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Archivos argentinos de pediatría

Print version ISSN 0325-0075

Arch. argent. pediatr. vol.110 no.5 Buenos Aires Oct. 2012

 

PEDIATRÍA PRÁCTICA

Verrugas anogenitales y sospecha de abuso sexual infantojuvenil

Anogenital warts and suspicion of child sexual abuse

 

Dr. Juan Pablo Mouescaa; Dr. Miguel Javier Indart de Arzaa y Dr. Luis Stabilitoa

a. Hospital General de Niños Dr. Pedro de Elizalde. Unidad de Violencia Familiar. Buenos Aires.

Correspondencia: Dr. Juan Pablo Mouesca: elizalde_vfamiliar@buenosaires.gob.ar

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 15-5-2012
Aceptado: 2-7-2012

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2012.438

 


RESUMEN

El presente trabajo se refiere a las lesiones por verrugas anogenitales producidas por el virus de papiloma humano (HPV) en niños. Describe el diagnóstico, la epidemiología, los modos de transmisión, los diagnósticos diferenciales y su relación con el cáncer a largo plazo; también, la presencia de verrugas anogenitales como indicador de abuso sexual infantojuvenil. Finalmente, incluye sugerencias para el pediatra en el manejo de estos pacientes y sus familias.

Palabras clave: Virus de papiloma humano; Verrugas anogenitales; Condiloma acuminado; Abuso sexual infantil; Niños.

SUMMARY

This article deals with anogenital warts (AGW) injuries caused by human papiloma virus (HPV) in children. Diagnosis, epidemiology, modes of transmission, differential diagnosis, relationship between AGW and cancer are descript. Also, it remarks the presence of AGW as indicator of child sexual abuse. Finally, it includes suggestions for the management of patients and their families by the paediatrician.

Key words: Human papilloma virus; Anogenital warts; Condyloma acuminate; Child sexual abuse; Children.


 

INTRODUCCIÓN

Las verrugas anogenitales o condilomas acuminados son lesiones cada vez más frecuentes en la población infantojuvenil.1,2 Debido a las formas de contagio, constituyen un dilema para los profesionales, ya que pueden transmitirse por vía sexual y ser la forma de reconocimiento de un abuso sexual infantil.2-4 Las verrugas anogenitales son lesiones producidas por el papilomavirus humano (HPV).5-7 Su localización más frecuente es la región perianal.1,2 Debido a que las infecciones por HPV pueden ser asintomáticas y el período de incubación para la aparición de condilomas acuminados puede ser de hasta 20 meses, a menudo es difícil identificar la fuente de infección en los niños.1
Las verrugas pueden producir manifestaciones sintomáticas y ser el motivo de consulta o ser un hallazgo en el examen físico, lo cual es más frecuente.1,7 Profesionales de otras disciplinas, como odontólogos u otorrinolaringólogos, pueden observar condilomas acuminados en la mucosa de los labios, la lengua, las mejillas, el paladar, la laringe y las encías.8
Se pensaba que el abuso sexual infantil4 era la forma más común de transmisión del HPV; sin embargo, los estudios más recientes sugieren que la infección perinatal y la autoinoculación o heteroinoculación pueden ser mucho más frecuentes que lo que se consideró originalmente.3
El presente trabajo intenta responder a algunos interrogantes surgidos en el abordaje de este problema en nuestro servicio y puede ser de utilidad para el pediatra y el médico de atención primaria.

¿Cómo son las verrugas anogenitales?
Las verrugas anogenitales se caracterizan por ser pápulas eritematosas de color piel o rosado, proliferativas, con superficies ligeramente rugosas, de 3-5 mm de diámetro, y se encuentran en la mucosa y la piel cerca de la región anogenital.1 (Figura 1). En algunos casos, las verrugas genitales confluyen y forman grandes masas con aspecto de coliflor. La localización más frecuente en ambos sexos es la perianal (69%).2 En varones prepúberes pueden aparecer en pene (corona y uretra) y escroto. En las niñas, las lesiones pueden hallarse alrededor de la uretra, himen, fosa posterior, labios mayores y menores.


Figura 1. Verrugas vulvares y perianales producidas por papilomavirus humano (HPV)

Las lesiones suelen ser asintomáticas, pero, si se irritan por trauma o se sobreinfectan, pueden producir prurito, dolor, sangrado, disuria o vaginitis.1

¿Se pueden confundir con otras lesiones?
Las verrugas anogenitales se diagnostican clínicamente por inspección y no requieren biopsia para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, hay variantes normales y lesiones de otro origen que pueden ser confundidas con ellas.1,9 (Tabla 1).

Tabla 1. Diagnósticos diferenciales de verrugas anogenitales

Corresponde destacar que, a diferencia de las verrugas anogenitales, el condiloma plano, una lesión de secundarismo sifilítico, no tiene el aspecto verrugoso característico de la lesión por HPV, sino que su superficie es lisa. (Figura 2)


Figura 2. Condiloma plano producido por Treponema pallidum

Las indicaciones para efectuar una biopsia en pacientes con verrugas anogenitales son:10
1) dudas en el diagnóstico o la lesión atípica (pigmentada, endurecida, sangrante o que se ulcera),
2) lesiones que no responden a la terapia estándar, como en la papulosis bowenoide,
3) lesiones que empeoran durante el tratamiento convencional,
4) pacientes inmunocomprometidos.

¿Cómo es el HPV?
Los papilomavirus humanos son virus ADN sin envoltura, se encuentran extendidos en la naturaleza, generalmente asociados a lesiones benignas y pertenecen a la familia Papilomaviridae.11 Son resistentes al frío y a la desecación.
Se clasifican en genotipos sobre la base de la homología de las secuencias de sus ADN, no existiendo serotipos. Se han identificado 90 genotipos distintos de HPV que tienen tropismos específicos. Se diferencian los que comprometen piel y los que afectan mucosas.1,11 En las verrugas
cutáneas se encuentran los genotipos 1, 2, 3 y 4, principalmente el 2. Dentro de los tipos mucosotropos, los más frecuentemente hallados son el 6, 11 y 16 (Tabla 2).

Tabla 2. Genotipos de papilomavirus humano (HPV)

¿Existe relación entre verrugas anogenitales en niños y cáncer?
Los HPV mucosotropos se dividen, por su riesgo oncogénico, en de alto y de bajo grados. Los HPV de alto grado producen una infección persistente que puede evolucionar a cáncer de cuello uterino.12
En los adultos, la infección persistente por genotipos oncogénicos es un fuerte factor de riesgo para el posterior desarrollo de displasia de alto grado.12 Se estima que el tiempo entre la infección inicial por HPV y el desarrollo de cáncer de cuello uterino es de décadas12. En mujeres jóvenes, la evolución habitual de la infección por HPV oncogénicos es la resolución, en la gran mayoría de los casos.5,7,13 No existen estudios longitudinales disponibles para aclarar si los niños con verrugas anogenitales están en riesgo de desarrollar carcinoma en la edad adulta.3

¿Las nuevas vacunas de HPV previenen la aparición de verrugas anogenitales?
Actualmente, existen dos vacunas para papilomavirus humano.12,14 La incorporada al calendario nacional cubre los tipos 16 y 18; y la otra vacuna agrega los tipos 6, 11. El objetivo de la vacunación es prevenir la infección persistente por los tipos de alto riesgo oncogénico. En adultos, el HPV suele manifestar un claro tropismo, ya sea mucoso o cutáneo. Es así que en las verrugas anogenitales de los adultos se suelen encontrar los genotipos 6 y 11 como los más frecuentes. En cambio, en los niños, ese tropismo no es tan marcado y las verrugas anogenitales pueden ser causadas tanto por genotipos mucosos como cutáneos.2,3,15
Ninguno de los esquemas de vacunas para HPV está pensado para prevenir verrugas anogenitales en niñas prepúberes ya que, hasta ahora, la edad mínima de vacunación es de 9 años.14

¿Es frecuente la infección por HPV en la infancia? ¿Cuán frecuentes son las verrugas anogenitales?
Los informes sobre prevalencia de infecciones por papilomavirus humano en la infancia varían ampliamente debido a: las diferentes definiciones de infección por HPV, el método de detección y la población estudiada.2,8,16-20
Los autores coinciden en resaltar que la pre
sencia de verrugas anogenitales en niños prepúberes se ha incrementado notablemente en los últimos años.1,2,15 La mayoría de los autores relacionan este aumento en el número de casos pediátricos de verrugas anogenitales con la epidemia de HPV en la población adulta. Hoy en día, es la enfermedad viral de transmisión sexual más frecuente en adultos en los EE.UU.
Según un trabajo realizado por Marcoux,2 en un centro de derivación hospitalario de Montreal, durante un período de 7 años (1996-2002), la prevalencia de verrugas anogenitales fue de 1,7/1000 niños menores de 12 años. De los cuales, 64% eran mujeres y 36% varones.

¿Cómo se trasmite el HPV?
En la Tabla 3, se enumeran las vías de transmisión del HPV.

Tabla 3. Vías de transmisión del HPV en pacientes con verrugas anogenitales

Transmisión vertical
Se piensa que la trasmisión perinatal ocurre mayoritariamente por contacto directo con el tracto genital materno infectado. Sin embargo, también se ha descripto transmisión a través de membranas.21
La transmisión de ADN de HPV está en investigación. Los trabajos brindan cifras del 2,8-70%.22,23 Sin embargo, la progresión desde la colonización por ADN de HPV a la manifestación clínica asociada, es decir la aparición de verrugas anogenitales o papilomas, es poco frecuente.22 La mayoría de los chicos que adquieren el virus en etapa perinatal lo negativizan.16
La papilomatosis laríngea de los niños pequeños se suele adjudicar a la transmisión perinatal. Solo la mitad de las madres de niños con papilomatosis laríngea tiene historia de verrugas anogenitales durante el embarazo. Por otro lado, la
presencia de verrugas anogenitales en el momento del parto se asocia con una tasa baja de transmisión, cerca de 1 en 400.24 De hecho, la presencia de verrugas anogenitales no es una indicación de cesárea salvo que, por su tamaño, obstruyan el canal del parto o puedan producir un sangrado excesivo.25
Existe evidencia del rol de la transmisión perinatal del papilomavirus humano en los chicos con papilomatosis laríngea, por ello no quiere decir que esta sea la única fuente de contagio. En los adultos está demostrada la transmisión por contacto orogenital.8,26
La edad límite superior para la aparición de lesiones por transmisión perinatal es incierta. Pero se acepta que es de hasta 5 años para la aparición de papilomatosis laríngea3,8 y de 2-3 años para las verrugas anogenitales.1
En la transmisión vertical, los tipos hallados más frecuentemente son los mucosos.

Trasmisión horizontal
La trasmisión horizontal puede darse por contacto sexual o no sexual.
. Por contacto no sexual:
En estos casos se produciría por autoinoculación o heteroinoculación a partir de verrugas vulgares localizadas en las manos del niño o de sus cuidadores. En estos casos, predominan los tipos cutáneos, fundamentalmente el tipo 2. También, se ha detectado ADN de papilomavirus humano en muestras de cepillado de dedos de adultos con lesiones genitales por HPV, lo cual aumenta la posibilidad de que puedan trasmitir la infección a sus hijos por contacto dígito-genital.3 También se ha postulado que el HPV se puede trasmitir por fomites, ya que se ha detectado ADN del HPV en niñas vírgenes.27,28 Sin embargo, la detección de ADN de HPV no equivale a un virus vivo o con capacidad infectante y no tiene el mismo significado clínico ni medicolegal que el hallazgo de lesiones clínicas.

. Por contacto sexual
Este es el primer mecanismo de transmisión en los adultos. En los adolescentes y adultos, el período de incubación entre el contacto sexual con HPV y la aparición de verrugas anogenitales es de aproximadamente 3 meses (desde 3 semanas a 8 meses), pero se desconoce en los chicos.3 En estos casos predominan los tipos mucosos. El contagio de los niños por contacto sexual abusivo está demostrado,4,29 pero no es el mecanismo de contagio más frecuente.

¿Qué relación existe entre verrugas anogenitales y abuso sexual infantil?
Ninguna de las vías de transmisión confirma o excluye el diagnóstico de abuso sexual.
La evaluación por sospecha de abuso sexual infantil es compleja. La mayoría de los niños abusados no tendrá lesiones físicas ni evidencia de infección de transmisión sexual (ITS).4, 30,31 En los niños abusados, la existencia de verrugas anogenitales se da solo en el 0,3-2%.3
Por otro lado, la presencia de verrugas anogenitales obliga a pensar en la posibilidad de abuso sexual, pero no es automáticamente diagnóstica. En un estudio epidemiológico,8 de 55 niños con verrugas anogenitales evaluados para detectar abuso sexual infantil, 17 (31%) tenían hallazgos, por lo menos, sugestivos de abuso sexual infantil. El valor predictivo positivo (VPP) de verrugas anogenitales para abuso sexual infantil en niños de 2-12 años fue 37% (IC 95%= 23-52%). Se toman estos límites de edad porque la posibilidad de transmisión vertical es alta en los menores de 2 años y en la adolescencia el inicio de relaciones sexuales hace posible la transmisión entre pares. Incluso dentro de este intervalo etario existen diferencias. En el estudio citado, el VPP de verrugas anogenitales para abuso sexual infantil en niños de 4-8 años fue 50% y en las mayores de 8 años, 70%. El riesgo de abuso sexual infantil se incrementa con la edad con una razón de probabilidades (odds ratio) de 1,4 por cada año (IC 95%= 1,1-1,8).8
La detección de ADN de HPV sin lesión genital en niños que han sufrido abuso sexual infantil es del 3,4-33%.3,19 En un estudio que evaluó la prevalencia de ADN de HPV en niñas preadolescentes con sospecha de abuso sexual infantil y sin lesión genital se halló que las niñas en quienes se confirmó abuso, 16% tenían ADN positivo para HPV, mientras que ninguna de aquellas en que se descartó abuso sexual infantil lo tenía.19
De todos modos, la detección de ADN viral no es una práctica común en la Argentina y su significado clínico y legal no es el mismo que el hallazgo de lesiones.
Los niños con verrugas anogenitales que están fuera del intervalo de edad en el que necesitan ser asistidos para ir al baño y que no tienen verrugas en otras partes del cuerpo requieren una cuidadosa evaluación por sospecha de abuso sexual infantil. La Sociedad Profesional Estadounidense para el Abuso de Niños (American Professional Society on the Abuse of Children) recomienda que es razonable derivar a un servicio de protección a los niños que presentan lesiones
si son mayores, aun si niegan historia de abuso sexual infantil en su relato.4
Respecto de la localización de las verrugas anogenitales, se sospechó o confirmó abuso sexual infantil en el 50% de las niñas con verrugas vulgares. El inicio de las verrugas vulvares se dio a mayor edad, con una edad media de 5 años (intervalo de 3-10 años).2

¿Es necesaria la tipificación del ADN del HPV en los niños con verrugas anogenitales para diagnosticar abuso sexual infantil?
La tipificación puede orientar a la fuente de transmisión, pero no al modo de transmisión. Por lo tanto, la presencia de un subtipo mucoso, como el 6 o el 11, puede sugerir el origen genital, pero no distinguir si fue trasmitido por vía perinatal o por abuso sexual penetrante. De manera similar, el aislamiento del tipo 2, cutáneo, puede sugerir la adquisición desde verrugas cutáneas comunes, pero no distinguir entre una autoinoculación o una heteroinoculación inocente, e incluso, tocamientos abusivos por contacto digital vaginal o anal.
Por lo tanto, la tipificación deberá ser interpretada junto a la historia clínica, social y demás datos del examen clínico. En forma aislada, la tipificación no puede ser empleada como prueba diagnóstica de abuso sexual infantil.15

Conducta a seguir por el pediatra ante un niño con verrugas anogenitales y su familia
1. Examen físico del niño para detectar otras lesiones por HPV, signos compatibles con abuso sexual y otras infecciones de transmisión sexual
Se debe realizar un examen físico completo, que debe incluir la búsqueda de verrugas en otras localizaciones, erupciones cutáneas y signos de otras ITS.
Si bien la mayoría de los niños que han sido abusados sexualmente no tienen lesión genital o perineal en el momento del examen, debido, entre otros factores, al tiempo transcurrido entre el supuesto abuso y el examen (muchas lesiones se curan)30,31 y la naturaleza de los abusos (puede ser con penetración o no), el hecho de encontrar lesiones puede orientar al diagnóstico. El examen se debe realizar, pero con la adecuada preparación del niño, para que no resulte traumático. El diagnóstico de verrugas anogenitales es clínico y se debe establecer el diagnóstico diferencial con otras lesiones (Tabla 1). Consideramos también sospechosos de abuso sexual los niños con papilomas laríngeos mayores de 5 años al momento del diagnóstico.8

2. Catastro familiar en búsqueda de lesiones por HPV
Realizar el examen clínico de los hermanos para detectar la presencia de verrugas cutáneas y genitales, y derivar a los miembros adultos convivientes de la familia a dermatología con este mismo objetivo. A las mujeres adultas corresponde derivarlas al servicio de ginecología y solicitar se les realice un examen colposcópico. Los adultos varones deben ser derivados al servicio de urología y solicitar una penescopia.

3. Laboratorio para excluir otras infecciones de transmisión sexual
Las infecciones de transmisión sexual ocurren en alrededor del 5% de los niños abusados.3 Si bien existen normas para el manejo del abuso sexual infantil,30,33 en nuestra revisión bibliográfica no hallamos recomendación alguna para realizar laboratorio de ITS en los pacientes con verrugas anogenitales.
Ante un chico con verrugas anogenitales, sugerimos realizar laboratorio para rastrear ITS cuando, por la historia clínica, surja algún dato de sospecha de abuso sexual infantil, además de las verrugas anogenitales, independientemente de la edad del paciente. También, en niños mayores de dos años sin verrugas en otras partes de su cuerpo y que sean independientes de adultos para su higiene.

4. Valoración de antecedentes
Tener información completa sobre la historia perinatal, el funcionamiento cotidiano de la familia (convivientes, encargados del cuidado e higiene y condiciones del dormir) es muy útil para poder inferir la forma de contagio del virus. La entrevista debe incluir la edad de inicio de las verrugas anogenitales, su duración, la presencia de otras verrugas en el niño, cuidadores o convivientes, el antecedente de verrugas anogenitales en su padre o su madre y si ésta tiene antecedentes de problemas ginecológicos y, lo más importante, la cuidadosa evaluación de la situación socio-familiar y del comportamiento de los niños. Esta información sigue siendo de vital importancia para tratar de identificar la fuente de transmisión. Sin embargo, corresponde tener en cuenta que una evaluación negativa de estos ítems no descarta totalmente la posibilidad de abuso sexual infantil.2

5. Apoyo emocional y educación
Las familias y los niños con HPV pueden experimentar situaciones de angustia, de vergüenza y de miedo.3 Por ello es que recomendamos comu
nicar a la familia y al paciente que la presencia de HPV es común, que las lesiones pueden ser autolimitadas y en todos los casos tratables, así como explicar las posibles vías de contagio.

6. Derivación a organismos de protección de derechos y evaluación por equipos especializados en la temática
La derivación debe ser solicitada después de la evaluación pediátrica inicial, cuando existe una base razonable para sospechar abuso (que no sea la presencia de verrugas anogenitales solamente) y:
. Si el niño es mayor de dos años y no se encuentra la forma de contagio en el catastro familiar.
. Si la vía de contagio supone un contacto sexual (por ejemplo existencia de condilomas en pene paterno o en figuras masculinas convivientes).
. Frente a un niño que relate o presente manifestaciones de conducta o psicológicas compatibles con abuso sexual infantil (por ejemplo: masturbación compulsiva).

El Consejo de Derechos de niños, niñas y adolescentes (en el ámbito de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires) y los Servicios de Protección de Derechos locales o zonales correspondientes a cada jurisdicción recibirán la consulta y la derivarán a un equipo especializado. Según la ley 26061 a nivel nacional y las respectivas leyes de cada jurisdicción, estos organismos son los que deben velar por los derechos de los niños y es a quienes corresponde informar.
Se recomienda la evaluación y el seguimiento interdisciplinario del niño y su familia.

7. Seguimiento de niños con verrugas anogenitales
Los niños con verrugas anogenitales y sus familias deben ser seguidos por su pediatra de cabecera en los aspectos generales de su cuidado. En caso de aparecer situaciones nuevas que añadan elementos a la sospecha de abuso sexual infantil, se informará a los organismos de protección de derechos.
Los servicios de dermatología pediátrica suelen indicar tratamientos locales para la curación de las lesiones verrugosas actuales. Los niños con verrugas anogenitales deben ser tratados y seguidos para detectar signos de recidiva (que puede ocurrir en 20-30% de los casos).

Agradecimiento
A la Dra. Susana Grees, por el aporte para realizar los diagnósticos diferenciales de verrugas
anogenitales, y a la Dra. Paula Carrete por la revisión del manuscrito.

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