COMUNICACIONES BREVES

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2014.160

Bevacizumab intravítreo como monoterapia de la retinopatia del prematuro en 12 pacientes

 

Dr. Aldo Bancalari M.,^a Dr. Ricardo Schade Y.,^b Dr. Rubén Peña Z.,^c Dr. Nicolás Pavez P.^d

a. Unidad de Neonatologia, Servicio de Pediatría.
b. Servicio de Oftalmología. Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción, Chile.
c. Residente de Pediatría.
d. Residente de Medicina Interna. Facultad de Medicina, Universidad de Concepción.

Correspondencia: Dr. Aldo Bancalari Molina: aldobancalari@gmail.com

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 29-5-2013
Aceptado: 7-10-2013

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RESUMEN

Comunicamos los resultados oftalmológicos en una serie de niños tratados con bevacizumab intravítreo con retinopatía del prematuro (RDP) en etapa umbral.
Se evaluaron doce recién nacidos pretérmino de muy bajo peso (RNMBP) que recibieron bevacizumab intravítreo como monoterapia en el tratamiento de la retinopatía del prematuro en etapa umbral y que presentaban contraindicación para la terapia estándar con fotocoagulación con láser. Se realizaron controles oftalmológicos y se evaluó la respuesta al tratamiento, reintervenciones y complicaciones.
La edad gestacional de estos pacientes fue 26,3 ± 1,8 semanas y el peso de nacimiento de 845 ± 153 g. Hubo buena respuesta en ocho casos, mientras que cuatro pacientes requirieron reintervención con fotocoagulación con láser. No se detectaron complicaciones inmediatas y no hubo pacientes fallecidos.

Palabras clave: Retinopatía de la prematuridad; Inyecciones intra-vítreas; Bevacizumab.

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INTRODUCCIÓN

La retinopatía del prematuro (RDP) es un desorden proliferativo del desarrollo vascular de la retina. Constituye la principal causa de ceguera en niños en países desarrollados y en vías de desarrollo.¹ En un estudio efectuado en Chile, se demostró que la RDP fue la principal causa de ceguera infantil.² La incidencia de esta enfermedad aumenta con menor peso de nacimiento y edad gestacional.³

En la patogénesis de la RDP, se describe una primera fase caracterizada por un ambiente con elevadas concentraciones de oxígeno en la arteria retinal y bajos niveles circulantes de factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), seguida por una segunda fase de proliferación vascular inducida por hipoxia, con elevados niveles de VEGF.⁴ El uso de medicamentos inhibidores del VEGF, como el anticuerpo monoclonal bevacizumab, ha mostrado resultados promisorios en el tratamiento de la retinopatía en etapa umbral.⁵

El bevacizumab ha sido aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) para tratar algunos tipos de cáncer; pero aún no ha sido aprobado como tratamiento para la RDP.⁶ Por su mecanismo de acción, se ha usado en la RDP en etapa umbral como monoterapia o coadyuvante a la terapia con fotocoagulación con láser (FCL).^5,6

Cabe mencionar que la terapia estándar para el tratamiento de la RDP es la FCL, la cual puede presentar complicaciones, como quemadura de la córnea o iris, hemorragia retinal e hifema,⁷ lo que ha motivado la búsqueda de nuevas alternativas terapéuticas en casos seleccionados.

OBJETIVO

Presentar los resultados oftalmológicos con la administración de bevacizumab intravítreo en una serie de recién nacidos prematuros con retinopatía en etapa umbral.

MATERIAL Y MÉTODO

Entre enero de 2008 y diciembre de 2012, se analizaron las historias clínicas de recién nacidos pretérmino de muy bajo peso (RNMBP) en los que se administró bevacizumab (Avastin®) por presentar RDP en etapa umbral y la imposibilidad de utilizar la terapia estándar con FCL en primera instancia por las siguientes situaciones: dilatación incompleta por rubeosis, enfermedad en zona posterior y contraindicación de anestesia general por inestabilidad del prematuro. El uso de bevacizumab en nuestro centro se encuentra aprobado por el Comité de Ética en los casos seleccionados de RDP antes señalados. En todos los neonatos, se obtuvo consentimiento informado escrito de los padres antes del tratamiento y se explicó la indicación, la forma de administración y las posibles complicaciones del fármaco.

El examen oftalmológico se inició a las 4 semanas de nacimiento, por oftalmología indirecta, y se realizó un control semanal. La clasificación de RDP se efectuó de acuerdo con la Clasificación Internacional de Retinopatía.⁸ Los candidatos para el tratamiento fueron aquellos pacientes que alcanzaron retinopatía en etapa 3 plus (+) y en etapa 2 plus cuando existió compromiso en zona I o II posterior.

La sedación del recién nacido (RN) se realizó con fentanilo y el globo ocular se anestesió en forma tópica con proparacaína. Se inyectó bevacizumab en una dosis de 0,625 mg a través de pars plana a 2 mm del limbo (Figura 1). Luego de la intervención, se indicó profilaxis antibiótica con colirio de tobramicina y dexametasona cada 3 horas por tres días. Posteriormente, se realizaron controles oftalmológicos seriados, al día siguiente y luego cada semana hasta los 3 meses y en forma mensual hasta alcanzar la edad corregida de un año. El medicamento fue administrado en la Unidad de Neonatología y el seguimiento general y neurológico se realizó según cronograma nacional de atención al recién nacido.

Figura 1. Administración intravítrea de bevacizumab en la Unidad de Neonatología

En cada paciente, se evaluó la respuesta al tratamiento y las complicaciones con su uso, como hifema, endolftalmitis o desprendimiento de retina, así como también la necesidad de reintervención. Se consideraron candidatos a reintervención mediante FCL aquellos pacientes que en el seguimiento progresaron o se mantuvieron en etapa 2+ posterior o etapa 3, luego de haber administrado el bevacizumab intravítreo.

RESULTADOS

Se trataron 12 RNMBP con una edad gestacio-nal y peso de nacimiento promedio ± DE de 26,3 ± 1,8 semanas y 845 ± 153 g, respectivamente. La edad posnatal promedio ± DE al momento de la administración del bevacizumab fue de 7,8 ± 2,1 semanas. La distribución por género fue semejante. Los datos demográficos individualizados de cada neonato se presentan en la Tabla 1. La administración más precoz de bevacizumab fue a las 4 semanas de vida, que corresponde al RN de mayor peso (1120 g), y la más tardía, a las 10 semanas en el RN de 680 g al nacer (paciente 3).

Tabla 1. Características demográficas y compromiso de los pacientes con retinopatía del prematuro tratados con bevacizumab

Al momento de administrar el bevacizumab, 8 de los 12 pacientes presentaban RDP en etapa 3+ (Tabla 1) y los 4 restantes se encontraban en etapa 2+. Uno de los neonatos evaluados presentó hemorragia retinal (paciente 1). La zona más comprometida fue la zona II en 8 de los 12 casos.

De los neonatos que recibieron bevacizumab, en 4 de ellos se necesitó posteriormente efectuar tratamiento con FCL (Tabla 1). Las reintervenciones fueron necesarias porque la RDP progresó a etapa 3, habiéndose documentado previamente una fase de regresión a etapa 1. En los 8 pacientes restantes, la evolución fue satisfactoria y no requirieron nueva intervención.

Al realizar los controles oftalmológicos seriados, no se encontraron complicaciones, como hifema, endoftalmitis, desprendimiento de retina o catarata. No obstante, en el control al año del paciente 10 (Tabla 1), se observó tortuosidad vascular con leve tracción macular en el ojo derecho. No hubo mortalidad en los niños estudiados.

DISCUSIÓN

En nuestra serie, el tratamiento con bevacizu-mab se inició en 2008 con la finalidad de tratar pacientes con diagnóstico de RDP en etapa umbral, en los que no fue posible realizar fotocoagulación con láser en el momento en que estaba indicada. Cabe hacer notar que el tratamiento estándar de la RDP en etapa umbral es la FCL; sin embargo, los agentes anti-VEGF, como el bevacizumab, han sido utilizados en casos seleccionados con resultados prometedores.⁹

Desde el punto de vista fisiopatológico, la retinopatía del prematuro se caracteriza por proliferación vascular mediada por niveles altos de VEGF, por lo que, al utilizar un inhibidor de esta molécula, se pretende efectuar un tratamiento dirigido hacia el mecanismo de producción de la enfermedad.¹⁰ En paralelo, la inyección intravítrea con bevacizumab es una intervención menos agresiva sobre la retina, que evita la destrucción de retina periférica, que suele ocurrir con la utilización de láser.¹¹

Recientemente, se publicó el primer estudio prospectivo multicéntrico aleatorizado en 150 pacientes, que comparó la eficacia del bevacizumab versus la fotocoagulación con láser en la RDP etapa 3+.⁵ Este ensayo clínico mostró como resultado un 4% de recurrencia con bevacizumab como monoterapia y un 22% en el grupo tratado con FCL, diferencia estadísticamente significativa.⁵ La dosis de bevacizumab en este estudio fue la misma utilizada en nuestra experiencia (0,625 mg).

Se han comunicado escasas complicaciones con el uso de bevacizumab. Algunas de ellas corresponden a hifema, endoftalmitis, desprendimiento de retina o catarata.¹² En nuestros pacientes, no observamos estas complicaciones.

Dado el rol angiogénico del VEGF necesario para la formación de nuevas estructuras, entre las que se encuentran el sistema nervioso central y el desarrollo alveolar pulmonar,¹³ es importante realizar nuevos estudios con seguimiento de estos pacientes para fundamentar el uso del bevacizumab intravítreo en la RDP.

A pesar de no disponer de suficiente información como para recomendar su uso, el tratamiento de la RDP en etapa umbral con bevacizumab intravítreo podría presentar ventajas respecto al tratamiento con fotocoagulación con láser.^5,14 Esta terapia sería más específica de acuerdo con la patogénesis de la enfermedad, con posible menor pérdida de campo visual y con la facilidad de usar solo anestesia local.¹⁵ No obstante, es necesario efectuar un seguimiento a mediano y largo plazo en los pacientes tratados con bevacizumab para evaluar posibles efectos locales y sistémicos.

CONCLUSIONES

En nuestra casuística, ninguno de los pacientes tratados con bevacizumab intravítreo presentó complicaciones oculares inmediatas. Se observó una respuesta satisfactoria a la monoterapia en 8 de los 12 niños.

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