ARTÍCULO ORIGINAL

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2014.337

Evaluación nutricional y de tensión arterial en niños de dos escuelas de población vulnerable de Cutral Co y Plaza Huincul. Estudio cuantitativo y cualitativo

 

Dr. Martín Sapag^a; Dra. Carolina Dioverti^a; Dra. Lorena Paramio^a; Dra. Ana Petronace^a; Enf. Florencia Rao^a; Enf. Alejandra Aroca^a; Lic. Sonia Figueroa^a; Enf. Roberto Llancaqueo^a; Dra. Carolina Mussin^a; Estud. Ing. Gabriela Shell^a; Asist. Social Leonardo Tapia^a y Dra. Jorgelina Parola^a

a. Hospital Cutral Co, Plaza Huincul.

Correspondencia: Dr. Martín Sapag: canaan_2@yahoo.com.ar

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 14-7-2013
Aceptado: 5-2-2014

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RESUMEN

Introducción. La situaciónnutricional de los niños constituye un conocimiento fundamental para la programación de intervenciones de atención primaria en el contexto de la actual epidemia de obesidad y de aumento de la prevalencia de síndrome metabólico en la infancia. Por ello, se realizó una evaluación nutricional y de tensión arterial de alumnos de dos escuelas con alta vulnerabilidad social, junto con un análisis cualitativo de los resultados, y se buscó conocer las opiniones de los integrantes de la comunidad para generar un conocimiento útil para la programación de intervención en salud a nivel local.
Población y métodos. Estudio trasversal en escuelas seleccionadas intencionalmente, con análisis de los resultados mediante grupos focales.
Se utilizaron estándares de la Organización Mundial de Salud (OMS) para peso y talla, del National Center for Health Statistics (NCHS) para índice de masa corporal (IMC), de los National Institutes for Health (NIH) para tensión arterial y las referencias de Fernández J. et al. para circunferencia de cintura.
Resultados. De 361 niños evaluados, 20,8% presentaron sobrepeso; 22,2%, obesidad; y 6,5%, valores de hipertensión. Hubo mayor prevalencia de obesidad en varones (p: 0,039), y no se encontró asociación entre hipertensión y obesidad central con edad y sexo.
Representantes de la comunidad describieron los contextos sociales que influían en la situación encontrada.
Conclusiones. Se definió que esta población presentaba una situación de malnutrición, con alta prevalencia de obesidad. La comunidad analizó los resultados focalizando los puntos a tener en cuenta para la intervención.

Palabras clave: Prevención y control; Salud escolar; Antropometría; Obesidad.

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INTRODUCCIÓN

La importancia de la valoración colectiva del estado nutricional de los niños radica en que los resultados obtenidos en una comunidad determinada son una manifestación de hechos que responden a condiciones de crianza y alimentación.

Por ello, la manera en que los niños crecen también indica cómo se están garantizando sus derechos y aporta un conocimiento que debe orientar las acciones locales de atención primaria.

Sabemos que, a nivel nacional y provincial, la obesidad ha adquirido una mayor prevalencia e importancia relativa en cuanto a la baja talla y la desnutrición en la población pediátrica,^1,2 lo que también ha sido demostrado a nivel mundial con la emergencia de una verdadera epidemia de obesidad.³

Adicionalmente, un consenso de expertos a nivel internacional ha señalado la importancia de pesquisar la presencia de síndrome metabólico en la infancia, una condición asociada al desarrollo de diabetes y enfermedad cardiovascular en el adulto, compuesta por una conjunción de factores de riesgo, que incluyen hipertensión arterial, obesidad, hiperglucemia y dislipidemia.⁴

Con estas nociones previas, decidimos evaluar la situación nutricional y la tensión arterial en dos escuelas pertenecientes a Cutral Co y Plaza Huincul, seleccionadas intencionalmente para la intervención por dos razones: se encuentran localizadas en barrios con una alta vulnerabilidad social, donde se repiten con frecuencia graves situaciones de violencia familiar y barrial,^5,6,7,8,9 que provocaron el cierre transitorio de las escuelas del barrio, del centro de salud y la suspensión de otras actividades barriales durante el período de estudio; además, desde ambas escuelas, existe una alta motivación para trabajar en red, participando en tareas de promoción y prevención en conjunto con el centro de salud barrial,¹⁰ y a nivel asistencial, favoreciendo la orientación de situaciones de salud que combinan problemas biológicos y sociales.

La comunidad educativa se constituyó en sujeto activo del proyecto, en el que se combinó una valoración cuantitativa con un análisis cualitativo mediante grupos focales. El objetivo de esta triangulación metodológica fue obtener la mayor riqueza posible de los resultados para generar un conocimiento de los discursos de los actores sociales acerca del estado de salud de los niños, ya que las ideas que subyacen son fundamentales para la programación de atención primaria.¹¹

OBJETIVOS

Realizar una evaluación antropométrica y de indicadores de síndrome metabólico de los niños y niñas que concurren a las escuelas primarias N° 63 de la ciudad de Cutral Co y N° 334 de la ciudad de Plaza Huincul.

Identificar los discursos de los integrantes de la comunidad sobre las causas de los resultados cuantitativos.

POBLACIÓN Y MÉTODOS

Estudio realizado entre septiembre de 2012 y abril de 2013 en dos escuelas primarias de Cutral Co y Plaza Huincul, seleccionadas intencionalmente de entre las 25 escuelas primarias existentes en ambas localidades.

La decisión de llevar adelante el estudio y la selección de variables para investigar fueron tomadas durante encuentros de red comunitaria en el Hospital Cutral Co-Plaza Huincul, con participación de maestras de ambas escuelas.

Se buscó evaluar a más del 90% de los alumnos de cada escuela; cuentan con una matrícula de 162 alumnos en la escuela N° 334 y de 216 alumnos en la escuela N° 63.

La perspectiva de derechos implícita en este trabajo influyó sobre la elección de los estándares de referencia. Actualmente, la población menor de 6 años es valorada en relación con los estándares prescriptivos de la OMS,¹² adoptados por el Ministerio de Salud de la República Argentina¹³ con la adhesión de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP).¹⁴ Sin embargo, para la población mayor de 6 años, no se encuentran disponibles estándares internacionales de crecimiento ideal; se cuenta con referencias nacionales de tipo descriptivo para peso y talla, y con los estándares de la OMS y el NCHS para índice de masa corporal.

Por ello, en este trabajo, se tomó la decisión de utilizar los estándares de la OMS para peso y talla, que han sido ajustados según las referencias internacionales para menores de 6 años¹⁵ y son más exigentes que los estándares nacionales.

Por razones de viabilidad, se seleccionaron como indicadores de síndrome metabólico la circunferencia de cintura y la tensión arterial, siguiendo las referencias Fernández J. R. et al.¹⁶ y los patrones de referencia recomendados por los National Institutes of Health?-⁷ respectivamente.

Los resultados de la etapa cuantitativa fueron analizados por representantes de la comunidad educativa utilizando la técnica de grupos focales.¹⁸

Diseño

Corte trasversal con análisis de los resultados por medio de grupos focales.

Etapa cuantitativa

Criterios de inclusión: alumnos de primero a séptimo grado de las escuelas seleccionadas.

Criterios de exclusión: alumnos que presentaran patologías con estándares específicos de crecimiento, diferentes de los de la población general (como síndrome de Down).

Variables

Peso y talla: evaluados con balanza de palanca de capacidad de 150 kg y exactitud de 100 g, con el niño con ropa liviana y descalzo. Se utilizó tallímetro incluido en la balanza con una exactitud de 1 mm. Se calcularon IMC (peso/ talla²) y percentilos de talla y peso para la edad. Los puntos de corte para sobrepeso y obesidad fueron los percentilos 85 y 97, respectivamente, y el percentilo 3 para baja talla y bajo peso.

Circunferencia de cintura: medido con cinta métrica en el borde lateral superior derecho de la cresta ilíaca, tomando como punto de corte el percentilo 90.

Tensión arterial: registrada con tensiómetro aneroide con brazalete acorde a la circunferencia del brazo, con el niño sentado. Los valores se clasificaron según edad, sexo y altura, y se consideró normotensión con resultados menores del percentilo 90; prehipertensión, entre percentilos 90 y 95; hipertensión estadio 1, entre percentilos 95 y 99; e hipertensos estadio 2, en percentilo mayor de 99.

Se entrenó a un equipo de operadores de campo (enfermeras, maestros y médicos) en las técnicas de medición, utilizando recomendaciones de la SAP.¹⁹

Se calcularon los valores promedio y de dispersión (desvío estándar, Z-score y rango muestral) para el análisis de los datos antropométricos y de tensión arterial. Se utilizó el programa informático EpiInfo, versión 3.5.3. para el análisis uni y bivariado. Los gráficos se confeccionaron en Excel 2007 de Microsoft Office.

Etapa cualitativa

Se convocó a maestras, alumnos y sus padres y a los agentes de salud barrial. La selección de los niños y sus padres fue al azar por sorteo, utilizando los datos de la etapa cuantitativa, lo que garantizó la presencia de niños con y sin obesidad. Las maestras y los agentes de salud concurrieron designados por sus jefes y directivos de acuerdo con las posibilidades de sus servicios.

A todos los adultos participantes se les administró una encuesta de factores de riesgo cardiovascular,²⁰ (Anexo 1) utilizada por la Subsecretaría de Salud de Neuquén (SSPN) para la preselección de pacientes con riesgo cardiovascular en la ciudad de Neuquén,²¹ y se los pesó y midió. Los resultados de dicha evaluación se mostraron en el encuentro para ayudar a la reflexión.

Inicialmente, se explicaron la motivación y los objetivos del trabajo; luego se presentaron los resultados en Power Point, en forma accesible para la comprensión de los niños y adultos participantes; y después se los invitó a reunirse en grupos de acuerdo con su rol, coordinados por dos personas capacitadas para guiarlos y para registrar por escrito los discursos de los participantes. El guión de trabajo incluyó una pregunta amplia orientada a conocer lo que pensaban los participantes acerca del problema presentado y otras preguntas más cerradas que indagaron sobre las causas en relación con los hallazgos de la investigación.

Cada grupo designó un secretario, que compartió lo discutido al finalizar la actividad, para buscar arribar a conclusiones en común.

Los discursos de los participantes fueron procesados por el equipo de investigación enfocando las opiniones sobre las causas de la obesidad en general, sus diferencias en relación con el género y los resultados obtenidos acerca de la talla de la muestra.

Consideraciones éticas: La SSPN aprobó el proyecto por Disposición N° 1562/12. Los directivos y padres firmaron un consentimiento informado con el asentimiento de los niños participantes.

Resultados de la etapa cuantitativa

Se evaluaron 361 niños de ambas escuelas; participó el 93,8% de los alumnos de la escuela N° 334 y el 96,7% de la escuela N° 63. Cinco niños no fueron evaluados por no contar con autorización de los padres y doce no pudieron ser evaluados por estar ausentes los días de la medición. Las características personales y antropométricas de los niños se listan en la Tabla 1.

Tabla 1. Características personales y distribución por variables antropométricas e indicadores clínicos de síndrome metabólico de los niños y niñas de las escuelas primarias N° 63 y 334 de Cutral Co y Plaza Huincul, año 2012, n: 361

Los resultados obtenidos se complementan con las curvas de distribución de frecuencias de talla e IMC, en las que se observa su relación con los patrones de referencia. La curva de distribución de talla para la edad (Figura 1) presentó una concordancia casi perfecta con la curva de la OMS, con una mediana de -0,07 desvíos estándar en relación con la referencia y un desvío estándar de 1,02. Además, la curva de índice de masa corporal para la edad presentó una desviación hacia el sobrepeso y la obesidad (Figura 2), con una distribución bimodal y diferencias estadísticamente significativas por sexo, y se observaron mayores valores de sobrepeso y obesidad en varones (χ²: 8,3; p: 0,039).

Figura 1. Distribución de talla/edad de alumnos/as de las escuelas N° 63 y N° 334 de Cutral Co y Plaza Huincul 45% 40%

Figura 2. Distribución de IMC/edad de alumnos/as de las escuelas N° 63 y N° 334 de Cutral Co y Plaza Huincul

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas cuando se comparó sexo con talla ni con circunferencia abdominal. Tampoco se encontraron diferencias significativas al relacionar edad y escuela de procedencia con las diferentes variables medidas. De la misma manera, no se encontró relación significativa al analizar la relación de los valores de tensión arterial con los resultados de circunferencia abdominal e índice de masa corporal.

Sin embargo, al comparar índice de masa corporal con los resultados de talla, se encontraron diferencias estadísticamente significativas (χ²: 25,8; p: 0,0002); los valores de talla alta predominaron en el grupo de niños con sobrepeso y obesidad (Tabla 2).

Tabla 2. Relación entre los resultados de índice de masa corporal y de talla, de los niños y niñas de las escuelas N° 63 y 334 de Cutral Co y Plaza Huincul, n: 361

Resultados de la etapa cualitativa

Participaron del encuentro 36 integrantes de la comunidad. Sus características se listan en la Tabla 3.

Tabla 3. Características personales de los participantes del trabajo de grupos focales sobre salud nutricional de los niños y niñas de las escuelas N° 63 y N° 334 de Cutral Co y Plaza Huincul, n: 36

El 27,7% de los adultos participantes presentaron sobrepeso; el 47,2%, obesidad; y el 57,5%, mostraron un riesgo cardiovascular medio y alto.

Utilizando las opiniones de los participantes, se construyó la Tabla 4, en la que se listan las posibles causas de la obesidad y la supuesta responsabilidad de cada una de ellas en este problema, según la opinión de los participantes de los grupos.

Tabla 4. Causas y subcausas de la obesidad en los alumnos/as de las escuelas N° 63 y N° 334 de Cutral Co y Plaza Huincul, clasificados según la responsabilidad adjudicada a cada actor social de la comunidad educativa

Si bien no hubo diferencias entre los grupos en cuanto a los ejes principales sobre los que identificaron las causas de la obesidad, existieron algunas diferencias en las perspectivas con que trataron estos aspectos en cada grupo.

Los niños tendieron a responsabilizar a los adultos (su demanda fue: "Nosotros necesitamos a los grandes") y remarcaron la monotonía de la oferta de alimentos en sus hogares y la falta de oportunidades de actividad física (un niño se quejó: "Mamá llega del trabajo y se va a dormir la siesta"). Complementariamente, los padres y madres refirieron tener mucha exigencia en su trabajo cotidiano y que debían afrontar las tareas en el hogar con cansancio, sobre todo cuando la familia era monoparental. En relación con los resultados que mostraron que los niños tenían talla normal para la edad, durante el plenario, una mamá dijo: "Siempre nos insisten con el tema de la desnutrición, pero ¡¡¡el problema en realidad es la obesidad!!!", que llevó a la reflexión del grupo, con la intervención de una maestra que opinó: "Tenemos dificultades para reconocer la normalidad y cuándo se es obeso".

Algunos adultos con obesidad discutieron su situación y uno de ellos (agente de salud) opinó: "Yo sé que estoy obeso y necesito ayuda. Soy agente de salud y no puedo hablar del tema si no hago algo. Voy a pedirle ayuda a mi hijo para empezar a hacer actividad física y tener hábitos saludables".

Salvo los niños, en el resto de los grupos, se señaló que la violencia en las calles era una causa grupos identificaron tres razones por las que importante de disminución de oportunidades de creían que esto se producía. Los varones pasan actividad física fuera del hogar. más tiempo frente a pantallas (videojuegos, En relación con las diferencias encontradas TV) y, mientras lo hacen, consumen alimentos en los resultados de obesidad según género, los hipercalóricos. Las niñas cumplen actividades domésticas; las publicidades y la televisión proponen un modelo de mujer delgada relacionada con el éxito social y los padres controlan más a las niñas para que no engorden.

DISCUSIÓN

Aquí se describe el estado nutricional y la tensión arterial de una población con alta vulnerabilidad socioeconómica de niños de 6 a 15 años, junto con el análisis de la comunidad escolar sobre los resultados de la evaluación.

Se observó mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad, y una talla mayor a la esperada comparada con otros relevamientos a nivel nacional en poblaciones similares.^1,2,22-24 A diferencia de las citadas investigaciones, se encontraron diferencias de género en la distribución de la obesidad con mayor afectación de los varones. La prevalencia de hipertensión fue similar al estudio de Zeberio N. et al.²⁵ pero en nuestra muestra, no se encontró una asociación significativa entre hipertensión y obesidad central, aunque sí pudo constatarse una mayor presencia de talla alta en los niños más obesos, una asociación señalada por diversos autores, que está relacionada con el tipo de alimentación de los niños en la edad preescolar.²⁶

A pesar de que la población estudiada vive en un contexto de vulnerabilidad, la prevalencia de bajo peso y baja talla fue menor que la informada para la provincia de Neuquén en 2004.² Estos resultados tal vez se relacionen con ciertas estrategias desplegadas por las familias para mitigar los efectos de la pobreza sobre sus integrantes, descritas en estudios locales previos.^27,28

La comunidad escolar opinó sobre los resultados e identificó las diferentes causas de la obesidad en los niños. Adicionalmente, los adultos participantes coincidieron en señalar que, antes de la exposición de los resultados, tenían la idea de que la desnutrición tenía una mayor importancia que la obesidad. Esto tal vez sea motivado desde los equipos de salud que están "conceptualmente focalizados hacia la detección de la desnutrición".²⁹ También en la discusión, los niños fueron identificados como posibles promotores de salud comunitaria, y se pudo reflexionar acerca de que la crianza diferenciada según sexo podía estar provocando la mayor prevalencia de obesidad en los varones.

Las explicaciones causales de las familias coinciden con las causas listadas en diferentes publicaciones médicas citadas en esta discusión, que suman otras causas particulares que tienen

que ver con el contexto en que estas viven, como las situaciones de violencia barrial y los modos de relacionarse dentro del hogar. Esto demuestra que las personas tienen un conocimiento previo que no debe subestimarse si deseamos intervenir desde una estrategia de atención primaria.

Por ello, coincidimos con otros autores^21,30,31 en que, en la problemática de la situación nutricional infantil, deben complementarse el enfoque individual asistencial (en el que el conocimiento médico prima sobre otros saberes) con un enfoque colectivo (en el que la construcción es comunitaria y el saber, horizontal).³²

Debido a que el muestreo fue intencional, los resultados solo representan la realidad de las escuelas en estudio, por lo que no pueden transpolarse a una población más amplia, pero aquí la intención de los investigadores no era generalizar resultados, sino focalizar los problemas de la comunidad y generar un conocimiento para la acción participativa local. Los resultados obtenidos demandan llevar adelante un relevamiento con muestreo representativo de la población general e investigaciones más profundas respecto de los contextos de crianza que permiten comprender mejor el proceso salud/enfermedad/atención en esta comunidad.

CONCLUSIONES

Se logró definir la situación nutricional y la presencia de indicadores de síndrome metabólico en las escuelas seleccionadas, y se destacó la presencia de una alta prevalencia de obesidad.

La comunidad educativa señaló las causas de los problemas detectados y focalizó los puntos que debían tenerse en cuenta para la intervención de la salud colectiva.

Agradecimientos

A las familias, maestras y agentes de salud de los barrios Belgrano y Otaño, a los integrantes de la Red Encuentro y a los compañeros/as del Hospital Cutral Co, del Hospital Provincial Neuquén y de la Subsecretaría de Salud que colaboraron para llevar adelante este trabajo.

Anexo 1

Formulario de empadronamiento de Remediar+Redes, con valoración de riesgo cardiovascular

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