COMUNICACIONES BREVES

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2014.163

Infección grave por Staphylococcus aureus en tres unidades de cuidados intensivos pediátricos. Análisis de los casos de neumonía necrotizante

 

Dr. Pedro Taffarel^a, Dr. Germán Bonetto^b, Dr. Matías Penazzi^a,c, Dr. Facundo Jorro Barón^a, Dra. Silvia Saenz^b, Dra. Macarena Uranga^d, Dr. Eduardo Mari^c, Bioq. Rosana Pereda^e y Dr. Gustavo Debaisi^a

a. Servicio de Terapia Intensiva del Hospital General de Niños Pedro de Elizalde.
b. Servicio de Terapia Intensiva del Hospital de Niños de la Santísima Trinidad, Córdoba.
c. Servicio de Terapia Intensiva del Hospital del Niño de San Justo.
d. Servicio de Infectología del Hospital del Niño de San Justo.
e. Servicio de Microbiología del Hospital General de Niños Pedro de Elizalde.

Correspondencia: Pedro Taffarel: Pedrotaffarel@hotmail.com

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 24-6-2013
Aceptado: 22-11-2013

 

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RESUMEN

El Staphylococcus aureus afecta frecuentemente al ser humano. Dentro de las manifestaciones clínicas, la neumonía necrotizante se asocia a una alta mortalidad. Nuestro objetivo es describir la evolución de las infecciones graves por Staphylococcus aureus en tres unidades de terapia intensiva pediátricas y analizar los casos de neumonía necrotizante en el período del 01-2011 al 03-2013. Se analizaron 43 pacientes; 76,7% presentaron infección adquirida en la comunidad, y en 31 fue por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adquirido en la comunidad. El principal motivo de ingreso fue la claudicación respiratoria. Se documentó bacteriemia en el 55,8% de los casos. El 86% de los ingresos requirieron asistencia respiratoria mecánica y 27 pacientes desarrollaron shock séptico. La estadía en la unidad de terapia intensiva fue de 13 (5-25) días, y la mortalidad, del 14%. La neumonía necrotizante estuvo presente en el 51% de los casos.
Conclusión. Se identificó una alta proporción de infección adquirida en la comunidad. La neumonía necrotizante se asoció con una peor evolución.

Palabras clave: Staphylococcus aureus; Adquirido en la comunidad; Neumonía necrotizante.

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INTRODUCCIÓN

El Staphylococcus aureus (SA) es uno de los patógenos más importante que afecta al ser humano. Produce un amplio espectro de infecciones, desde leves, que involucran la piel, hasta graves, como bacteriemia y sepsis.¹

En nuestro país, los estudios de Paganini reflejan la tendencia creciente de las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SAMR) adquiridas en la comunidad (SAMR-AC).^2-4

Dentro de las manifestaciones clínicas de la infección por SA, la más temida es la neumonía necrotizante (NMN-N), síndrome caracterizado por insuficiencia respiratoria y shock séptico de rápida evolución, en el contexto de fiebre, hemoptisis, leucopenia, consolidación multifocal, lesiones cavitarias pulmonares y derrame pleural,⁵ asociado a una alta mortalidad (56-63%).⁶

Dentro de los factores de virulencia del SA, se encuentra la producción de una toxina llamada leucocidina de Panton Valentine (LPV).⁷

OBJETIVO

Describir las características clínicas y evolutivas de niños con infecciones graves por SA en tres unidades de terapia intensiva.

MÉTODOS

Estudio retrospectivo (del 1/1/2011 al 29/2/2012) y prospectivo (del 1/3/2012 al 31/3/2013), aprobado por el Comité de Ética. Se registraron todos los pacientes que ingresaron con infección grave por SA a los Servicios de Terapia Intensiva Pediátrica de los Hospitales Pedro de Elizalde (HNPE), Del Niño de San Justo (HNSJ) y Santísima Trinidad (HNST), sin incluir a los reingresos por complicaciones alejadas de dicha infección. La revisión de las historias clínicas, como el seguimiento de los pacientes, fue llevada a cabo por alguno de los tres primeros autores, y las dudas se resolvieron por consenso.

Para realizar el hemocultivo, se utilizó el sistema Bact-alert, y la sensibilidad antibiótica se estudió según normas del Instituto de Estándares Clínicos y de Laboratorio (CLSI).

Se registró la edad, peso, puntaje PIM2 (índice de mortalidad pediátrica 2) y presencia de enfermedades previas. Se consideró foco primario aquel al que se atribuyó el inicio del proceso infeccioso, objetivado por clínica y/o microbiología. El motivo de ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) fue clasificado en claudicación respiratoria (insuficiencia respiratoria y/o mala mecánica ventilatoria), falla hemodinámica o posquirúrgico.

Respecto al microorganismo SA, se registraron las variables infección nosocomial o adquirida en la comunidad,⁸ SAMR o Staphylococcus aureus meticilino sensible (SAMS), sitio donde se rescató el microorganismo, antibioticoterapia previa, antibiograma, retraso del tratamiento adecuado según antibiograma (expresado en horas) y localización metastásica, definida como infección no contigua al foco primario.⁹

En cuanto a la evolución en las UTIP, se registraron las variables asistencia respiratoria mecánica (ARM) y días libres de esta a los 28 días del ingreso, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA),¹⁰ ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO), shock séptico, compromiso hematológico, hepático y/o renal,¹¹ necesidad de adrenalina > 0,25 gamas/kg/min como expresión de bajo gasto cardíaco, puntaje de PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction). También se analizó la presencia de escape aéreo (evidencia radiológica de enfisema intersticial, neumotórax, neumomediastino y/o enfisema subcutáneo), de enfermedad pulmonar crónica (requerimiento de O₂ suplementario luego de los 30 días del ingreso a ARM), como así también la necesidad de tratamiento quirúrgico y el tipo de cirugía.

Finalmente, se analizaron los casos de neumonía necrotizante (NMN-N), sus características clínicas y evolutivas y su asociación como factor predictor de peor evolución, la duración de la estadía en la UTIP y la mortalidad.

Análisis estadístico

Se utilizó el programa STATA 9.0; los valores fueron expresados en medias y desvíos estándar o medianas y rango intercuartilo, y analizados con el test-T de Student y la prueba de suma de rangos de Wilcoxon, respectivamente. Se utilizó la estadística de Chi cuadrado para comparar las variables dicotómicas. Se consideró significativo un valor p< 0,05.

La potencia de la muestra para el análisis de los casos de NMN-N se calculó retrospectivamente.

RESULTADOS

Durante el período analizado, ingresaron a las UTIP 50 pacientes con diagnóstico de infección grave por SA o por complicación de esta; siete fueron excluidos por considerarse reingresos. Se analizaron 43 pacientes (Tabla 1). El 76,7% (33) de los pacientes presentaron infección adquirida en la comunidad; en 31 fue por SAMR-AC. De estos, un solo paciente padecía una enfermedad crónica concomitante. Diez pacientes manifestaron infección de origen hospitalario (Tabla 2); este grupo albergó 6 pacientes con enfermedades previas. El principal motivo de admisión a las UTIP fue la claudicación respiratoria, y se evidenció como principal foco primario el compromiso pulmonar (51%); se documentó bacteriemia en el 55,8% de los casos (24 pacientes).

Tabla 1. Principales características de los 43 pacientes

Tabla 2. Tipificación y origen de las infecciones por Staphylococcus aureus según el hospital

Respecto al antibiograma, 81,4% de los pacientes (35) tuvo SAMR, con una concentración inhibitoria mínima (solo realizada en el HNPE) de 1,17. Se evidenció un retraso de 20 h en el tratamiento antibiótico adecuado según antibiograma (10 pacientes).

En 10 pacientes (23%), se constató localización metastásica.

En la evolución, 86% (37) de los ingresos requirieron ARM invasiva; de estos, 26 pacientes (70%) desarrollaron SDRA y 9 requirieron VAFO. Se objetivó shock séptico en 27 pacientes (63%) y el máximo PELOD fue 18,64 ± 28,3.

Se efectuaron 33 actos quirúrgicos en 25 pacientes (Tabla 3). La duración de la estadía en la UTI fue de 13 (5-25) días, y la mortalidad global por infección por SA fue del 14% (Tablas 1, 2 y 3).

Tabla 3. Procedimientos quirúrgicos: 33 actos en 25 pacientes

El síndrome clínico definido como NMN-N estuvo presente en el 51% de los ingresos (20 por SAMR-AC y 2 por SAMS-AC). Las principales características de este síndrome estuvieron presentes en la siguiente proporción: escape aéreo, 54,5% (12 pacientes); empiema, 50% (11 pacientes); sangrado de vías aéreas, 41% (9 pacientes); leucope-nia, 36,6% (8 pacientes); pródromo gripal, 32% (7 pacientes), y coinfección viral 13,6% (3 pacientes).

A fin de objetivar la peor evolución de los pacientes que desarrollaron NMN-N, se compararon los grupos de aquellos que presentaron dicho síndrome con el grupo que no lo presentó (Tabla 4).

Tabla 4. Comparación: grupo neumonía necrotizante vs. grupo no-neumonía necrotizante

El análisis mostró que los pacientes pertenecientes al grupo que desarrolló NMN-N presentaban peores condiciones clínicas al momento del ingreso (PIM2) y peor evolución, evidenciadas por menor cantidad de días libres de ARM a los 28 días, mayor proporción de SDRA y de requerimiento de VAFO, mayor bajo gasto cardíaco, mayor compromiso multiorgánico (PELOD) y estadía más prolongada en UTIP. Estas diferencias fueron significativas estadísticamente. La potencia de nuestra muestra para detectar estas diferencias, considerando un nivel de dos colas, fue del 77%.

DISCUSIÓN

El SAMR ha sido identificado como un problema mayor de salud pública. En nuestro país, los trabajos de Paganini^2-4 evidencian una creciente tasa de infecciones por SAMR-AC.

No existen reportes en la literatura local sobre la evolución de las infecciones graves por SA en las UTIP, y son pocos en la bibliografía internacional.^12-14 Es aquí donde radica la importancia del presente trabajo y la particularidad de incluir tres centros localizados en distintas áreas geográficas.

En nuestro trabajo, el 76,7% de los pacientes presentó infección adquirida en la comunidad, cifra similar a la reportada por un estudio multicéntrico realizado en nuestro país.³ A diferencia del citado estudio, la proporción de SAMS-AC fue del 6%.

El principal motivo de ingreso a la UTIP fue la claudicación respiratoria, y el foco primario fue el pulmonar; esta particularidad la comparten los estudios de Cabeza et ál.,¹² y Miles et ál.¹⁴ En nuestra serie, un alto porcentaje de pacientes requirieron soporte ventilatorio invasivo (86%) y soporte hemodinámico; trabajos efectuados en otras UTIP^12-14 reportan cifras similares.

Los valores de mortalidad en las UTIP difieren en la bibliografía: en el trabajo de Creel¹³ son del 27%, mientras que en nuestra serie son del 14%.

Cabe resaltar que, en las nombradas publicaciones de Cabeza y Miles, la tasa de infección por SAMR fue del 12% y del 14%, respectivamente, y en nuestro trabajo fue del 81,4%.

Respecto a la NMN-N, la mortalidad fue del 18%, muy por debajo del 56% que reporta la serie de Gillet.¹⁵

La principal limitación de este trabajo es su escasa casuística, lo que determina la imposibilidad de realizar un análisis multivariado. Igualmente, no es posible generalizar los resultados obtenidos debido a que se trató de una muestra de conveniencia.

Consideramos, dado el aumento de la incidencia de las infecciones por SA-AC y la tórpida evolución de la NMN-N, que el médico que trabaja en área crítica debe tener un alto índice de sospecha, orientado por guía de directrices, a fin de actuar en forma rápida y eficaz.

CONCLUSIÓN

Se identificó una alta proporción de infección adquirida en la comunidad; un alto porcentaje de ingresos requirieron soporte ventilatorio y hemodinámico. Se asoció a la NMN-N con peor evolución.

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