COMUNICACIONES BREVES

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2014.352

Diecinueve años de vigilancia de enfermedad invasiva neumocócica en un hospital pediátrico de Mendoza, Argentina

 

Dr. Héctor José Abate^a, Dra. Andrea Falaschi^a, Bioq. Laura Balbi^b y Bioq. Beatriz García^b

a. Servicio de Infectología.
b. Servicio de Microbiología. Hospital Pediátrico Dr. Humberto Notti. Guaymallén. Mendoza. Argentina.

Correspondencia: Dr. Abate, Héctor José: hjabate@gmail.com.

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 31-7-2013
Aceptado: 12-3-2014

 

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RESUMEN

Estudiamos 537 niños internados en el Hospital Dr. Notti, entre 1993 y 2011, con enfermedad invasiva neumocócica. La mediana de edad fue 19 meses (R = 0-192 m); 34,82% fueron < 1 año y 23,46%, > 60 meses. Predominaron neumonía con y sin derrame (48,04%) y meningitis (29,05%), con una letalidad de 6,14%. El 56,86% de los serotipos identificados fueron 14, 5 y 1. Mostraron sensibilidad a la penicilina el 99,74% de cepas no meníngeas y a la ceftriaxona, el 98,08% de cepas meníngeas. Los factores de riesgo en neumonía con derrame se asociaron a la edad > 60 meses, RR 1,47 (1,06-2,04), p 0,02, serotipos 5, RR 2,57 (1,71-3,87), p 0,0001 y 1 RR 1,86 (1,17-2,96), p 0,014 y en las meningitis, principalmente a < 1 año, RR 2,35 (1,87-3,06), p 0,0000 y serotipo 18C, RR 2,19 (1,3-3,7), p 0,024.
Conclusión. El Streptococcus pneumoniae representó unproblema importante en menores de un año, en quienes predominó la meningitis y causó más de la mitad de las muertes, y en mayores de 60 meses, en los que prevalecieron neumonías con derrame. La mayoría fueron sensibles a la penicilina y a la ceftriaxona.

Palabras clave: Enfermedad invasiva neumocócica; Serotipos; Sensibilidad antibiótica; Factores de riesgo.

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INTRODUCCIÓN

El Streptococcus pneumoniae (Spn) causa enfermedades inmunoprevenibles de alta mortalidad.¹ Una revisión de datos en América Latina y el Caribe, entre 1990 y 2006, mostró que entre 12 000 y 28 000 menores de 5 años podrían morir anualmente a causa de esta enfermedad.²

Los serotipos responsables de la mayoría de las enfermedades invasivas neumocócicas (EIN) muestran variaciones geográficas y según el tipo de enfermedad,³ además de cambios en la susceptibilidad antimicrobiana, especialmente a la penicilina y a las cefalosporinas de tercera generación.⁴ En Argentina, según datos del Sistema de Redes de Vigilancia de los Agentes Bacterianos Responsables de Neumonía y Meningitis (SIREVA), 2012, en menores de 5 años, 79,2% de las cepas identificadas en meningitis fueron sensibles a la penicilina y el 100% en cuadros no meníngeos. Para la ceftriaxona, 94,3% fueron sensibles en meningitis y 5,7% con sensibilidad intermedia (SI) y, en procesos no meníngeos, 98,5% fueron sensibles y 1,5% con SI.⁵ En el año 2012 (Resolución 502/2011), Argentina incorporó la vacuna conjugada neumocócica 13 valente (VCN-13), a partir de los 2 meses de edad.⁶ Conocer la epidemiología de EIN, la distribución de serotipos y la susceptibilidad antimicrobiana es esencial para evaluar el potencial impacto de un programa de vacunación.

OBJETIVOS

1. Describir las características epidemiológicas de los pacientes internados con EIN.
2. Detectar los factores de riesgo para EIN.

POBLACIÓN Y MÉTODO

Es tudio obs e rvacional, analítico y retrospectivo, realizado entre enero de 1993 y diciembre de 2011.

Se seleccionaron todos los pacientes con diagnóstico confirmado de EIN, internados en el Hospital Pediátrico Dr. Humberto Notti de Mendoza. Se definió EIN confirmada al aislamiento de Spn en un fluido normalmente estéril y cuadro clínico compatible.

Se analizaron las historias clínicas, a partir de los registros del Servicio de Microbiología, y se completó una ficha con datos demográficos, formas clínicas de presentación, enfermedad de base, sitio de aislamiento de Spn, susceptibilidad antibiótica, serotipo y letalidad.

Durante todo el estudio, se realizó la serotipificación por el método de Neufeld Quellung, en el Servicio de Bacteriología Clínica INEI-ANLIS Dr. Carlos Malbrán, y la concentración inhibitoria mínima (CIM) para penicilina y ceftriaxona por el método del E Test, y se ajustaron los valores a los puntos de corte del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) de 2008.⁵

Las variables cuantitativas se expresaron como mediana y rango, y las cualitativas, en porcentaje.

Se realizó un análisis univariado, con Epidat versión 3.1, para evaluar factores de riesgo para EIN, en el que se informó riesgo relativo (RR), intervalo de confianza del 95% (IC95%) y p significativa < 0,05.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación Dr. H. Notti y no se requirió firma de consentimiento informado. Se garantizó confidencialidad de la identidad del paciente.

RESULTADOS

Se incluyeron 537 niños con EIN, con una proporción media anual de 18,53 casos por 10 000 egresos hospitalarios (rango: 7,82/10 00035,66/10 000).

En la Tabla 1, se detallan algunas características de la población estudiada.

Tabla 1. Características de los pacientes internados con diagnóstico de enfermedad invasiva neumocócica

El 34,82% (n: 187) eran < 11 meses; 19,36% (n: 104), de entre 12 y 23 meses; 10,80% (n: 58), de entre 24 y 35 meses; 6,70% (n: 36), de entre 36 y 47 meses; 4,84% (n: 26), de entre 48 y 59 meses; y 23,46% (n: 126), > 60 meses.

Las formas clínicas de presentación por grupo etario se ven en la Figura 1.

Figura 1. Formas clínicas de presentación según grupo etario

Presentaron enfermedad de base el 4,10% (n: 22) de los niños, distribuidas en síndrome nefrótico: 8; neoplasia: 7; inmunodeficiencia: 2; HIV: 1; implante coclear: 1; fístula de LCR: 1; enfermedad pulmonar crónica: 1; y cardiopatía: 1. Ningún sujeto registró antecedente de vacunación antineumocócica o EIN intrahospitalaria.

Se serotipificaron 255 cepas (47,5%). Los serotipos 14, 5 y 1 representaron el 56,86% (n: 145) del total. EI 88% (225/255) de los serotipos identificados están incluidos en la VCN-13. No se observó circulación de serotipos 3 y 4. La distribución de serotipos por grupo etario se muestra en la Figura 2.

Figura 2. Distribución de serotipos según grupo etario

En meningitis, resultaron sensibles a la penicilina 89,10% (n: 139) de las cepas; a la ceftriaxona, 98,08% (n: 153) y con SI, 0,26% (n: 1). En localizaciones no meníngeas, el 99,74% (n: 380) mostró sensibilidad a la penicilina y 0,26% (n: 1), SI; para ceftriaxona, 0,26% (n: 1) resultó con SI.

Mostraron resistencia a la penicilina 6,67% (n: 17) del total de serotipos, repartidos en 14 (n: 8), 6B (n: 3), 19F (n: 2), 18C (n: 1), 9V (n: 1), 23F (n: 1), 23B (n: 1) y SI a la ceftriaxona el 1,18% (n: 3), el serotipo 14 (n: 2) y 23F (n: 1).

Para el análisis de riesgo relativo para cada forma clínica, según edad, sin ajuste de comorbilidades, véase la Tabla 2.

Tabla 2. Riesgo relativo para presentar cada forma clínica según edad, sin ajuste de comorbilidades

En los menores de un año, se asociaron significativamente los serotipos 19F: RR 2,01 (IC95% 1,35-3,0), p: 0,01 y 19A: RR 2,48 (IC95%

1,86-3,30), p: 0,0021. En > 60 meses, el serotipo 1: RR 3,05 (1,77-5,26), p: 0,0004. En neumonía con derrame, se asociaron los serotipos 5: RR 2,57 (IC95% 1,71-3,87), p: 0,0001 y 1: RR 1,86 (IC95% 1,17-2,96), p: 0,014. En meningitis, el 18C: RR 2,19 (IC95% 1,3-3,7), p: 0,024.

El riesgo para letalidad se presentó en sepsis: RR 4,45 (IC 95% 2,16-9,15), p: 0,0008; meningitis: RR 3,46 (IC95% 1,67-7,16), p: 0,0007; y serotipo 18C: RR 3,37 (IC95% 1,21-10,54), p: 0,05.

DISCUSIÓN

Al ser un estudio de base hospitalaria, y teniendo en cuenta que aproximadamente la mitad de los casos de EIN requieren internación,^7,8 probablemente está subestimada la verdadera carga de EIN al no incluir pacientes febriles ambulatorios. Por dicho motivo, predominaron meningitis, neumonía con y sin derrame, y se observó baja frecuencia de bacteriemias.⁹ Esta situación también fue una limitante cuando analizamos el riesgo relativo que implicaba la edad para las diversas formas clínicas de presentación, ya que solo incluimos los niños con enfermedad grave. No obstante, al igual que la bibliografía de América Latina y el Caribe,^2,10 la mayor incidencia se observó en varones menores de un año, en quienes se asoció el riesgo más alto para meningitis [RR 2,35 (1,87-30,6), p 0,0000] y para serotipos 19F y 19A. Un dato para destacar es que el porcentaje de EIN en el grupo > 60 meses, como en otros estudios con rangos de edades más amplios,¹¹ también fue importante y estuvo asociado significativamente a serotipo 1 y neumonía con derrame.

Si comparamos con otros centros,^10,12 el porcentaje de sujetos con enfermedad de base fue bajo, posiblemente relacionado con la menor complejidad de los pacientes internados.

Hay que resaltar que la mayoría de las cepas resultaron sensibles a la ceftriaxona, en procesos meníngeos, y a la penicilina, en procesos no meníngeos. Estos datos señalan la importancia de continuar utilizando estos antibióticos en infecciones por Spn.

Consideramos una limitación del estudio no analizar tiempo de internación, evolución y secuelas. No obstante, registramos letalidad, considerada un indicador de gravedad de enfermedad, que mostró un valor intermedio cuando la comparamos con otras regiones^7,10,12 y un riesgo cuatro veces mayor para sepsis y tres veces para meningitis y serotipo 18C.

Los serotipos 14, 5 y 1 representaron más de la mitad de los serotipos identificados, como en la mayoría de los países latinoamericanos.^2,5,9,13 Si bien no figuran en nuestra casuística los serotipos 3 y 4, incluidos en la VCN-13, la mayoría de los serotipos circulantes están incluidos, además de aquellos relacionados con resistencia, excepto el 23B de baja prevalencia. Por consiguiente, es de esperar que la vacuna VCN-13, recientemente introducida en Argentina, logre una reducción importante de las EIN, como fue documentado en otros países que incorporaron vacuna conjugada neumocócica 7 valente (VCN-7).^14,15 De ahí, la importancia de continuar aportando datos sobre EIN, no solo nacionales sino también regionales, teniendo en cuenta las variaciones que se presentan.

CONCLUSIONES

La EIN representa un problema importante en niños de Mendoza, especialmente en los menores de un año, en quienes predominó la meningitis, y en los mayores de 60 meses, con mayor número de neumonías con derrame. Un porcentaje pequeño presentó comorbilidad y más de la mitad de las muertes se dieron en los casos con meningitis. La mayoría de los Spn fueron sensibles a la penicilina y a la ceftriaxona.

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