COMUNICACIONES BREVES

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2014.65

Vulvovaginitis en una población pediátrica: relación entre el agente etiológico, la edad y el estadio de Tanner mamario

 

Silvina Giugno^b, Lic. Paula Risso^c y Dra. Dolores Ocampo^a, Dra. Gisel Rahman^a, Dra. Dra. Anahí V. Rubinstein^a

a. Unidad de Ginecología Infanto-Juvenil, Hospital Sor María Ludovica, La Plata, Buenos Aires.
b. Laboratorio de Microbiología, Hospital Sor María Ludovica, La Plata, Buenos Aires.
c. Cátedra de Bioestadística Bayesiana y Clásica de la Carrera de Microbiología Clínica e Industrial, Departamento de Epizootiología y Salud Pública, Facultad de Ciencias Veterinarias.

Correspondencia: Dra. Dolores Ocampo: doloresocampo72@gmail.com

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 11-3-2013
Aceptado: 22-7-2013

 

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RESUMEN

Introducción. La vulvovaginitis representa el 25% de las consultas en ginecología pediátrica.
Objetivo. Evaluar las etiologías de las vulvovaginitis en función de la edad y el estadio de Tanner mamario.
Material y métodos. Estudio descriptivo y transversal realizado entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2011. Se analizaron pacientes con vulvovaginitis en función de dos variables: la edad (GI: 0 a 8,9 años; GII: 9 a 15,9 años y GIII: 16 a 18 años) y el estadio de Tanner mamario (I; II-III; IV-V).
Resultados. Se incluyeron 229 pacientes; 78 niñas en GI, 134 en GII y 17 en GIII; en relación con el estadio de Tanner mamario, se agruparon 81 niñas en TI, 36 en TII-III y 112 TIV-V. Shigella y Oxiurus se presentaron con mayor frecuencia a temprana edad. Candida albicans, otras especies de Candida, Gardnerella y Ureaplasma urealyticum se observaron en niñas mayores. Oxiurus predominó en la etapa prepuberal y Candida albicans, en la pospuberal.
Conclusiones. En relación con la etiología de las vulvovaginitis, la influencia hormonal es más relevante que la edad cronológica de la paciente.

Palabras clave: Vulvovaginitis; Infancia; Adolescencia; Edad; Estadios de desarrollo mamario.

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INTRODUCCIÓN

Se define como vulvovaginitis al cuadro inflamatorio que involucra las mucosas vulvar y vaginal.¹ Representa el 25% de las consultas en ginecología pediátrica.² El bajo estímulo estrogénico del período prepuberal condiciona el adelgazamiento del epitelio vulvovaginal, pH alcalino local y labios menores finos, factores que favorecen la presencia de vulvovaginitis. En nuestra Unidad de Ginecología Infanto-Juvenil, corresponde al 23% de las consultas. En las prepúberes, la causa más frecuente es la vulvovaginitis inespecífica (VVI) por flora endógena que, ante la falta de integridad de las mucosas y alteraciones fisicoquímicas, se torna agresiva. Las vulvovaginitis específicas (VVE) se asocian a un agente etiológico particular, agrupados según su origen respiratorio, entérico y de transmisión sexual.³ Se ha publicado escasa bibliografía que relacione las distintas etiologías con el desarrollo puberal.⁴

El objetivo de este trabajo es describir la etiología de las vulvovaginitis en función de la edad cronológica y del estímulo estrogénico en niñas asistidas por consulta espontánea en nuestra unidad.

MATERIAL Y MÉTODO

Se incluyeron las pacientes que consultaron a la Unidad de Ginecología Infanto-Juvenil del Hospital Sor María Ludovica de La Plata por presentar vulvovaginitis entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2011. Se realizó la anamnesis y el examen físico y ginecológico en presencia de un adulto responsable. El estímulo estrogénico se evaluó mediante el grado de desarrollo mamario por el método de Marshall y Tanner.⁵ Se excluyeron las pacientes con patologías crónicas provenientes de otros servicios y aquellas con sospecha de abuso sexual. Se tomó una muestra de la secreción intravaginal con hisopo a quienes presentaron flujo genital en el momento de la evaluación. Se realizó examen en fresco, coloración de Gram, cultivo para gérmenes comunes e inmunofluorescencia directa para Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum. No se efectuaron cultivos en las niñas que presentaron signosintomatología de oxiuriasis: prurito anovulvar y nasal, bruxismo y congestión perianogenital. El diagnóstico se definió según las recomendaciones del Manual de la Sociedad Argentina de Ginecología Infanto-Juvenil.³

Método estadístico

Estudio descriptivo de corte transversal. Las pacientes se agruparon en función de la edad: GI (0 a 8,9 años), GII (9 a 15,9 años) y GIII (16 a 18 años), y del grado de desarrollo mamario: estadio de Tanner I (TI); estadio II-III (TII-III) y estadio IV-V (TIV-V). Se construyeron tablas de contingencia de 2 x 2 para probar la asociación de los casos positivos respecto de los rangos de edad y el estadio de Tanner. Los grupos etarios se evaluaron en relación con los gérmenes mediante la prueba de la χ².⁶ El nivel de confianza fue del 95% (error alfa ≤0,05). Se utilizó el programa Epidat 3.1^®.⁷

Consideraciones éticas: debido al carácter retrospectivo del estudio, no se pudo solicitar el consentimiento informado. Los datos han sido anonimizados. El estudio fue aprobado por la Sala de Docencia e Investigación del Hospital.

RESULTADOS

1. Etiología en relación con la edad

Se analizaron 229 pacientes: 78 pacientes en GI (6 ± 2 años), 134 en GII (12,6 ± 1,8 años) y 17 en GIII (16,7 ± 0,7 años). Dado el pequeño tamaño muestral del GIII, no se analizó estadísticamente. Las etiologías de VVI correspondieron a Oxiurus y flora mixta (VFM); las específicas, a Shigella sp., Haemophylus influenzae, Candida albicans, otras especies de Candida, Escherichia coli, Staphylococcus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis, Trichomonas, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma y herpesvirus I. Se encontraron diferencias significativas para Oxiurus (p <0,0001) y Shigella (p= 0,0047) entre GI y GII, con mayor porcentaje de casos positivos en el grupo de menor edad respecto del de las niñas mayores (Figura 1). Lo opuesto ocurrió para Candida albicans, Gardnerella, Ureaplasma, y otras especies de Candida, con diferencias significativas (Figura 1). En el grupo III, se registraron sólo casos positivos de Oxiurus (n= 3), Chlamydia trachomatis (n= 2), Gardnerella (n= 2), VFM (n= 1), Trichomonas (n= 1) y Candida (n= 1).

Tabla 1. Comparación de los gérmenes entre los estadios de Tanner I; II-III y IV-V mediante el uso de χ²

Para GI, fue más frecuente Oxiurus (47,4%) y VFM (26,9%); y para GII, VFM (23,1%), otras especies de Candida (22,3%), Candida albicans (17,9%), Ureaplasma (16,4%) y Oxiurus (11,9%) (Figura 1).

Figura 1. Frecuencia porcentual de pacientes con cultivos positivos para vulvovaginitis específca en relación con la edad (GI y GII)

2. Etiología en relación con el estadio de Tanner

Ochenta y un pacientes correspondieron a TI, 36 a TII-III y 112 a TIV-V. Se encontraron diferencias significativas respecto de Oxiurus: el número de casos positivos correspondientes al estadio TI (p <0,0001) y TII-III (p <0,0001) fue significativamente mayor en comparación con TIV-V; por lo tanto, para dicho patógeno se registró un gradiente decreciente de positividad desde TI hasta TIV-V. Los casos correspondientes a Shigella mostraron diferencias significativas entre TI y TIV-V (p = 0,012), registrándose todos en TI. Para Candida albicans, se encontraron diferencias significativas entre TI y T II-III (p= 0,0457) y entre TI y TIV-V (p< 0,0001), mostrando el patrón inverso a Oxiurus. Las etiologías registradas en una proporción significativamente mayor en los casos de TIV-V respecto de TI fueron otras especies de Candida (p= 0,0001) y Gardnerella (p= 0,015). Los casos de Ureaplasma fueron significativamente mayores en TIV-V respecto a TI (p <0,0001) y a TII-III (p= 0,0191).

Se evaluó la frecuencia porcentual de las etiologías respecto del total de pacientes para cada categoría puberal (Figura 2). Todos los casos de Shigella se hallaron en TI, y Mycoplasma y HSV I únicamente en TIV-V; VFM se halló en las tres categorías. La mayor diversidad de agentes se registró en TIV-V (Tabla 2).

Figura 2. Frecuencia porcentual de pacientes con cultivos positivos para vulvovaginitis específica en relación con la clasificación de Tanner (T I; TII-III y TIV-V)

Tabla 2. Porcentaje de pacientes con cultivos positivos en relación con la clasifcación de Tanner (TI; TII-III y TIV-V). El valor entre paréntesis indica el número de casos

En las 21 pacientes que habían iniciado relaciones sexuales, se detectó Ureaplasma en 35%, Candida albicans en 29% y Gardnerella en 29%. Considerando la relación entre los estadios de Tanner y la edad, se observaron ausencias compartidas de los gérmenes de transmisión sexual en las categorías TI y GI, excepto Chlamydia trachomatis, en que se registró un solo caso que correspondió a GI y TII-III.

DISCUSIÓN

Las vulvovaginitis en la infancia y la adolescencia son un motivo de consulta habitual. Las VVI representan en nuestra serie aproximadamente el 77% de las vulvovaginitis en la etapa prepuberal coincidiendo con algunos autores.³ Sin embargo, VFM es frecuente en todas las categorías de desarrollo puberal. En relación con las VVE, ciertos patógenos se asocian a una determinada categoría de Tanner mamario, lo cual indicaría que se asocian principalmente a determinada condición estrogénica.^4,7 Esto se evidencia con el género Shigella en prepúberes, hallazgo que sólo se registra en condiciones de pH alcalino, característico de este estadio.^3,7 Gryngarten y otros autores publicaron que el agente responsable del mayor número de VVE son los patógenos del tracto respiratorio (Haemophilus influenzae y Streptoccocus pyogenes), que cursan con secreción mucopurulenta e infrecuentemente luego de la aparición de la menarca.^8-10 Sin embargo, en nuestro trabajo, se halló Shigella con mayor frecuencia en las niñas con cuadros de vulvovaginitis sanguinolenta, seguida de Escherichia coli. Esta alta prevalencia podría explicarse por las deficientes condiciones de higiene de la población estudiada.

En los estadios tardíos que reflejan estímulo estrogénico, se observaron con mayor frecuencia casos de Candida albicans y otras especies de Candida, facilitando la acción hormonal la mayor adherencia de los hongos al epitelio.¹¹

Algunas etiologías se presentan con mayor frecuencia en el grupo de edad más baja, como Shigella y Oxiurus. Respecto de este último, concordando con otros autores, la dificultad de realizar el diagnóstico etiológico mediante la prueba de Graham con relativamente bajo rescate sustenta el tratamiento empírico, ante una anamnesis y un cuadro clínico compatibles.^8,12 Candida albicans, otras especies de Candida, Gardnerella y Ureaplasma se presentan en mayores de 9 años.^13,14

En el caso particular de Chlamydia trachomatis (un caso positivo para el grupo de menor edad), se abordó el caso interdisciplinariamente descartando la posibilidad de abuso sexual; si bien se asocia a esta problemática, existen otras vías de contagio, como la orofaríngea, la conjuntival o la vertical.^2,15 Los gérmenes hallados en las pacientes que habían iniciado relaciones sexuales podrían vincularse a esta actividad.

Entre las fortalezas del estudio, se profundiza sobre la relación del estadio de desarrollo puberal y la etiología de vulvovaginitis, tema con escasa bibliografía publicada, y el número de pacientes estudiadas con riguroso análisis, que permitió arribar a conclusiones con validez estadística.

Por otro lado, no se analizó la relación de los casos con patologías concomitantes, terapia antibiótica previa y duración de los síntomas, datos que podrían ser abordados en trabajos futuros y resultar de interés para el pediatra general. No se analizaron las consultas por abuso sexual, ya que por su problemática, en su mayoría las pacientes fueron medicadas empíricamente antes de la consulta en los centros de asistencia inicial.

CONCLUSIONES

En relación con la etiología de las vulvovaginitis, la influencia hormonal es más relevante que la edad cronológica de la paciente. Es recomendable la evaluación del desarrollo puberal junto con la anamnesis detallada a fin de orientar el diagnóstico etiológico.

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