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Archivos argentinos de pediatría

Print version ISSN 0325-0075

Arch. argent. pediatr. vol.111 no.6 Buenos Aires Dec. 2013

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2013.469 

COMENTARIOS

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2013.469

Derechos y responsabilidades de los usuarios de una Historia Clínica Electrónica

Rights and responsibilities of electronic health records (EHR) users caring for children

 

Establecer una historia clínica electrónica (HCE) que permita un cuidado de la salud seguro y eficaz representa un complejo desafío. Es necesario contar con el apoyo institucional de la dirección ejecutiva, una HCE diseñada por una empresa de buena reputación, el acceso a profesionales de tecnología de la información bien capacitados y comprometidos, junto con el apoyo de los clínicos es fundamental para la superación de los desafíos. Si bien los conocimientos son cada vez más amplios en lo que se refiere a las buenas prácticas clínicas necesarias para abordar la implementación de una HCE y su uso en la población general, los médicos encargados del cuidado de los recién nacidos, niños y adolescentes se enfrentan a una serie de desafíos adicionales. Por ejemplo, los niños tienen requerimientos especiales en una HCE relacionados con la dosificación de los medicamentos, así como necesidades específicas relacionadas con la evaluación de su crecimiento y desarrollo que la HCE debe facilitar.1

Con el fin de estimular el diálogo entre los médicos y otras partes interesadas para ayudar a abordar y superar estos desafíos, hemos propuesto anteriormente que los médicos que practican en atención primaria deben contar con "derechos profesionales" que son características "obligatorias" que una HCE debe tener. Estas funciones y privilegios del usuario son fundamentales para brindar una atención de calidad y segura. También propusimos que cada "derecho" debe acompañarse de una responsabilidad por parte del usuario. Debido a las circunstancias especiales que implican la atención segura y efectiva de los niños y el hecho de que la mayoría de los niños no son atendidos en instituciones donde la HCE ha sido diseñada exclusivamente para el cuidado de los niños, en este comentario se propone una serie de "enmiendas pediátricas" a nuestro trabajo "Derechos propuestos anteriormente y responsabilidades de los usuarios de las HCE". 2 Todos los derechos y las responsabilidades que describimos anteriormente también se aplican junto con estos nuevos elementos pediátricos específicos que se discuten a continuación.

Ayuda para la prescripción de medicamentos en niños

La epidemiología de los daños asociados con la prescripción de medicamentos para los recién nacidos y los niños es muy diferente a la de los pacientes adultos. Tanto los pacientes hospitalizados como los ambulatorios tienen un mayor riesgo de daño por errores de dosificación más que por las interacciones entre los medicamentos.3 Los médicos que ven pacientes pediátricos tienen derecho a sistemas de prescripción electrónica que sean más seguros y eficaces a nivel ambulatorio y de internación, que deben incluir recomendaciones para la dosificación basada en el peso y la edad, la comprobación del rango de dosis, y alertas de interacciones pediátricas específica entre fármacos.4 , 5

Los médicos que ven pacientes pediátricos tienen la responsabilidad de documentar en forma consistente y confiable el peso del paciente, y deben mantenerse familiarizados con las pautas de dosificación de medicamentos para mitigar el efecto del sesgo de la automatización.6

Visualización electrónica de las gráficas de crecimiento

La presentación visual de la información del paciente es una importante herramienta para la toma de decisiones clínicas. Los médicos deben tener el derecho a ver los datos antropométricos de los pacientes utilizando tablas de crecimiento que muestran los percentilos basados en la edad para el peso, talla, perímetro cefálico y el índice de masa corporal (IMC) en su HCE.7

Para poder visualizar estos datos en forma actualizada es necesaria una captura de datos precisa; por lo tanto, los médicos tienen la responsabilidad de grabar o facilitar el registro de la altura del paciente, el peso y el perímetro cefálico. Además, deben utilizar esta información para aplicar las guías de prácticas clínicas específicas para la edad correspondiente y proporcionar copias de los gráficos a los padres.

Un consultorio equipado en forma amigable para los niños

Aunque no es una característica específica o función de la HCE, los médicos que atienden a niños y niñas tienen derecho a un consultorio equipado con una computadora que esté diseñado según los principios de los factores humanos. Por ejemplo, los consultorios deben contar con un diseño que proporcione un espacio adecuado para que el paciente, los padres y el médico puedan movilizarse.8 Los teclados y pantallas táctiles deben limpiarse y desinfectarse de forma regular.9 Por último, si la computadora está fijada con un soporte de pared, debe ser lo suficientemente resistente como para sostener a un niño balanceándose en el brazo de soporte. Los médicos tienen la responsabilidad de ubicar el monitor de modo que él ella, así como los padres y el paciente puedan ver la pantalla de forma simultánea. Esto es particularmente importante en pediatría, ya que los niños no pueden racionalizar el uso de una computadora en el consultorio y sin querer pueden malinterpretar la intención.

Una interface que permita la correcta identifcación de los pacientes

Varios estudios han sugerido que los pacientes pediátricos en general y de los recién nacidos en particular, tienen un mayor riesgo de ser erróneamente identificados por la forma en que se los nombra durante el período neonatal y por la atención simultánea de los hermanos en la consulta pediátrica.10 Los médicos que ven estos pacientes tienen derecho a una interface de usuario en la HCE que minimice los errores del paciente "incorrecto". Dicha funcionalidad puede incluir limitar el número de usuarios al mismo tiempo de un historia clínica abierta, la disponibilidad de una foto del paciente dentro de la HCE, y la inclusión de procesos adicionales de verificación de pacientes para el ingreso de órdenes de prácticas o prescripciones.11

Los sistemas electrónicos per se, pueden llevar a la consecuencia involuntaria de aumentar el riesgo de errores por "paciente incorrecto". Los usuarios tienen la responsabilidad de asegurar que los procesos estén programados para capturar fotografías de los pacientes en la HCE, y que los errores de identificación sean debidamente informados y corregidos.

Una HCE que permita la confdencialidad del adolescente

Aunque los requisitos legales pueden variar, la mayoría de los países reconocen que los adolescentes tienen derecho a mantener su salud mental, conductual y sexual en forma confidencial ante sus padres o tutores. Por desgracia, muchas HCE comerciales todavía no proporcionan la funcionalidad necesaria para respetar estos requerimientos éticos y legales.12 Los usuarios tienen el derecho de una HCE que incluya la configuración predeterminada para garantizar la privacidad del adolescente, con controles de la misma que sean personalizables para los médicos, con una clara identificación en pantalla del etiquetado de elementos de datos confidenciales, capacidades de acceso por niveles de autorización ajustable por el paciente para portales en la web, y las capacidades de ocultar datos específicos en resúmenes o encuestas posteriores a la visita. Además, las normas de privacidad de los adolescentes deben ser incorporadas en los acuerdos de intercambio de datos para compartir información de salud.

Los médicos que ven pacientes adolescentes tienen la responsabilidad de entender los requisitos de la reglamentación local de la confidencialidad de los adolescentes. También deben revisar toda la experiencia de los pacientes para asegurar que la confidencialidad del adolescente se mantiene a la luz de estos requisitos.

Una HCE con contenido que apoya la práctica pediátrica

Para ofrecer atención preventiva apropiada para los niños sanos, los pediatras tienen el derecho a una HCE con contenido que apoya el cuidado de los niños. Esto incluye reglas para la toma de decisiones clínicas apropiadas para la atención preventiva como la administración de las vacunas y el enlace con los registros de vacunación, así como el contenido de los valores normales en pediatría (por ejemplo, valores de resultados de laboratorio) que con frecuencia cambian con la edad.13 Además, una HCE debe ser optimizada para permitir el registro de medidas de calidad de atención en pediatría. Los pediatras tienen la responsabilidad de revisar las reglas de soporte para la toma de decisiones (por ejemplo, si están de acuerdo con el calendario de vacunación nacional) y registrar los principales datos que son necesarios para que puedan generar el apoyo a las decisiones apropiadas.

En resumen, el cuidado de los niños y los recién nacidos presenta desafíos complejos para el diseño y manejo de centros de salud y el registro electrónico en todo el mundo. Para que los médicos puedan proveer una atención de la mejor calidad, segura y efectiva, la HCE pediátrica debe ser adecuadamente diseñada y configurada, y los médicos deben usarla correctamente. Las organizaciones que proveen a sus médicos una HCE que previamente hemos identificado con estas "enmiendas pediátricas" y les garantizan sus derechos profesionales, pueden observar una mejoría notable en el uso de las HCE. Esto nos llevará más cerca del objetivo final de mejorar la calidad, seguridad y eficacia de la asistencia ofrecida a los niños.n

Dean F. Sittig, PHD

University of Texas School of Biomedical Informatics and the UT-Memorial Hermann Center for Healthcare Quality & Safety, Houston, Texas, USA

Hardeep Singh, MD, MPH

Houston VA Health Sciences Research & Development Center of Excellence, Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center and the Section of Health Services Research, Department of Medicine, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, USA

Christopher A. Longhurst, MD, MS

Division of Systems Medicine, Department of Pediatrics, Stanford University School of Medicine, Stanford, CA, USA

1.   Spooner SA. Council on Clinical Information Technology, American Academy of Pediatrics. Special requirements of electronic health record systems in pediatrics. Pediatrics 2007;119(3):631-7.         [ Links ]

2.   Sittig DF, Singh H. Rights and responsibilities of users of electronic health records. CMAJ 2012;184(13):1479-83. doi: 10.1503/cmaj.111599.

3.   Kaushal R, Goldmann DA, Keohane CA, Christino M, et al. Adverse drug events in pediatric outpatients. Ambul Pediatr 2007;7(5):383-9.         [ Links ]

4.   Harper MB, Longhurst CA, McGuire T, Tarrago R, et al. Core drug-drug interaction alerts for inclusion in pediatric electronic health records with computerized prescriber order entry. Journal of Patient Safety (2013 in press).

5.   Stevens LA, Palma JP, Pander KK, Longhurst CA. Immunization registries in the EMR Era. Online J Public Health Inform 2013;5(2);1-11. Available at: http://ojphi.org/ojs/index.php/ojphi/article/view/4696/3717

6.   Goddard K, Roudsari A, Wyatt JC. Automation bias: a systematic review of frequency, effect mediators, and mitigators. J Am Med Inform Assoc 2012;19(1):121-7. doi: 10.1136/amiajnl-2011-000089. Epub 2011 Jun 16.

7.   Lowry S, Quinn M, Ramaiah M, Brick D, et al. A Human Factors Guide to Enhance EHR Usability of Critical User Interactions when Supporting Pediatric Patient Care. National Institutes of Standards and Technology: US Department of Commerce. 06/28/2012. NISTIR 7865. Available at: http://www.nist.gov/healthcare/usability/upload/NIST-IR-7865.pdf

8.   Henriksen K, Dayton E, Keyes MA, et al. Understanding Adverse Events: A Human Factors Framework. In: Hughes RG, editor. Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2008 Apr. Chapter 5. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK2666/

9.   Neely AN, Sittig DF. Basic microbiologic and infection control information to reduce the potential transmission of pathogens to patients via computer hardware. J Am Med Inform Assoc 2002;9(5):500-8.         [ Links ]

10.  Gray JE, Suresh G, Ursprung R, Edwards WH, et al. Patient misidentification in the neonatal intensive care unit: quantification of risk. Pediatrics 2006;117(1):e43-7.         [ Links ]

11.  McCoy AB, Wright A, Kahn MG, Shapiro JS, et al. Matching identifiers in electronic health records: implications for duplicate records and patient safety. BMJ Qual Saf 2013;22(3):219-24. doi: 10.1136/bmjqs-2012-001419.

12.  Anoshiravani A, Gaskin GL, Groshek MR, Kuelbs C, et al. Special requirements for electronic medical records in adolescent medicine. J Adolesc Health 2012;51(5):409-14. doi: 10.1016/j.jadohealth.2012.08.003.

13.  Spooner SA, Classen DC. Data standards and improvement of quality and safety in child health care. Pediatrics 2009;123 Suppl 2:S74-9. doi: 10.1542/peds.2008-1755E.

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