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Archivos argentinos de pediatría

versión impresa ISSN 0325-0075

Arch. argent. pediatr. vol.112 no.4 Buenos Aires ago. 2014

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2014.348 

COMUNICACIONES BREVES

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2014.348

Tratamiento de la epilepsia refractaria con dieta de Atkins modificada

 

Dra. María Magdalena Vaccarezzaa, Dra. Marisol Vanesa Tomaa, Dr. Juan David Ramos Guevarab, Dra. Cecilia Griselda Diezc y Dr. Guillermo Eduardo Agostaa

a. Servicio de Neurología Infantil. Hospital Italiano de Buenos Aires. CABA. Argentina.
b. División de Neuropediatría. Fundación Hospital de la Misericordia. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.
c. Servicio de Clínica Pediátrica. Hospital Italiano de Buenos Aires. CABA. Argentina.

Correspondencia: Dra. María Magdalena Vaccarezza: maria.vaccarezza@hospitalitaliano.org.ar

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 27-3-2013
Aceptado: 5-2-2014

 


RESUMEN

La dieta de Atkins modificada (DAM) es una alternativa dietaria terapéutica en el tratamiento de la epilepsia fármaco-resistente. Consiste en una dieta con un aporte de 60% de grasas, 30% de proteínas y 10% de carbohidratos.

El objetivo es presentar una serie de 9 pacientes con diagnóstico de epilepsia refractaria de diferentes etiologías, que recibieron tratamiento con DAM en nuestro hospital. En nuestro grupo de 9 pacientes, obtuvimos resultados similares a los publicados por otros autores, con buena adherencia, tolerancia y respuesta. Del total de pacientes, dos lograron una reducción en más del 90% del número de crisis; cuatro, del 5090%; dos, menos del 50% de control; y solo uno no presentó respuesta a la DAM. Ningún paciente presentó aumento del número de crisis, y fue bien tolerada en todos los casos.

Palabras clave: Epilepsia refractaria; Dieta Atkins modificada; Dieta cetogénica; Tolerancia; Eficacia.


 

INTRODUCCIÓN

La epilepsia refractaria es una condición que ocurre en aproximadamente el 30% de los pacientes con epilepsia.1 Se define por la falta de respuesta a dos regímenes terapéuticos (apropiados y bien tolerados), ya sea como monoterapia o en combinación, para lograr que el paciente quede libre de crisis en forma sostenida.

La dieta cetogénica clásica (DCC) es una alternativa dietética terapéutica que se utiliza desde hace más de 90 años en el tratamiento de la epilepsia fármaco-resistente.2 Esta tendría un efecto anticonvulsivo mediante mecanismos de acción específicos en neurotransmisores y metabolitos.3 La DCC es una dieta estricta, en la que el 90% del aporte energético proviene de las grasas, lo que lleva ocasionalmente a dificultades para su cumplimiento y adherencia.4

La dieta Atkins fue creada en los años setenta por el Dr. Robert Atkins para el tratamiento de la obesidad. Su formulación estaba dada por un elevado aporte de grasas y un aporte de hidratos de carbono variable según el peso alcanzado por cada paciente.

A fines de los 90, surgió la dieta de Atkins modificada (DAM), que consiste en una dieta con un aporte calórico adecuado distribuido de la siguiente manera: 60% de grasas, 30% de proteínas y 10% de carbohidratos, sin restricción proteica, lo que ofrece mayor facilidad en su realización y una mejor tolerancia.4-6 En el año 2008, se publicaron los resultados del primer estudio aleatorizado controlado, en el que se observó la eficacia de la dieta cetogénica como tratamiento de las epilepsias refractarias en la población pediátrica y en adultos.7

DESCRIPCIÓN DE CASOS

Se presenta una serie de casos de niños con epilepsia refractaria, que recibieron tratamiento con dieta de Atkins en nuestro hospital, entre enero de 2008 y diciembre de 2012.

Se analizaron las historias clínicas de 9 pacientes con epilepsia refractaria que recibieron DAM. Las características clínicas de los pacientes se muestran en la Tabla 1. Uno de los pacientes había iniciado DCC y había realizado un cambio a DAM por falta de tolerancia.

En todos los casos se realizó una evaluación antes del inicio de la dieta que incluyó historia nutricional, registro diario de tipo y frecuencia de crisis, valoración clínica con examen antropométrico y panel de laboratorio.

El seguimiento se realizó con controles programados al mes, 3 y 6 meses de iniciada la dieta, y se evaluó la tolerancia y la adherencia, así como el registro diario de crisis.

La medición de la eficacia al tratamiento se evaluó a los 6 meses del inicio de la dieta mediante el control clínico del número de crisis. Se determinó que la respuesta era 1) excelente: si el control de las crisis era completo (100%); 2) muy buen control: disminución de más del 90% de las crisis; 3) buen control: disminución del 50-90% en el número de las crisis; 4) control regular: < 50% de disminución en el número de las crisis; 5) ausencia de efecto: sin cambio en el número de las crisis; y 6) negativo: aumento del número de las crisis.8

Aquellos pacientes que a los seis meses mostraron una reducción en el número de crisis mayor del 50% permanecieron en dieta durante dos años por considerarse efectiva para el control de crisis y fueron controlados de forma similar a los 12, 18 y 24 meses. Aquellos que no cumplían con esta condición interrumpieron la dieta de forma inmediata.

Del total de pacientes (9), dos lograron muy buen control de crisis; cuatro, buen control de crisis; dos, pobre control de crisis, y solo uno no presentó respuesta. Ningún paciente presentó empeoramiento con el inicio de la dieta. En la Tabla 1, se detallan para cada paciente las características de las crisis, así como la frecuencia absoluta de episodios previa al inicio de la DAM y a los 6 meses de haberla iniciado.

Tabla 1. Características clínicas de la muestra

La respuesta evidenciada según el síndrome epiléptico fue:

• De los pacientes con crisis focales (seis): uno presentó muy buen control de crisis; tres, buenos controles de crisis; uno, control regular, y uno, ausencia de efecto; por lo tanto, no se observó diferencia significativa en el control de crisis dentro de este grupo.

• De los pacientes con síndrome de Lennox Gastaut (dos): uno presentó muy buen control de crisis y otro, regular control.

• El paciente con síndrome de Dravet presentó buen control de crisis.

De los 9 pacientes, 6 presentaron disminución de al menos 50% del número de crisis. Los pacientes que lograron reducción en el número de crisis continuaron sin modificaciones en los diferentes controles realizados a lo largo de los dos años de tratamiento con DAM.

Los efectos adversos encontrados fueron descenso de peso, hipercolesterolemia, diarrea esporádica autolimitada e hipokalemia. Estos consiguieron ser revertidos y en ningún caso condicionaron la interrupción de la dieta (ver la Tabla 1).

Cuatro pacientes se encuentran actualmente realizando la dieta y tres pacientes cumplieron dos años de tratamiento sin recaída al retirarla. Dos pacientes realizaron la dieta únicamente 6 meses ya que no tuvieron respuesta, y el cumplimiento de la dieta fue adecuado en todos los pacientes.

DISCUSIÓN

La dieta Atkins fue creada en los años setenta por el Dr. Robert Atkins para el tratamiento de la obesidad. Ante sus semejanzas con los principios de la DCC y siendo ésta menos rígida, en el centro de epilepsia pediátrica del Hospital John Hopkins, se iniciaron, en el año 2001, las primeras aproximaciones de su uso para epilepsia fármaco-resistente.

Las primeras publicaciones en DAM datan de los años 2003 y 2006,5,7 en las cuales se presentaron series de casos que revelaron un efecto favorable en el control de crisis.

En 2006,5 un estudio prospectivo incluyó a 16 pacientes en tratamiento con DAM, con una media de edad de 6,5 años. Se evaluó el porcentaje de control de crisis a los 6 meses de haber iniciado la dieta: 12 pacientes presentaron una disminución de crisis de más del 50%, y de estos, en 6, el control fue de más del 90%.

En una reciente publicación de un estudio doble ciego de pacientes con epilepsia refractaria en los cuales se indicaba DAM, se evaluó su eficacia en niños. Los pacientes fueron enrolados por 3 meses en DAM y dieta normal en forma aleatorizada; posteriormente, los resultados mostraron que la dieta había sido efectiva en la reducción del número de crisis con escasos efectos adversos, con una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos.9

Las diferencias entre la DCC y la DAM son, fundamentalmente, su composición nutricional y, por ende, su tolerabilidad. El aporte de grasas de la DAM es de un 60% del total, a diferencia de la

DCC, que es de un 90%. Para el inicio de la DAM no se requiere internación a diferencia de la DCC. Las mediciones de los alimentos se realizan sobre la base de tablas de carbohidratos, sin necesidad de pesaje de alimentos, lo cual debe ser estricto en la DCC. El entrenamiento a los familiares para su implementación se realiza en consultas ambulatorias.

En la DAM, las proteínas son aportadas en forma libre, lo que permite evitar el incumplimiento de la dieta por falta de saciedad. La DAM puede ser una opción terapéutica para aquellos pacientes (adolescentes y adultos) con dificultades en la accesibilidad a un centro de dieta cetogénica o con alteraciones conductuales que impidieran el inicio o mantenimiento de la DCC (falta de saciedad, transgresión alimentaria, anorexia).8-13

La DAM podría ser considerada como segunda opción en aquellos pacientes que estuvieron en DCC con mala adherencia (pobre tolerancia a la restricción calórica) y cumplan, además, con alguno de los criterios previamente descriptos y en aquellos pacientes con encefalopatías epilépticas,13 tales como síndrome de West, síndrome de Lennox Gastaut, síndrome de Dravet y epilepsias focales sintomáticas.

Para la implementación tanto de la DCC como de la DAM se requiere un equipo médico multidisciplinario especializado conformado por especialistas en nutrición y neurología, para un adecuado seguimiento de los pacientes y para lograr una buena adhesión al tratamiento.

En nuestro grupo, nueve pacientes obtuvieron resultados similares a los publicados por otros autores en términos de buena adherencia, tolerancia y control de crisis. Ninguno de los nueve pacientes presentó efectos adversos graves. En aquellos en los que la dieta fue efectiva, se pudo completar el tratamiento por dos años. Ningún paciente empeoró con el tratamiento.

Consideramos que la DAM debe ser tenida en cuenta como una opción de tratamiento, en especial en pacientes adolescentes y adultos con epilepsia refractaria.

Agradecimiento

Al Dr. Luis Panico, introductor/precursor en la instauración de este tratamiento en Argentina, por su desinteresada y paciente colaboración.

BIBLIOGRAFÍA

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