario CEMIC

BIBLIOGRAFÍA

1. Lötval J, Akdis CA, Bacharier LB, Bjermer L, et al. Asthma endotypes: A new approach to classification of disease entities within the asthma syndrome. J Allergy Clin Immunol 2011;127:355-60.

2. Bousquet J, Mantzouranis E, Cruz AA, Ait-khaled N, et al. Uniform definition of asthma severity, control, and exacerbations: document presented for the World Health Organization Consultation on Severe Asthma. J Allergy Clin Immunol 2010;126:926-38.

3. Bush A , Zar HJ. WHO universal definition of severe asthma. Curr Opin All Clin Immunol 2011;11:115-21.

4. Neffen H, Fritscher C, Cuevas Schacht F, et al. Asthma control in Latin America: The asthma insights and reality in Latin America (AIRLA) survey. Rev Panam Salud Pública 2005;17: 191-7.

5. Szefler SJ, Gergen PJ, Mitchell H, Morgan W. Achieving asthma control in the inner city: do the National Institutes of Health Asthma Guidelines really work? J Allergy Clin Immunol 2010;125(3):521-6.

6. Gómez M. Epidemiología del asma en Argentina. Arch Aler Inmunol Clin 2006;37(2):63-70.