ARTICULO ORIGINAL

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2013.476

Validación de un formulario para la detección de niños con alto riesgo de padecer trastornos del desarrollo. Cuestionario PRUNAPE pre-pesquisa

Validation of a questionnaire for the detection of children at risk of developmental disorders. The PRUNAPE Pre-screening Test

 

Dr. Horacio Lejarraga^a, Dra. Diana Kelmansky^a, Dra. Celina Lejarraga^a, Dra. Gabriela Charrúa^a, Dra. Graciela Salamanco^b, Dr. Iván Insúa^a y Dr. Fernando Nunes^a

a.  Dirección General de Salud Ambiental (DGSA), Acumar.
b.  Hospital Ricardo Gutiérrez, Buenos Aires.

Correspondencia: Dr. Horacio Lejarraga: cursotesis07@gmail.com

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 22-2-2013 Aceptado:19-6-2013

 

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RESUMEN

Introducción. La administración de la Prueba Nacional de Pesquisa (PRUNAPE), herramienta efcaz para la detección de trastornos inaparentes del desarrollo en menores de 6 años, requiere capacitación, tiempo, espacio y mobiliario adecuados. Para facilitar esta pesquisa en grandes grupos de población, podría ser útil un cuestionario sencillo a fn de identifcar a los niños en riesgo.
Objetivo. Evaluar la validez del cuestionario PRUNAPE pre-pesquisa (CPPP) para identifcar a los niños en riesgo de no pasar la prueba.
Métodos. Se transformaron en preguntas 57 pautas PRUNAPE, organizadas en cinco formularios (uno para cada grupo etario entre 6 y 71 meses) con dibujos ilustrativos. El trabajo se realizó en Florencio Varela y en Promoción de la Salud del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. En una muestra de 533 niños sanos con sus madres, de bajo nivel socioeconómico, el CPPP fue sucesivamente: a) autoadministrado por cada madre (CPPP-A), b) por personal de salud (CPPP-PS), y fnalmente, c) se administró la PRUNAPE a cada niño por profesionales capacitados. Cada paso fue realizado por un profesional diferente en forma de triple ciego. En la elección del punto de corte se priorizó el valor predictivo positivo (VPP) para lograr el menor número posible de falsos positivos.
Resultados. Para el CPPP-A y el CPPP-PS, los resultados globales fueron respectivamente: coeficiente kappa de Cohen: 0,23 y 0,28; sensibilidad: 0,41 y 0,42; especifcidad: 0,81 y 0,85; valor predictivo negativo 0,57 y 0,59, y VPP 0,71 y 0,76.
Conclusiones. El CPPP resulta una herramienta válida para identifcar a los niños que más necesitan que se les administre la PRUNAPE.

Palabras clave: problemas de desarrollo, test de pesquisa, PRUNAPE, cuestionarios pre-pesquisa, desarrollo infantil.

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INTRODUCCIÓN

La Prueba Nacional de Pesquisa (PRUNAPE) es una herramienta eficaz para la detección de trastornos inaparentes del desarrollo en niños menores de 6 años;¹ está debidamente validada, es recomendada por el Comité de Pediatría Ambulatoria de la Sociedad Argentina de Pediatría² y ha sido ampliamente utilizada en diversos ámbitos. Sin embargo, su administración requiere capacitación de personal, cierto tiempo disponible, y un espacio y un mobiliario adecuados. Frente a los programas sociales que cubren gran número de familias y de niños, como el Plan Nacer, sería conveniente la realización de una pre-pesquisa dirigida a las madres o tutores con un método más sencillo, que preseleccione a los niños con mayor probabilidad de no pasar la PRUNAPE, para así hacer más costo-eficaz el proceso de detección de los niños candidatos a esa prueba y, ulteriormente, a diagnósticos e intervenciones específicas.

Una alternativa es el interrogatorio a los padres sobre la edad de cumplimiento de pautas de desarrollo (preguntas retrospectivas), pero ha mostrado ser poco confiable.^3,4 Otra, más confiable y costo-eficaz, es el uso de cuestionarios sencillos a los padres⁵ sobre lo que el niño puede hacer en el momento de la entrevista.

Los objetivos del presente trabajo son: 1) evaluar la validez del cuestionario PRUNAPE pre-pesquisa (CPPP) para identificar a los niños con alto riesgo de no pasar la prueba; 2) evaluar si la validez es diferente según la administren las madres o el personal de salud, y 3) teniendo en cuenta que el bajo peso de nacimiento se asocia a mayor prevalencia de problemas de desarrollo, la realización de un análisis de subgrupo para los niños con peso de nacimiento menor de 2500 g, para ver si esta variable puede también predecir el resultado de la PRUNAPE.

MATERIAL Y MÉTODOS

El estudio se realizó del 2 de julio al 31 de agosto de 2012 en la División de Promoción y Protección de la Salud del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez y en centros comunitarios de Florencio Varela (FV) con la participación de su Secretaría de Salud. Las madres y sus hijos fueron visitados en sus domicilios por promotoras de salud y evaluados en: Sociedad de Fomento 17 de Diciembre, Barrio San Nicolás; Cooperación de Barrio Parque, Villa Mónica; Cooperativa 20 de Diciembre, Villa Argentina; y Centro de Integración Comunitaria Pico de Oro.

Confección del cuestionario

Se siguieron las recomendaciones generales para cuestionarios establecidas por el Ministerio de Salud.⁶ Se transformaron las pautas de la PRUNAPE en preguntas simples para las madres sobre lo que el niño es capaz de hacer, evitando las respuestas ambiguas. Por ejemplo, frente a una pauta PRUNAPE que dice "sentado sin sostén", se confeccionó la pregunta: "¿El niño puede mantenerse sentado solo, sin apoyar las manos?". No se confeccionaron preguntas para niños menores de 6 meses debido a la menor prevalencia de problemas de desarrollo en ese intervalo etario en relación con edades ulteriores.⁷

Campos de trabajo

Las promotoras de salud del municipio recorrieron barrios de familias de bajo nivel socioeconómico y convocaron casa por casa a las madres, invitándolas a participar. Una vez firmado el consentimiento, las madres de FV con sus hijos eran trasladadas y concentradas en Centros Barriales de Cooperación para realizar los estudios.

Evaluación de la comprensión de los textos del cuestionario

Para este fin, se consultó a 46 madres de niños sanos (de 6 a 71 meses de edad), de bajo nivel socioeconómico. Ninguna de ellas participó en la muestra final de validación. Sobre la base de experiencias previas,⁸ se invitó a las madres a completar el formulario y a participar en una reunión por grupo focal de acuerdo con el grupo etario correspondiente, evaluándose en forma cualitativa y cuantitativa: a) la comprensión e interpretación de las preguntas por parte de las madres con sus hijos presentes, b) la utilidad de los dibujos ilustrativos, c) la adecuación de las preguntas para inducir respuestas sí/no.

Formularios

Se prepararon cinco formularios, uno para cada intervalo etario. De un total de 64 pautas PRUNAPE para niños mayores de 6 meses, se pudieron confeccionar 57 preguntas (el 89% de preguntas posibles) orientadas a consultar las acciones que un niño puede cumplir. Las siete pautas restantes, por tratarse de pruebas de cierta complejidad, no pudieron convertirse en preguntas.

Los cinco formularios tienen la misma portada (ver en la versión electrónica), que contiene información de valor asistencial. Las respuestas posibles de cada pregunta son "Sí" "No" o "No sé/No colabora". Al igual que el "No"; esta última respuesta es clasificada luego como "No cumple". Los formularios 4 y 5 tienen algunas pruebas sencillas para que la madre o el personal de salud le administren al niño: reconocer los colores, saltar, reconocer figuras o dibujar. El criterio de aprobación o desaprobación del formulario está explicado al final de cada formulario: el niño no pasa si no cumple una o dos preguntas cuyo percentil PRUNAPE 90 (o 75, según el formulario) es menor que la edad del niño. No se requiere ajustar la edad del niño a la edad gestacional. Los cinco formularios son de acceso libre desde la versión electrónica de este artículo.

En todos los casos, tanto los cuestionarios administrados por el personal de salud (PS) como los autoadministrados (A), la decisión final sobre si el niño pasa o no pasa debe ser hecha por el personal de salud que conozca bien el Manual técnico que acompaña al CPPP. Este Manual (y los formularios) se pueden encontrar en la página de salud del sitio de Acumar www.acumar.gov.ar.

Validación concurrente

Una vez reelaboradas las preguntas y ajustado el diseño, se procedió a evaluar en qué medida el cuestionario era capaz de predecir el resultado de la PRUNAPE. Se siguieron las guías utilizadas para validar la prueba;⁹ a partir de la experiencia previa de validación, se consideró razonable contar con 100 niños en cada uno de los cinco formularios (véase más adelante); por lo tanto, se estimó una muestra de 500 niños, a la cual se sumó un 10% (550 en total) para compensar por eventuales pérdidas.

El estudio consistió en tres pasos consecutivos: 1) autoadministración del cuestionario por parte de las madres (formulario CPPP-A), 2) administración del mismo cuestionario por un agente de salud (psicóloga, psicopedagoga o pediatra) (formulario CPPP-PS), 3) administración de la PRUNAPE al niño. El procedimiento se realizó siempre en este orden. Participaron 15 profesionales (pediatras, psicólogas y psicopedagogas) previamente capacitados en la administración de la PRUNAPE. Los tres procedimientos se hicieron en forma ciega, es decir cada uno de los tres pasos fue cumplido por un profesional diferente sin que ninguno conociera el resultado de los otros dos estudios. Cada profesional contó con una computadora portátil con los formularios y la PRUNAPE digitalizados, de manera de poder registrar la información en el terreno.

Las respuestas de los formularios CPPP-A (en papel) fueron registradas en computadora en el mismo lugar de la encuesta por una agente de salud del equipo. Además de las preguntas, el cuestionario contenía información sobre educación materna, país de origen, fecha de nacimiento del niño y peso al nacer.

Estudios estadísticos

La evaluación se realizó con los siguientes indicadores usados en validaciones de otras herramientas: porcentaje de coincidencia, coeficiente kappa de Cohen, sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo (VPN) y valor predictivo positivo (VPP).⁹ Los puntos de corte se eligieron dándole prioridad a la especificidad y al valor predictivo positivo, con el objetivo de evitar el mayor número posible de falsos positivos, y resultaron ser los mismos para ambas modalidades (A y PS).

Indicadores de validación con alta y baja prevalencia de problemas de desarrollo

De todos los indicadores usados, algunos son independientes de la prevalencia del problema que se encuentra en el terreno y otros, no. La sensibilidad y la especificidad dependen exclusivamente del instrumento, pero el valor predictivo (positivo y negativo) depende de la prevalencia del problema. Por ejemplo, si se calcularan los indicadores de tres muestras hipotéticas con distinta prevalencia de niños que no pasaron la PRUNAPE (53,3%, 99% y 1,1% de prevalencia respectivamente), para un mismo instrumento, es decir, con la misma sensibilidad y especificidad (p. ej., 0,82 y 0,43 respectivamente), los valores predictivos positivos serían 0,73; 0,996 y 0,03, en ese orden. Cuanto mayor es la prevalencia del problema, mayor es el valor predictivo de la herramienta.

RESULTADOS Características de la muestra

La muestra final (Tabla 1) sobre la cual se realizó la validación estuvo compuesta por 533 niños y madres, 487 de FV. Los 46 niños del HG eran menores de 18 meses. El rango etario de los niños de la muestra fue de 0,50 a 5,99 años, compatible con el criterio de selección. Hubo 17 madres nacidas en Bolivia, 52 en Paraguay y 15 en Perú. Las madres sin instrucción formal no pudieron completar el cuestionario autoadministrado. De 6 madres no había información, pero sabían leer y escribir.

Tabla 1. Características de la muestra, y número de niños y madres estudiados por formulario

Con el objeto de determinar si había alguna pregunta con un porcentaje de coincidencias muy diferente de las del resto, se estudió la proporción de ellas cuyo resultado coincidía o no con su pauta PRUNAPE equivalente. La Figura 1 muestra los porcentajes de coincidencias entre las preguntas de los formularios y su correspondiente pauta PRUNAPE. Una pregunta del formulario 3 tuvo menos coincidencias que el resto. Su eliminación no modificó sustancialmente los resultados de la validación y se decidió dejarla.

Figura 1. Porcentajes de coincidencias (%C) de cada pregunta del cuestionario CPPP con su correspondiente pauta PRUNAPE

Validación

La Tabla 2 muestra los resultados de los indicadores según los puntos de corte seleccionados para cada uno de los cinco formularios, en su modalidad A y PS.

Tabla 2. Indicadores de validación de cada cuestionario tipo A (autoadministrado) y PS (por personal de salud) según puntos de corte seleccionados para uso en atención primaria

Casi todos los indicadores para los formularios PS (administrados por personal de salud), fueron ligeramente mejores que para los formularios CPPP-A (autoadministrados), pero esta diferencia fue pequeña y no sistemática.

El formulario CPPP-A tuvo una sensibilidad baja en las edades de 6 a 29 meses, y aumentó en los niños de 30 meses o mayores. Globalmente, la especificidad (E) osciló entre 0,73 y 0,91; la sensibilidad (S) entre 0,25 y 0,53; y el VPP entre 0,63 y 0,82, resultados esperados teniendo en cuenta que se le dio prioridad a la especificidad y al VPP. En el CPPP-PS, E, S y VPP variaron entre 0,84 a 0,91, 0,25 a 0,58, y 0,64 a 0,90 respectivamente.

No hubo diferencias significativas entre los valores de validación de los cuestionarios entre las madres con nivel educativo primario y secundario.

Peso de nacimiento y PRUNAPE

En los 530 niños en quienes el peso de nacimiento (PN) estaba disponible, la media fue de 3281 g (DE 580 g, rango 1100 a 4650 g). Hubo un 8,4% de niños con PN < 2500 g y un 1,5% con PN < 1500 g. La Tabla 3 muestra la proporción de niños con peso de nacimiento menor de 2500 g y de 1500 g que pasaron y que no pasaron la PRUNAPE. Un 73,3% de los niños con bajo peso de nacimiento y un 51,3% de los niños con peso adecuado no pasaron la prueba. Esta diferencia entre proporciones es significativa (p < 0,01). La Tabla 3 muestra los indicadores de validación que surgen si, en lugar de aplicar el cuestionario, se toma como criterio de riesgo de no pasar la PRUNAPE, el bajo y el muy bajo peso de nacimiento. Se observa una muy alta especificidad, más alta aún que las obtenidas por el cuestionario CPPP, y un alto VPP.

DISCUSIÓN

En el presente trabajo, hemos podido validar un cuestionario sencillo, para identificar con mayor precisión a los niños candidatos a la PRUNAPE. La ausencia de diferencias importantes de validez entre la administración del CPPP por las madres y por el personal de salud, o entre madres de diferente nivel educativo lo hace muy operativo en la atención primaria.

La validez de los cuestionarios es muy variable en la bibliografía. Por ejemplo, Frankenburg obtuvo una sensibilidad del 0,25% en el que confeccionó para seleccionar a los niños para administrar el test de Denver.^10-11 Si bien la sensibilidad de nuestros cuestionarios no es muy alta, es en promedio ligeramente superior al 0,40. Esto se debe a que los puntos de corte se seleccionaron dándole prioridad al VPP, a los fines de realizar el menor número posible de derivaciones de falsos positivos. Por ello, el VPP de nuestro cuestionario es alto, entre 0,63 y 0,90 según el formulario que se use, valores que se comparan con el 0,23 del cuestionario de Denver¹¹ y el del cuestionario ASQ, de 0,40 en un estudio,¹³ y de 0,20 en otro.¹²

Tabla 3. Proporción de niños que no pasan la PRUNAPE, según el peso de nacimiento, e indicadores de validez

En China, se encontró una buena confiabilidad de la opinión de los padres sobre los eventuales problemas de desarrollo de sus hijos,¹⁴ pero en Australia, Coghland obtuvo un valor kappa de concordancia de 0,40,¹⁵ valor considerado bastante pobre por los estadísticos.⁹

La sensibilidad es baja en los formularios 1 y 2, pero luego aumenta en los destinados a mayores edades. Cabe aclarar que cuando se habla de una S del 0,25 se está seleccionando al 25% de los casos más graves de trastornos inaparentes del desarrollo. Al igual que otros test,^1-11 no hemos incluido preguntas para menores de 6 meses para hacer más costo-eficaz el cuestionario.

El bajo peso de nacimiento (PN) arroja resultados de validación tales que creemos que podría instalarse la norma de administrar la PRUNAPE sin necesidad de administrar el cuestionario.

En un trabajo previo,⁷ no se encontró ninguna relación significativa entre el PN y los resultados PRUNAPE. La diferencia podría deberse a que ese resultado fue consecuencia de una regresión logística, en la cual el peso ajustado a todas las otras variables tal vez queda "debilitado" en su capacidad predictiva. Una de las variables a la que se ajustó fue "embarazo patológico", que está muy asociado al bajo peso. En cambio, en el presente trabajo, el peso no se ajusta a ninguna otra variable y tal vez subsume, en sí mismo, otros factores de riesgo que hacen que globalmente el PN se asocie al fracaso de la PRUNAPE en el medio en que fue estudiada Pero esta simplificación (si se quiere) de los factores de riesgo es buena en la atención primaria, porque hace más sencilla la tarea de establecimiento de guías de acción y de prioridades para administrar la prueba.

En el pasado, se exploró la validación de cuestionarios específicos destinados a detectar distintos tipos de problemas de desarrollo (retardo del desarrollo motor, del lenguaje, del desarrollo cognitivo; autismo; etc.) mediante instrumentos basados en preguntas a los padres, con resultados muy variables.^16-20

La detección de muchos problemas de desarrollo en los consultorios pediátricos se hace principalmente gracias a la preocupación manifestada por los padres. Aquí también la variabilidad es muy grande; algunos trabajos muestran que la proporción de padres que expresan preocupación sobre algún aspecto del desarrollo de sus hijos es alta, del 90%²¹ y otros que es de apenas un 5%.^22,23 Si bien los padres no recuerdan con precisión las edades de cumplimiento de pautas de desarrollo, pueden identificar qué son capaces de hacer y qué no.²⁴ Esto justifica el uso de un cuestionario para padres que, además, es altamente costo-eficaz en relación con los resultados que brinda.²⁵

Los padres deben ser escuchados cuando manifiestan su preocupación sobre el desarrollo de sus hijos o cuando contestan cuestionarios de desarrollo,^25-28 aunque estas percepciones están influenciadas por el nivel socioeconómico, el lenguaje y el nivel educativo.²⁸ La opinión de los padres, expresada tanto oralmente en una consulta como en un cuestionario formal, contribuye a mejorar la identificación de los niños en riesgo pero, a juzgar por los resultados del presente estudio, no reemplaza a la PRUNAPE, sino que permite detectar mejor los candidatos a ella.^29-33

El desarrollo infantil y sus problemas van a merecer mucha más atención en el futuro. El pediatra y el resto del personal de salud deberían recibir mayor formación en esta área³⁴ y el presente cuestionario es una herramienta más del arsenal que ahora disponen. Sirve para identificar mejor a los niños candidatos a la PRUNAPE a un bajo costo, mejorando así la relación costo-eficacia del proceso asistencial, apoyado por los estudios que documentan la validez de la prueba en las alteraciones confirmadas del desarrollo,⁷ enfoque que es consonante con las tendencias internacionales sobre la detección oportuna de los trastornos del desarrollo.³⁵

El VPP es una estimación de la probabilidad que tiene un niño que no pasa el cuestionario de no pasar la PRUNAPE. Esto permite que la derivación para la prueba se haga con el menor número de falsos positivos posible. El pediatra debe saber que el VPP, al ser dependiente de la prevalencia de los problemas de desarrollo, en ámbitos de baja prevalencia (como puede ocurrir en un consultorio de niños que viven en condiciones socioeconómicas favorables), el VPP del cuestionario puede ser menor que el encontrado aquí.

CONCLUSIONES

El cuestionario permite identificar con mayor precisión a los niños candidatos a la PRUNAPE. La ausencia de diferencias importantes entre la administración del cuestionario por las madres o por el personal de salud, o entre las madres de diferente nivel educativo, lo hace muy operativo en la atención primaria.

Los Formularios pueden encontrarse en la versión electrónica de Archivos Argentinos de Pediatría, y el Manual técnico (que contiene también los formularios), en el sitio de Acumar www.acumar.gov.ar.

Recomendamos el siguiente esquema de aplicación:

Población blanco: niños menores de 6 años.

Primer punto de decisión: evaluar el peso de nacimiento (PN): si es menor de 2500 g, administrar la PRUNAPE.

Segundo punto: si el PN es 2500 g o más, y el niño tiene 6 o más meses, administrar el CPPP; si el niño no pasa el cuestionario, administrar la PRUNAPE.

Agradecimientos

A las promotoras de Salud en Florencio Varela de: Sociedad de Fomento (SF) 17 de Diciembre del barrio San Nicolás, SF de Barrio Parque, Cooperativa 20 de Diciembre del barrio Villa Argentina, Centro de Integración Comunitaria Pico de Oro, SF de Villa Argentina.

A las pediatras y psicólogas participantes: María José Coronel, Mariel Backman, Aldana Caro, Eliana Castellanelli, Constanza Cinat, Liliana Díaz, Mercedes Di Noto Roqué, Carolina Fabrizi, Clarisa Gómez, Patricia Isabel Hidalgo, Paola Leyes, Marina Elda López, Paula Lotes, Vanina Paola Romano y Romina Rosbelke. Pediatras del Hospital Ricardo Gutiérrez Paola Czerniuk y María Belén Fernández.

Al personal de la DGSA: Lic. Graciela Blatt, Dra. María Cecilia Pascucci, Dra. Alicia Masautis, Dr. Oscar Fariña, secretarias Andrea Robles, Micaela Redlich, Esefanía Landi, Florencia Andechaga. A las autoridades de Salud de Florencio Varela: Dr. Alejandro Mario Bagato, Dr. Héctor Miret, Lic. Gabriel Bejarano, y Juan Vieyra.

A las doctoras Cristina Galoppo y Ángela Gentile, del Hospital Ricardo Gutiérrez, y Lorena Cordi, del Hospital P. de Elizalde.

Al Departamento de Comunicación de Acumar: Lic. Galván, Beatriz Gómez Cevallos y Facundo Bosco. Al Departamento de Informática: Ing. Esteban Neme, Alejandro Gómez Auad y Ariel Tassero. A las secretarias de la DGSA.

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