SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA
SUBCOMISIONES, COMITÉS Y GRUPOS DE TRABAJO

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2014.384

Actualización del consenso sobre constancia de salud del niño y del adolescente para la realización de actividades físicas y/o deportivas

Guidelines on children preparticipation physical evaluation. Update

 

Comité Nacional de Medicina del Deporte Infantojuvenil^a, Grupo de Trabajo de Salud Escolar^b, Comité Nacional de Adolescencia^c, Comité Nacional de Cardiología^d, Comité Nacional de Pediatría Ambulatoria^e, Comité de Medicina del Deporte Infantojuvenil filial Córdoba^f y Servicio de Traumatología del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez^g

a. Dra. Laura Gaete, Dra. Elsa Galindo, Dra. Stella Maris Gil, Dra. María Guinot, Dra. Dora Haag, Dra. Patricia Jáuregui, Dra. Daniela Pacheco Agrelo, Dra. Juliana Pochetti, Dra. Paula Rojas Filartiga, Dr. Leonardo Spada, Dra. Nelly Testa, Dr. Ángel Turganti.
b. Dra. Alicia Lukin, Dra. Graciela Mandolesi.
c. Dra. Mirta Garategaray, Dra. Patricia Goddard, Dra. Graciela Morales, Dra. Valeria Mulli.
d. Dra. Cintia Croxato, Dra. Dora Haag.
e. Dra. Fanny Breitman, Dr. Mario Elmo.
f. Dr. Oscar Casasnovas, Dr. Raúl Ferrari.
g. Dr. Marcelo Blanco, Dr. Juan C. Krauthamer.

Correspondencia: Dra. María Guinot: mguinot@intramed.net

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 5-6-2013
Aceptado: 26-3-2014

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RESUMEN

La práctica de actividades físicas en niños y adolescentes requiere que el pediatra realice un examen médico y una constancia que los habilite a participar.
Escuchando la inquietud de pediatras y entidades deportivas, nuestro Comité realizó una actualización sobre el tema. Los puntos relevantes que tomamos encuenta para actualizar son el cambio del término "certificado" por el de "constancia"; la responsabilidad compartida entre el médico, los padres, la institución y los profesores a la hora de tener en cuenta al niño que hace actividad física; la determinación del momento ideal para pedir un electrocardiograma, y el énfasis sobre el aparato locomotor en el momento del examen físico. La idea es que este modelo de ficha médica sea usado por las instituciones deportivas, escolares, etc., a nivel nacional para así poder aunar conceptos y desterrar el sinnúmero de fichas de salud que están dispersas por todo el país.

ABSTRACT

The practice of physical activities in children and adolescents requires that the pediatrician carry out a physical examination and extend certification that enables them to participate.
When listening to doctors and sports institutions concerns, our Committee decided to update the topic. The relevant point that we have considered is to change the term "Certificate" for "Record", which implies shared responsibility among doctors, parents,institutionsandteacherswhentakingrntoconsideration the childthatpractices physical activity; the best time to request an electrocardiogram, and to emphasize attention on the locomotive apparatus when doing a physical examination. The idea is that this model of medical record will be used by educational and sports organizations at a national level in order tounifyconceptsand criteriaandleaveasidethecountlesshealth cards that are scattered throughout the country.

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INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas, se incrementó la promoción de la actividad física con la intención de favorecer su adherencia desde temprana edad y desarrollar habilidades y beneficios para la salud a lo largo de la vida. Esta incorporación desde el inicio escolar en actividades libres o en deportes organizados requiere que el pediatra realice un examen médico y una constancia que los habilite para participar.

Los niños/adolescentes inscriptos en deportes federados o que participan en clubes, por lo general, cumplen con este examen, pero no siempre se solicita cuando las competencias deportivas son independientes o libres.

A pesar de las controversias que ha generado este tipo de examen médico en cuanto a su utilidad para prevenir la morbilidad y la mortalidad en los niños y adolescentes que hacen deporte, sigue siendo una valiosa alternativa para un examen médico anual, actualización de inmunizaciones, identificación y manejo de condiciones crónicas de salud y un momento propicio para orientar sobre la prevención de lesiones y recomendaciones nutricionales.

Atento a la inquietud de los pediatras y de distintas entidades deportivas, el Comité Nacional de Medicina del Deporte Infantojuvenil trabajó junto con otros expertos en la actualización de un consenso para integrar todos los aspectos de la evaluación de salud del niño y del adolescente que realizan actividades físicas y/o deportivas, y confeccionar una ficha médica que pueda ser utilizada como patrón por las instituciones educativas y deportivas a la hora de extender una constancia que los habilite para la práctica de dichas actividades.

El propósito primordial de este examen médico es observar la salud del paciente y el impacto del entrenamiento sobre ella, y determinar si está en condiciones de realizar un esfuerzo físico.

Así, cuando extendemos una constancia para la práctica de actividades físicas/deportivas, el examen médico está orientado a:

• Detectar condiciones físicas que puedan predisponer una lesión con el ejercicio.

• Detectar condiciones que puedan poner en riesgo su vida ante la demanda de un esfuerzo físico.

• Cumplimentar los aspectos legales requeridos para la participación en actividades físicas. La falta de consenso en el interrogatorio y en el examen físico lleva a que todos los años, al iniciar el ciclo escolar, los pediatras nos encontremos con distintos modelos de fichas médicas y órdenes de exámenes complementarios de las escuelas o instituciones deportivas que, por exceso u omisión, confunden la práctica y condicionan la realización de la constancia final. De esta manera, puede descalificarse totalmente al niño/adolescente para la actividad física o, por el contrario, autorizarlo sin el asesoramiento adecuado para prevenir complicaciones.

Es fundamental, entonces, cumplir los pasos previos a la extensión de la constancia y, en el caso de un hallazgo clínico, hacer las consideraciones necesarias a fin de lograr una participación más segura.

METODOLOGÍA

Se realizó la revisión de los consensos anteriores de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) relacionados con este tema; a saber:

• Consenso sobre examen físico del niño y del adolescente que practican actividades físicas, publicado en el año 2000.¹

• Consenso sobre certificación para la actividad física escolar y preparticipativa deportiva, publicado en el año 2001.²

• Actualización bibliográfica de los últimos diez años mediante la consulta de las bases de Pubmed y Medline sobre examen físico para la preparticipación deportiva.

• Revisión bibliográfica, tanto a nivel nacional como internacional, contemplando especialmente los lineamientos del consenso de Examen físico preparticipación deportiva (EFPD) de las sociedades americanas, italiana y de Brasil.^3-6

Para la definición de la ficha médica, se revisaron las utilizadas por el Centro de Estudios de Alto Rendimiento Deportivo (Cenard); el Examen Médico para la Mediana y Alta Competencia (EMMAC), Córdoba; la del Polideportivo de Almirante Brown; la de la Unión Argentina de Rugby (UAR); la de la Asociación Nacional de Hockey, y las diseñadas para los Torneos Bonaerenses y Salud Escolar del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.

Para tal fin, se invitó a trabajar y se consultó al Comité de Medicina del Deporte Infanto-Juvenil de la filial Córdoba, al Comité Nacional de Adolescencia, al Comité Nacional de Pediatría Ambulatoria, al Comité Nacional de Cardiología, al Grupo de Trabajo de Salud Escolar de la SAP y a integrantes del Servicio de Traumatología del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez.

Se desarrolló un modelo de ficha médica a fin de que el pediatra encontrara en ella los elementos básicos que tiene que tener al momento de satisfacer la consulta y se prestó especial atención al redactar la constancia escrita (reemplaza al término "certificado") que se entrega al paciente y se presenta ante las diferentes instituciones escolares o deportivas.

OBJETIVO PRIMARIO

• Diseñar un modelo de ficha y de constancia para realizar la evaluación de salud del niño y del adolescente que participarán en actividades físicas y/o deportivas.

OBJETIVOS SECUNDARIOS

• Detectar precozmente la presencia de patología cardíaca.

• Disminuir los riesgos de padecer problemas o lesiones originados por la práctica de actividades físicas y/o deportivas.

• Alentar, a través de esta consulta, la promoción de hábitos saludables.

FICHA MÉDICA

La ficha médica propuesta consta de: 1) anamnesis y 2) examen físico.

La anamnesis está orientada a obtener información general sobre los antecedentes personales y familiares, poniendo especial atención en los aspectos de los sistemas músculo-esquelético y cardiovascular, los más demandados frente a un esfuerzo físico y que pueden poner en riesgo la salud del niño o del adolescente que hace una actividad física o deportiva.

Anamnesis

La anamnesis es similar a la realizada en una consulta médica típica de control del niño o del adolescente, con especial énfasis en los antecedentes cardiovasculares y osteoarticulares.

Tomando como modelo distintas fichas médicas, se consensuó el modelo presentado en el Anexo 1.

Los aspectos interrogados representan algunos de los desafíos más comunes para el pediatra al momento del examen. Es muy importante explorar antecedentes personales, quirúrgicos, de enfermedades, traumatológicos y antecedentes familiares, con especial atención en los cardiovasculares.

La anamnesis reviste tal importancia que no debería examinarse ningún niño o adolescente que no concurriera a la consulta con la ficha de antecedentes completa.

La ficha de anamnesis podrá ser auto-administrada; si el paciente es mayor de 14 años y hasta los 18 años se recomienda que la ficha de anamnesis sea completada por un adulto responsable. En caso que el adolescente concurra solo a la consulta, él mismo podrá completar la mencionada ficha. El médico evaluará la necesidad de ampliar los datos convocando a la familia o al adulto responsable de acuerdo al conocimiento previo de los antecedentes del paciente y su familia, al grado de madurez y la veracidad de las respuestas del adolescente considerando la autonomía progresiva de esta etapa de la vida (Ley N° 26061. Ley de protección integral de los derechos de las niñas, niños y adolescentes) (ver Anexo 1).

Una vez evaluados los datos consignados en la mencionada ficha, se ampliará la anamnesis para relevar otros datos de importancia. En el caso de los adolescentes, la anamnesis personalizada se realizará en la entrevista a solas. Por tal motivo se decidió que formara parte de la ficha de examen físico. (Ley 26529. Derechos del paciente en su relación con los profesionales y las instituciones de la salud).

Luego se procederá a realizar el examen físico, consignando en la ficha los datos relevados (ver Anexo 2).

La ficha de anamnesis constituye un documento que junto con la ficha de examen físico del paciente deberá permanecer archivado en la historia clínica del mismo bajo la guarda del médico. Al paciente se le entregará la constancia para ser presentada ante la institución que así lo requiera.

MODELO DE CONSTANCIA

La constancia se extenderá solo luego de cumplimentar la anamnesis y el examen físico.

Finalizado el examen físico, se procederá a decidir si el niño/adolescente está en condiciones de realizar actividades físicas/ deportivas.

La constancia es una responsabilidad compartida entre el adolescente y/ o adulto responsables, el médico, los profesores de educación física y/o los entrenadores a cargo.

El adolescente y/o adulto que completa la anamnesis es responsable de la veracidad de los datos aportados en la misma, como así también del cumplimiento de las indicaciones médicas y de los controles.

El médico se responsabilizará de la valoración clínica. Los responsables de la institución deportiva, de las condiciones de seguridad medioambiental y de la idoneidad del personal a cargo del niño/ adolescente.

La constancia puede ser manuscrita o impresa.

En el apartado "Observaciones", se detallarán los hallazgos del examen físico.

Se presenta un modelo de constancia: Figura 1.

Figura 1. Modelo de constancia

CONSIDERACIONES ESPECIALES

1. Antropometría

Para la valoración antropométrica, se utilizarán el peso y la talla según edad y sexo e índice de masa corporal (IMC: peso/talla²) con sus respectivos percentiles, según tablas de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Hay que tener en cuenta, a la hora de interpretar el IMC, que algunos deportistas adolescentes pueden superar el percentilo 85 del IMC por aumento de masa ósea, muscular y el volumen plasmático como consecuencia del entrenamiento en ciertas disciplinas deportivas (ejemplo: rugby).

2. Evaluación cardiovascular

La muerte súbita (MS), aunque rara en esta población (Maron y col., 1/200 000 casos por año; Van Camp y col., 1/133 000 casos en varones y 1/769 000 casos en mujeres), es siempre trágica e impactante, con los consabidos aspectos legales y médicos.^7,8 Si bien las causas más frecuentes son las cardíacas (80-90% de los casos), debemos tener presente el consumo de sustancias al momento de hacer la anamnesis, ya sean drogas de abuso (cocaína, efedrina, anfetaminas) o medicamentos utilizados en el tratamiento de enfermedades (salbutamol, clembuterol, insulina), el golpe de calor y la deshidratación como otras causas potenciales de muerte súbita.

En la Tabla 1, se resumen las principales causas de muerte súbita de origen cardíaco relacionadas con el ejercicio.^9-13

Tabla 1. Causas de muerte súbita con el ejercicio

En la anamnesis, se puede detectar y/o sospechar la mayoría de los factores de riesgo cardiovasculares para la práctica deportiva.

• Antecedentes familiares: muerte súbita en familiares jóvenes (menores de 50 años), miocardiopatías, arritmias, anomalías cardíacas congénitas, hipertensión arterial, diabetes, hipercolesterolemia.

• Antecedentes personales: cardiopatías congénitas o adquiridas detectadas (miocarditis, compromiso coronario por enfermedad de Kawasaki, etc.), hipertensión arterial, síncope o presíncopes con esfuerzo (sugiere causa cardíaca, es potencialmente fatal y siempre requiere una evaluación y tratamiento especializados), arritmias, dolor torácico, palpitaciones, disnea de esfuerzo, internaciones previas, intervenciones quirúrgicas.

En el examen clínico, serán relevantes los siguientes datos:^15,16

• Inspección: aspecto general en busca de estigmas genéticos (síndrome de Marfan).

• Palpación: pulsos humerales y femorales, hepatomegalia, búsqueda de frémito en hueco supraesternal, choque de la punta.

• Auscultación: precordio, base, axilas y dorso. Determinación de características de los ruidos, presencia de soplos o ruidos agregados.

• Control de tensión arterial.

Electrocardiograma

Existe controversia entre las diferentes asociaciones relacionadas con la actividad física de niños y adolescentes, tanto a nivel nacional como internacional, sobre la indicación y el momento ideal para la realización de un electrocardiograma (ECG) en reposo para la práctica deportiva como método de pesquisa para prevenir la MS.

Mientras la Asociación Estadounidense de Cardiología no lo incluye en sus recomendaciones y basa toda la pesquisa cardíaca en la historia clínica y en la exploración física, la Sociedad Europea de Cardiología y el Comité Olímpico Internacional adoptan la experiencia de Italia, que, hace más de treinta años, promovió una legislación muy concreta sobre los exámenes preparticipación deportiva, con obligatoriedad de realizar ECG en reposo.^3,4 En nuestro país, no hay datos estadísticos que estimen la incidencia de MS en esta población.

Los niños sanos, sin antecedentes familiares ni personales patológicos y sin intercurrencias con afectación cardiovascular, no requieren ECG para la realización de actividad física.^5,17-20

En la adolescencia, existe mayor riesgo de arritmias por miocardiopatías y trastornos eléctricos por los cambios hormonales ocurridos en el empuje puberal. Por tal motivo, en esta etapa, se recomienda hacer un ECG si el paciente no tiene uno previamente realizado y con resultado normal, junto con el interrogatorio y el examen físico.

El ECG informado como normal no tiene indicación de ser repetido, excepto que el niño/ adolescente presente patología adquirida con repercusión cardiovascular.

Los estudios de mayor complejidad, como el ecocardiograma y la ergometría, deberán estar a cargo del especialista. Esta última puede indicarse para detectar factores de riesgo durante el esfuerzo (hipertensión arterial, arritmias), conocer la capacidad funcional y el grado de entrenamiento del individuo, en especial en los que realizan deportes competitivos y en los portadores de cardiopatía congénita corregida o no, miocardiopatías, valvulopatías y frente a síntomas como palpitaciones, disnea, cianosis, precordialgia típica o atípica, síncope con el esfuerzo.

3. Examen músculo-esquelético

El aparato locomotor del niño está sometido a constantes cambios, producto del crecimiento y del desarrollo. En comparación con el esqueleto relativamente estático de los adultos, existen importantes diferencias morfológicas, fisiológicas y biomecánicas propias de su inmadurez que pueden exponerlo a diversas alteraciones frecuentemente encontradas en los exámenes deportivos.

La anamnesis acerca de las lesiones sufridas durante el año, que documenta cuáles fueron los diagnósticos finales y los tratamientos correspondientes, reviste fundamental importancia a fin de evitar la subestimación de las lesiones deportivas. La reiteración de una lesión o la falta de un tratamiento precoz pueden acarrear una consecuencia más grave, deserciones precoces y patología degenerativa a edades tempranas.

Las bases del examen músculo-esquelético serán las mismas que las consideradas en el consenso anterior, y se pondrá especial atención en la actitud y la postura, simetrías corporales, movilidad articular y evaluación de la fuerza.

Un concepto para tener en cuenta es equiparar las categorías deportivas, sobre todo las infantiles, según edades biológicas más que cronológicas, principalmente en los deportes que requieran contacto. En la práctica diaria, este concepto no se tiene en cuenta, y hay diferencias de envergadura, masa ósea y muscular, fuerza y potencia, etc., a igual edad cronológica. Esto pone en una situación de mayor vulnerabilidad a quienes están en percentilos menores por su crecimiento biológico, que tienen mayor predisposición para sufrir lesiones.

Con los as pectos generales des critos anteriormente, pretendemos desarrollar un examen deportivo que nuclee los conceptos preventivos, legales y epidemiológicos, como así también el seguimiento, a fin de disminuir riesgos generados por diversos factores que pueden condicionar la práctica deportiva a futuro.^21-24

CONDICIONES FÍSICAS QUE LIMITAN LA PARTICIPACIÓN DEPORTIVA

Existen condiciones físicas que requieren restricción o exclusión de la participación deportiva. Para la mayoría de las enfermedades crónicas, la evidencia científica permite la participación deportiva.

El momento d e decidir si ese niño o adolescente con determinada condición física o enfermedad puede hacer deporte es siempre complejo y deben tenerse en cuenta las recomendaciones especiales inherentes a la enfermedad en cuestión.

Al pediatra se le presentan varios interrogantes y tendrá que evaluar lo siguiente:

• Si el hallazgo puede predisponer a una lesión.

• Si el hallazgo pone en riesgo a los compañeros de equipo u otros participantes.

• Si el paciente puede participar igual cumpliendo el tratamiento específico (medicación, rehabilitación, vendajes).

• Si debería elegir otra actividad mientras está completando el tratamiento, otra posición en el campo, etc.

En caso de que por su condición física no pudiera realizar determinadas actividades, debemos orientarlo siempre hacia otras para evitar el sedentarismo (véase la clasificación de deportes en la Tabla 2).

Tabla 2. Clasificación de los deportes por contacto

Si el hallazgo es de origen cardiovascular, es el ca rd iólo go q uien d ete rminará la exclusión o participación y podrá consultar las recomendaciones para los atletas con anomalías cardiovasculares, surgidas de la 36^a Conferencia de Bethesda.²⁵

Existen tres condiciones que contraindican absolutamente la participación en una actividad física, dado que ponen en riesgo la vida y son:

• Carditis: puede condicionar una muerte súbita.

• Fiebre: puede indicar un proceso patológico en curso (infeccioso o no), que aumenta el metabolismo y la frecuencia cardíaca. Del mismo modo, puede almacenarse mucho calor, disminuir la tolerancia a altas temperaturas, predisponer una enfermedad por calor, aumentar el esfuerzo cardiopulmonar, disminuir la capacidad máxima de ejercicio y aumentar el riesgo de hipotensión por alteración del tono vascular y deshidratación. En ocasiones, la fiebre acompaña una miocarditis u otras enfermedades que pueden poner en riesgo la vida.

• Diarrea: puede incrementar el riesgo de deshidratación y una enfermedad por calor. Otras condiciones médicas requieren la suspensión de la actividad según la etapa de la enfermedad y el estado del paciente. Algunas recomendaciones específicas sobre la participación de pacientes con patología crónica pueden consultarse en el Anexo 3, actualizado y publicado en el año 2008 por la Academia Estadounidense de Pediatría. A pesar de las aclaraciones referidas para cada patología, consideramos que, dada la complejidad de ciertos casos, se debe hacer siempre una evaluación individual y quedará a criterio del pediatra consultar con un especialista, con un apropiado conocimiento para asesorar al niño y a la familia.

CONCLUSIÓN

La actividad física es fundamental en e l desarrollo infantil y para adquirir un estilo de vida saludable. Existen pocas contraindicaciones absolutas que justifiquen la suspensión de la actividad física.

La consulta para obtener la constancia de actividad física (ya sea en la escuela o en una entidad deportiva) es una valiosa oportunidad para hacer prevención en salud, máxime en la adolescencia, dado que suele ser la única visita para control médico.

La presencia de antecedentes familiares o personales de enfermedad cardiovascular surgidos en el interrogatorio, aun frente a un examen físico normal, requiere una evaluación cardiológica. Los resultados de dicha evaluación y las recomendaciones sugeridas por el especialista deben constar en la ficha médica y, en lo posible, se debe adjuntar el informe.

Debemos hacer hincapié en hábitos qu e favorezcan el buen desempeño deportivo, como ser alimentación saludable, horas de sueño, una adecuada hidratación y protección solar, y aconsejar sobre el uso del equipamiento protector para las distintas disciplinas deportivas (ejemplo: protector bucal, testicular, rodilleras, casco, gafas, etc.). En los adolescentes, se reforzará la prevención del uso de anabólicos, ergogénicos, suplementos dietarios u otras sustancias, especialmente en varones; en las mujeres, sobre hábitos alimenticios y ciclos menstruales, y se buscarán trastornos de la conducta alimentaria. Además, se investigará sobre el consumo de alcohol, tabaco y drogas.

Sugerimos que aquellos adolescentes que desempeñan actividades con grandes exigencias físicas (entrenamientos semanales, competiciones los fines de semana más las actividades escolares) sean evaluados al menos dos veces en el año por el pediatra a fin de vigilar los efectos del entrenamiento en el proceso de crecimiento y desarrollo, y pesquisar situaciones (lesiones minimizadas por el paciente o sus padres, presiones psíquicas o físicas) que pongan en riesgo su bienestar o la continuidad de la actividad, ya que esta es la edad de mayor abandono deportivo.

Es nuestro objetivo como médicos de cabecera de niños y adolescentes seguir el control de nuestros pacientes en todos sus aspectos, con el consejo anticipado para la prevención de lesiones tanto físicas como psíquicas en pos de un desarrollo integral hasta la edad adulta.

Agradecimientos

Al Dr. Juan Carlos Ferrerías y al Dr. Carlos Escudero por el asesoramiento legal.

GLOSARIO

. Actividad física: es cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos y que provoca un gasto energético por encima de la tasa de metabolismo basal (OMS). Incluye actividades de la rutina diaria, como las tareas del hogar, ir de compras, trabajar.

. Ejercicio físico: es la actividad física planeada, estructurada, repetitiva y que persigue un propósito de entrenamiento para mejorar o mantener uno o más componentes de la aptitud física.

. Aptitud física (fitness o condición física): serie de atributos, como la resistencia, la flexibilidad y la fuerza, que se requieren para realizar actividades físicas.

. Deporte: actividad física organizada, que se rige por normas o reglas y se orienta a la competición.
En muchos países europeos, el término deporte abarca todo tipo de ejercicios y actividades físicas realizadas durante el tiempo libre.

. Actividad física moderada (aproximadamente, 3-6 MET*): requiere un esfuerzo moderado, que acelera de forma perceptible el ritmo cardíaco. Ejemplo: caminar a paso rápido; bailar; hacer jardinería o tareas domésticas; participar activamente en juegos libres y paseos con animales domésticos; desplazar cargas < 20 kg.

. Actividad física intensa (aproximadamente, > 6 MET*): requiere una gran cantidad de esfuerzo y provoca una respiración rápida y un aumento sustancial de la frecuencia cardíaca. Ejemplo: caminar ligero; ascender a paso rápido o trepar por una ladera; hacer desplazamientos rápidos en bicicleta, aerobic, natación rápida, deportes y juegos competitivos (por ejemplo, juegos tradicionales, fútbol, voleibol, hockey, baloncesto); realizar trabajos intensos con pala o excavación de zanjas; desplazar cargas pesadas (> 20 kg).

* MET: unidad para expresar la intensidad de las actividades físicas denominada equivalente metabólico (MET). Un MET se define como el "costo energético de estar sentado tranquilamente" y es equivalente a un consumo de 1 kcal/kg/h.

ANEXO 1

ANEXO 2

ANEXO 3

BIBLIOGRAFÍA

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