ACTUALIZACIÓN

Avances en terapia fetal

Advances in fetal therapy

 

Dr. Lucas Otaño^a, Dr. César Hernán Meller^a y Dr. Horacio Aiello^a

a. Servicio de Obstetricia y Unidad de Medicina Fetal, Hospital Italiano de Buenos Aires.

Correspondencia: Dr. César Hernán Meller: cesar.meller@hospitalitaliano.org.ar

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 15-5-2013
Aprobado: 19-5-2013

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2013.332

 

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RESUMEN

En ciertas ocasiones puede ser necesario realizar una intervención prenatal con el objetivo de salvar la vida fetal o prevenir un daño permanente. Estas intervenciones terapéuticas prenatales pueden ser clasifcadas en farmacológicas o invasivas. Las primeras están caracterizadas por la administración de medicamentos a la madre que atraviesan la placenta y ejercen una acción terapéutica sobre el feto. Las invasivas incluyen intervenciones percutáneas con aguja fna, fetoscopías y cirugías a cielo abierto. Nos referiremos en este trabajo a las principales intervenciones prenatales que se realizan en la actualidad.

Palabras clave: Terapia fetal; Tirugía fetal; Investigación fetal; Procedimientos invasivos.

SUMMARY

Fetal therapy may be needed in certain clinical settings with the primary indication to improve perinatal or long-term outcomes for the fetus or the newborn. It can be classifed in pharmacotherapy or non-invasive, and invasive therapy. The frst one involves the administration of drugs to the mother that cross the placenta and get to the fetus, a non-invasive approach. On the other hand, invasive therapy involves the use of needles, fetoscopic treatments or open fetal surgery. This review provides an update of non-invasive and invasive fetal therapy.

Key words: Fetal therapy; Fetal surgery; Fetal research; Invasive procedures.

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INTRODUCCIÓN

El tratamiento de la mayoría de los defectos congénitos suele ser en la etapa posnatal pero, ocasionalmente, puede ser necesario realizar una intervención prenatal con el objetivo de salvar la vida fetal o prevenir un daño permanente. El procedimiento puede servir para corregir una anomalía, o para detener o revertir la progresión de una condición con riesgo de muerte, permitiendo al feto ganar edad gestacional y diferir el tratamiento definitivo para la etapa posnatal.

TERAPIA FETAL: GENERALIDADES

La terapia fetal comenzó cuando Liley¹ hizo la primera trasfusión fetal intraperitoneal como tratamiento de la anemia fetal por isoinmunización Rh. Desde entonces se ha intentado una innumerable cantidad de intervenciones, sin embargo, muy pocas han sido probadas como beneficiosas.² Nos referiremos a las principales intervenciones prenatales que se realizan hoy y que tienen un beneficio probado o que las evidencias disponibles sean lo suficientemente fuertes como para poder asumir un probable beneficio.

CLASIFICACIÓN

Las intervenciones terapéuticas prenatales pueden ser clasificadas en farmacológicas no invasivas y en invasivas (Tabla 1). En este último grupo se distinguen intervenciones percutáneas con aguja fina, fetoscopías y cirugías a cielo abierto.

Tabla 1. Clasifcación de la terapia fetal con ejemplos de patologías y de tipo de intervención

TERAPIA FETAL FARMACOLÓGICA O NO INVASIVA

Existen distintas situaciones en la cuales se indican medicamentos a la madre que atraviesan la placenta y ejercen una acción terapéutica sobre el feto (Tabla 2).

Tabla 2. Terapia farmacológica prenatal: indicaciones actuales (adaptado de Hui y Bianchi, 2011)

Corticoides en el parto prematuro
Se administra betametasona o dexametasona IM a la madre en embarazos en riesgo de parto prematuro entre las 24 y 34 semanas para disminuir el riesgo de las complicaciones neonatales graves de la prematurez. Es la intervención prenatal de terapia farmacológica más frecuentemente utilizada, aunque existen aún controversias en relación a la eficacia y seguridad de dosis únicas versus dosis repetidas,^3-6 si se debe administrar en los pretérminos tardíos (mayor a 34 semanas)⁷ o si tienen algún rol antes de las 24 semanas.⁸

Sulfato de magnesio como neuroprotector en el parto prematuro
Administración EV ante la inminencia de un parto antes de las 32 semanas. La intervención disminuye entre 40-50% el riesgo de parálisis cerebral.^9,10 La mayoría de los centros utilizan dosis similares a las que se usan en la eclampsia.

Corticoides en la malformación adenomatoidea quística (MAQ) de pulmón
Véase "Lesiones pulmonares".

Corticoides (dexametasona) en embarazos en riesgo de hiperplasia suprarrenal congénita (HSC)
Los corticoides se emplean para prevenir la virilización de los genitales externos de fetos femeninos afectados por déficit de la enzima 21-hidroxilasa.¹¹ Ante el diagnóstico de un feto femenino afectado, la indicación es que las madres reciban dexametasona desde antes de las 8 semanas de amenorrea y durante el resto del embarazo. Cuando el feto es masculino o femenino no afectado, la dexametasona debe discontinuarse.^11,12
El diagnóstico prenatal de HSC se realiza a través del análisis molecular durante el primer trimestre de embarazo en vellosidades coriónicas. En situaciones especiales se puede hacer en etapa preimplantación en blastómera, o más recientemente en ADN fetal libre en plasma materno.

Dexametasona oral o inmunoglobulinas endovenosas (IgEv) para el bloqueo cardíaco aurículo-ventricular (Av) congénito
El bloqueo congénito en un corazón sin defectos anatómicos suele vincularse a la presencia de anticuerpos anti-Ro (anti-SSA) y anti-La (anti-SSB),^12,13 con un riesgo de bloqueo AV de 1 a 2% si no tienen antecedentes y de 20% si tuvieron un hijo previo afectado.¹⁴ Se han comunicado posibles beneficios con la administración materna de corticoides o de inmunoglogulina EV, sea una vez establecido el bloqueo (bradicardia evidente) o cuando se detecta una prolongación del PR mecánico por Doppler.^12,14-16 Los datos son limitados y aún no se han podido demostrar beneficios consistentes y reproducibles.¹²

Antiarrítmicos en taquiarritmias fetales
La taquicardia fetal sostenida (mayor a 180 latidos por minutos-lpm) se asocia a alta morbimortalidad perinatal y puede ser revertida con antiarrítmicos administrados a la madre.^12,15,17,18
En fetos no hidrópicos la digoxina logra conversión a ritmo sinusal en el 60% de los casos; en fetos hidrópicos es necesaria la combinación con otras drogas como sotalol, la flecainida, y en menor medida la amiodarona.^12,15,18-20

Inmunoglobulinas y corticoides en trombocitopenia aloinmune
La trombocitopenia aloinmune se produce por el pasaje de anticuerpos maternos de tipo IgG contra antígenos plaquetarios fetales.^21-22 Cuando es grave (plaquetas< 50 000/ml)^23,24 puede ocasionar hemorragia intracraneal (HIC) en 10% de los casos²⁵ y causar la muerte o daño neurológico grave.^23,26
El tratamiento habitual de efectuar cesárea electiva y transfusión de plaquetas en la etapa postnatal o la transfusión fetal seriada de plaquetas^{25, 27} ha sido reemplazado por la administración de inmunoglobulinas a la madre entre las semanas 20 y 32 de gestación, con una tasa de éxito cercana al 100%, en términos de ausencia de HIC.²⁷ En las embarazadas con un hijo previo con HIC el tratamiento podría comenzarse antes: entre las 12 a 16 semanas.^24,26-28
También se describen beneficios con el tratamiento de prednisona, sola o asociada a las inmunoglobulinas.²³

TERAPIA FETAL INVASIVA

Anemia fetal
A pesar de la disminución de su prevalencia, la isoinmunización Rh (anti-D) sigue siendo la principal causa de anemia fetal.
El manejo del embarazo en riesgo para anemia fetal implica una serie de estudios complementarios:

1. Titulación de anticuerpos (prueba de Coombs indirecta)
2. ADN para determinación del Rh fetal: su determinación se realiza en células de líquido amniótico o de vellosidades coriónicas y, más recientemente, a través del estudio de ADN fetal libre en sangre materna.^29-31
3. Espectrofotometría del líquido amniótico (Delta O-450 en el gráfico de Liley)
4. Velocidad del pico sistólico de la arteria cerebral media (PS-ACM)
5. Cordocentesis: es el estándar de oro para evaluar el grado de anemia fetal.

La amniocentesis y posterior espectro-fotometría del líquido amniótico han sido reemplazadas por la evaluación del PS-ACM^32,33 ya que es más sensible y específico, no tiene riesgos fetales y permite detectar otro tipo de anemias no debidas a hemólisis.^34-37
Cuando el PS-ACM revela una anemia grave está recomendado realizar una cordocentesis diagnóstica y eventualmente terapéutica.^33,38 Las transfusiones intrauterinas (TIU) son el tratamiento de elección de la anemia fetal, y pueden administrarse por vía intravascular o intraperitoneal,³⁸ en ambos casos con aguja fina guiada por ecografía.
La transfusión intravascular en la vena umbilical es la ideal ya que tiene un acceso directo a la sangre fetal, permite medir los niveles de hemoglobina previos a la TIU, estimar muy precisamente el volumen a transfundir, medir los niveles de hemoglobina postransfusionales y presenta una mayor tasa de supervivencia que la técnica intraperitoneal, especialmente en fetos hidrópicos.

Embarazo gemelar monocorial (MC) complicado
En el embarazo MC los gemelos comparten la misma placenta con anastomosis vasculares entre ambas circulaciones (Figura 1). Las principales complicaciones se deben a una distribución despareja de la porción de placenta que le toca a cada feto o a un desbalance hemodinámico entre las circulaciones^39-41 (Figura 2). Señalaremos las más trascendentes y de mayor riesgo.

Figura 1. Ejemplo de anastomosis, en este caso arterio-venosas

Figura 2. Embarazo gemelar monocorial: no complicado (a) y complicado (b y c)

1. Síndrome transfundido-transfusor (STT)
Es una complicación grave que se produce en el 8 a 15% de los gemelos MC.^39,40,42 El desequilibrio hemodinámico resulta en un oligoamnios por hipovolemia en el feto donante y un polihidramnios por sobrecarga en el receptor. La clasificación utilizada universalmente es la propuesta por Quintero (Figura 2c). Hasta un 75% de los casos en el estadio I se estabilizan o revierten, por lo cual una conducta expectante parece razonable.⁴⁰ Los estadios II, III y IV tienen muy mal pronóstico perinatal para ambos fetos y deben ser asistidos con cierta urgencia ya que, sin tratamiento, alrededor del 90% mueren intraútero o en la etapa neonatal y alrededor del 50% de los sobrevivientes presentan déficit neurológico por prematurez o por la muerte intrauterina del otro gemelo.⁴³ El estadio V con un feto muerto no requiere tratamiento.
Los tratamientos descriptos para el STT son: septostomía, amniodrenaje seriado, ablación con láser por fetoscopía de las anastomosis vasculares y feticidio selectivo (opción de segunda línea y sólo en países con aborto legal).^39-40,44 Un ensayo clínico aleatorizado45 y posteriores revisiones y metaanálisis³⁹ demostraron una mayor supervivencia y menor incidencia de secuelas neurológicas en el grupo de embarazos tratados con fetoscopía-láser. En la actualidad la ablación con láser (Figura 3) es el tratamiento de elección en embarazos de 16 a 26 semanas de gestación y hasta las 28 semanas para algunos centros.³⁹

Figura 3. Ablación de las anastomosis placentaria con láser por fetoscopía

2. Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) selectivo
Cuando la porción de placenta de cada gemelo es muy desigual se puede producir una RCIU selectiva, definido como peso fetal estimado menor al p10 y/o una discordancia entre los pesos fetales mayor al 25% (Figura 2b). Aún no hay indicaciones estandarizadas de terapia fetal, pero se están evaluando algunas intervenciones como fetoscopía-láser y feticidio selectivo.^39,46-47

3.   TAPS o secuencia de anemia-policitemia entre gemelos
En ocasiones se desarrolla un cuadro de anemia en uno de los gemelos y de policitemia en el otro. Puede ser espontáneo (hasta 5%) o post fetoscopía-láser para el tratamiento del STT (hasta en el 13%) y se debería a la persistencia de anastomosis filiformes permeables.^37,39,41-42 El manejo no está estandarizado pero en casos graves y edades gestacionales precoces estaría indicado la ablación láser por fetoscopía.

4.   TRAP "Twin reverse arterial perfusion" o gemelo acárdico-acéfalo
Se trata de un gemelo sin polo cefálico y sin corazón (Figura 4) cuya circulación ingresa en forma reversa por la arteria umbilical, y es mantenida por el corazón del gemelo sano o "bomba".^41,48 Esta situación puede llevar al gemelo "bomba" a la insuficiencia cardíaca e hidrops, con muerte fetal o parto inmaduro.

Figura 4. Muerte intrauterina en un embarazo con TRAP (perfusión arterial reversa entre gemelos)

El tratamiento consiste en el bloqueo de la circulación de los vasos umbilicales del gemelo acárdico mediante la coagulación bipolar o coagulación láser del cordón, o la ablación con radiofrecuencia intraabdominal.⁴¹ (Figura 5).

Figura 5. Ablación con radiofrecuencia (fecha) a nivel de los vasos intrafetales del gemelo acárdico

Lesiones pulmonares
Las anomalías pulmonares pueden producir hidrops fetal por efecto de masa y requerir tratamiento prenatal. Las más frecuentes son la malformación adenomatoidea quística (MAQ) y el secuestro broncopulmonar (Figura 6).⁴⁹ La mayoría (60 a 80%) no producen complicaciones prenatales,^49-51 pero los casos que evolucionan a hidrops fetal tienen una mortalidad perinatal de alrededor del 95%, motivo por el cual se plantea un tratamiento prenatal.

Figura 6. Ejemplo de malformación adenomatoidea quística (MAC) macroquística (superior) y de secuestro pulmonar (inferior). Nótese la rama de la aorta (fecha) que irriga el secuestro.

En las lesiones sólidas como la MAQ microquística se indica como primera intervención la administración de corticoides en forma similar que para la maduración pulmonar fetal. Se han descripto entre 50 y 80% de reversión del hidrops con corticoides.^12,49 En los casos que no responden se plantea un tratamiento invasivo. Grupos con experiencia en cirugía fetal a cielo abierto utilizan esta vía para la resección de la masa,⁵² mientras que otros realizan técnicas percutáneas como ablación láser⁴⁹ o con drogas esclerosantes como el polidocanol⁵³ o el N-butil 2-cianoacrilato⁴⁹ del vaso nutricio en caso de secuestro pulmonar, o polidocanol en la lesión para MAQ.⁵⁴
En las lesiones macroquísticas las opciones terapéuticas incluyen la toracocentesis con aguja fina para drenar el líquido y reducir el tamaño de la masa, o la colocación de un catéter de derivación tóraco-amniótico.^49,51

Hidrotórax
Los casos de hidrotórax que progresan hacia el hidrops fetal en etapas precoces del embarazo requieren tratamiento.^38,55 El abordaje inicial incluye, además de realizar un cariotipo fetal y descartar anomalías asociadas, una toracocentesis evacuadora diagnóstica y eventualmente terapéutica. Si se reacumula el derrame pleural las alternativas para revertir el hidrops son las toracocentesis evacuadoras repetidas o la colocación de un catéter de derivación pleuroamniótica (Figura 7). Las tasas de éxito de estas intervenciones están entre el 50 y 80%.

Figura 7. Hidrops secundario a hidrotórax primario. a) 24 semanas; b) mejoría luego de colocado el catéter (fecha); c) completa resolución; d) recién nacido con venda cubriendo la cicatriz donde se encontraba el catéter

Obstrucción urinaria baja
Las valvas de uretra posterior y la agenesia de uretra son las causas más frecuentes de obstrucción urinaria baja, megavejiga y oligoamnios, con alta mortalidad asociada a hipoplasia pulmonar e insuficiencia renal.^56-57 Se han ideado numerosos procedimientos como las vesicocentesis seriadas y la colocación de catéter vésico-amniótico para disminuir los efectos de la obstrucción intra-útero. Una revisión sistemática de la literatura⁵⁶ no solo no pudo demostrar ningún beneficio a favor de la intervención prenatal para preservar la función renal sino que, de hecho, las posibilidades de supervivencia con función renal normal podrían estar disminuidas. Los resultados de un estudio clínico aleatorizado aún no publicado (PLUTO trial) avalarían estas conclusiones, por lo que esta intervención prenatal no pareciera ser recomendable hoy en la mayoría de los casos.
La cistoscopía fetal es una técnica que permitiría distinguir entre valvas y agenesia uretral y realizar el tratamiento en caso de valvas.⁵⁸ Una revisión sistemática⁵⁹ no mostró diferencias en la supervivencia perinatal al comparar cistoscopía vs. catéter vésico-amniótico. Por ende, aún debe ser considerado un procedimiento experimental.^57,59

Cirugía fetal a cielo abierto del mielomeningocele
Recientemente se han publicado los resultados de la primera parte del "MOMs trial" (Management of Myelomeningocele Study).⁶⁰
La cirugía consiste en una laparotomía, histerotomía y amniotomía hasta exponer el dorso fetal en la zona del defecto y realizar el cierre del defecto con una técnica similar a la que se realiza en la etapa posnatal.
Los resultados demuestran que el cierre del defecto en la etapa prenatal disminuye a la mitad la necesidad de derivación ventriculoperitoneal (40% vs. 82%) y mejora la función motora evaluada a los 30 meses de edad de los niños con mielomeningocele.⁶⁰ Por otra parte, la intervención prenatal aumenta los riesgos de complicaciones fetales en especial prematurez: 46% vs. 5% de nacimientos antes de las 34 semanas, y maternas: defecto de la cicatriz de la histerotomía: 36% vs. 0%.⁶⁰
Un interrogante central es si el beneficio del feto afectado justifica los riesgos perinatales (prematurez) y maternos asociados a esta cirugía. Las posturas frente a los resultados son controvertidas. El estudio aún continúa⁶¹ y, en la práctica clínica, alrededor del 50% de los embarazos con un feto con mielomeningocele tienen por lo menos un criterio de exclusión de acuerdo al estudio MOM;⁶² la cirugía fetal a cielo abierto se asocia con potenciales complicaciones maternas graves; y requiere una curva de aprendizaje significativa de todo un equipo. Los resultados del estudio no deberían generalizarse para pacientes que sean atendidos en centros con baja experiencia.^60,63,64
Una conclusión incuestionable del estudio es que el cierre o la protección del defecto de la exposición al líquido amniótico, disminuye parcialmente la alta morbilidad del mielomeningocele. Pareciera prudente, mientras se completa el estudio MOM, volcar los mayores esfuerzos en modelos experimentales para lograr la cobertura del defecto a través de técnicas menos invasivas que minimicen los riesgos maternos y fetales y que permitan el abordaje en edades gestacionales más precoces.

Terapia "ex-útero intraparto" (EXIT: Ex-utero intrapartum therapy)
Es una técnica que se realiza en el momento de la cesárea y permite mantener la circulación placentaria para oxigenar al feto mientras se asegura la vía aérea (Figura 8), y la ventilación al momento del nacimiento. Las indicaciones pueden verse en la Tabla 3.^65,66

Figura 8. EXIT (tratamiento intraparto ex-útero) en un feto con un higroma cervical lateral

Tabla 3. indicaciones de EXIT

La principal complicación materna es la hemorragia, la cual puede ser producida por inadecuada retracción uterina y/o por inadecuada hemostasia del lecho quirúrgico. Las complicaciones fetales suelen resultar de un intercambio útero placentario alterado, por compresión del cordón, contracciones y/o desprendimiento placentario.⁶⁵

TERAPIAS PRENATALES EN DESARROLLO Y DE RECIENTE EVALUACIÓN

Intervenciones cardíacas prenatales
Son procedimientos percutáneos que se realizan a través de aguja fina, con alto riesgo de complicaciones fetales (Tabla 4) y bajo riesgo para la madre. La mayor experiencia se acumula en valvuloplastia aórtica para estenosis aórtica crítica (EA), valvuloplastia pulmonar para atresia pulmonar y ventrículo derecho hipoplásico, y la septostomía interauricular para síndrome de corazón izquierdo hipoplásico (SCIH) con foramen oval intacto o restrictivo.

Tabla 4. Tasa de complicaciones de la valvuloplastia fetal

Valvuloplastia intraútero en estenosis aórtica (EA) crítica
Algunos casos de síndrome de corazón izquierdo hipoplásico (SCIH) serían secundarios a una EA en la etapa prenatal. Se ha propuesto en los fetos con EA que evolucionarán indefectiblemente a un SCIH, efectuar la valvuloplastia aórtica fetal con el objetivo de lograr una circulación biventricular, para lo cual se deben reunir varios requisitos (Tabla 5).⁶⁷ Estos criterios de selección no están aun totalmente consensuados.⁶⁸

Tabla 5. Criterios de selección para valvuloplastia aórtica fetal

El procedimiento se realiza introduciendo, a través de una punción del abdomen materno, una aguja en el ventrículo izquierdo fetal. Posteriormente se pasa a través de la aguja un catéter con un balón de insuflación aórtica que se coloca en la válvula estenótica, y luego se insufla el balón⁶⁹ (Figura 9).

Figura 9. Valvuloplastia aórtica fetal

Las series más extensas describen, en aquellos casos en los cuales el procedimiento pudo realizarse, tasas de circulación biventricular entre 30 y 60%.^67,70 La importancia de estos resultados es controvertida, siendo alentadores para algunos y "decepcionantes" para otros.⁶⁸

Valvuloplastia intraútero en atresia pulmonar con septum interventricular intacto
El objetivo es el mismo que en el caso de la estenosis aórtica crítica, intentar conseguir una circulación biventricular en la etapa postnatal, pero la experiencia es mucho menor. En la Tabla 6 se listan los criterios de selección⁷¹ y en la Tabla 7 los resultados de dos de los centros con más experiencia del mundo.

Tabla 6. Criterios de selección para valvuloplastia pulmonar

Tabla 7. Resultados de la valvuloplastia pulmonar fetal

Septoplastia auricular intraútero
Ciertos casos con SCIH presentan un foramen oval intacto o restrictivo, y los fetos con atresia pulmonar con septum interventricular intacto tienen una tasa de mortalidad neonatal muy elevada.
Algunos centros realizan en casos muy seleccionados la septoplastia auricular in-útero, con el objetivo de abrir el septum auricular usando un balón o un stent. El grupo de Boston comunicó en 21 casos realizados en fetos con SCIH una tasa de éxito técnico de un 90% pero con una mortalidad intraútero del 10% y una mortalidad temprana de recién nacidos del 42%.^68,72 El grupo de Linz también comunica un pronóstico pobre en este tipo de pacientes.⁷³

Oclusión traqueal endoscópica fetal para tratamiento de hernia diafragmática congénita (HDC)
La HDC aislada se asocia a una mortalidad del 30 al 50%, debido principalmente a la hipoplasia pulmonar resultante.^74-75 En la mayoría de los casos el defecto es izquierdo. Cuando se diagnostica prenatalmente, es fundamental realizar una evaluación exhaustiva para poder establecer un pronóstico y, eventualmente en el futuro, identificar los casos que podrían beneficiarse con un tratamiento prenatal. Primero hay que descartar que no haya otras anomalías (40% de los casos tienen anomalías asociadas o forman parte de un síndrome genético).^74-75 Segundo, hay que evaluar el tamaño pulmonar y determinar si el hígado está herniado. Existen otros factores pronósticos, pero los mencionados son los más importantes.
El tamaño pulmonar se evalúa a través del índice pulmón/cabeza observado, sobre el esperado, y es utilizado para la clasificación de acuerdo a la supervivencia en leve, moderado, grave y extremo (Figura 10).^75,76

Figura 10. Supervivencia de fetos con hernia diafragmática congénita izquierda aislada, de acuerdo al índice observado/ esperado pulmón/cabeza y a la localización hepática (adaptado de DeKoninck, 201175)

El tratamiento prenatal actualmente en evaluación para la HDC aislada es la oclusión traqueal transitoria por fetoscopía entre las semanas 28 y 34 con balón, lo cual mejoraría el desarrollo pulmonar. Si bien existen evidencias de que la intervención mejoraría el pronóstico,^74,75,77-80 especialmente en los casos extremos, se están realizando dos ensayos clínicos aleatorizados para evaluar su aplicación en los casos moderados y graves (www.totaltrial.eu).

COMENTARIOS FINALES

En determinadas situaciones, en las cuales un defecto genere riesgo de vida o daño permanente, puede considerarse la posibilidad de realizar una terapia prenatal^81-82 siempre y cuando se puedan reunir los siguientes requisitos: tener un diagnóstico preciso, conocer la historia natural de la enfermedad, tener una intervención disponible que permita prevenir, corregir, paliar, postergar o mejorar un mal resultado, y que dicha intervención presente mínimos riesgos maternos. En estos casos es recomendable que la terapia fetal sea realizada en centros con amplia experiencia en el área de la medicina fetal.

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