SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.112 número5Deficiencia de micronutrientes y enfermedad celíaca en pediatríaInsensibilidad congénita al dolor con anhidrosis. Diagnóstico clínico, evolución y complicaciones: reporte de un caso índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

  • No hay articulos citadosCitado por SciELO

Links relacionados

  • No hay articulos similaresSimilares en SciELO

Compartir


Archivos argentinos de pediatría

versión impresa ISSN 0325-0075

Arch. argent. pediatr. vol.112 no.5 Buenos Aires oct. 2014

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2014.e196 

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2014.e196

Lipodistrofia congénita generalizada en un paciente con anomalía de Dandy Walker

Congenital generalized lipodystrophy in pacient with Dandy Walker anomaly

 

Dra. Cecilia Inés Lunaa-b, Dra. Marisa Fernández Corderoa, Dra. Romina Escruelab, Dra. Valeria Sierrab, Dra. Antonela Córdobab, Dr. Ignacio María Goñia y Dr. Ricardo Berridia

a. Servicio de Clínica Pediátrica.
b. Unidad de Residencia de Clínica Pediátrica. Hospital Zonal Especializado "Dr. Noel H. Sbarra", La Plata, Argentina.

Correspondencia: Dra. Cecilia I. Luna: ceciliailuna@hotmail.com

Conflicto de intereses: ninguno que declarar.

Recibido: 6-10-2013
Aceptado: 16-4-2014


RESUMEN

La asociación entre la lipodistrofia congénita generalizada y la anomalía de Dandy Walker no es habitual. Se reporta el caso de una niña de 1 año de edad que ingresa al hospital a los 4 meses por riesgo social, con diagnóstico de anomalía de Dandy Walker. Durante su internación, se evidencia en forma progresiva aspecto acromegaloide, facies triangular, hirsutismo, lipoatrofia, hipertrofia muscular, clitoromegalia, distensión abdominal con hepatomegalia progresiva e hpertrigliceridernia. Se arriba así al diagnóstico clínico de lipodistrofia congénita generalizada. Se revisan los aspectos clínicos y el seguimiento interdisciplinario para la detección oportuna de insulinorresistencia y diabetes, pubertad precoz, miocardiopatía, entre otras. Respecto de la anomalía de Dandy Walker, se realizan controles evolutivos en búsqueda de la aparición de signos de hipertensión endocraneana. Por el carácter autosómico recesivo de la lipodistrofia congénita generalizada, es importante realizar el asesoramiento genético a los padres.

Palabras clave: Lipodistrofia generalizada congénita; Anomalía de Dandy Walker; Resistencia a la insulina; Hepatomegalia; Hipertrigliceridemia.

ABSTRACT

The objective of this study is to describe the unexpected association between the congenital generalized lipodystrophy (CGL) and Dandy Walker anomaly.
We report the case of a 1-year-old infant who was hospitalized at her fourth month of life with Dandy Walker anomaly diagnosis and an increased social risk.
During her hospitalization, she developed progressively: acromegaloid aspect, triangular fascia, hirsutism, lipoatrophy, muscle hypertrophy, clitoromegaly, abdominal distention, progressive hepatomegaly, and hypertriglyceridemia. This led to the clinical diagnosis of congenital generalized lipodystrophy. Importance shouldbe given to the examination of clinical aspects as well as the interdisciplinary follow-up for proper detection of insulin resistance and diabetes, early puberty, cardiomyopathy, among others. In case of Dandy Walker anomaly, it should be checked the evolution to search intracranial hypertension signs.
Due to its autosomal recessive nature, it is important to provide genetic counseling to the parents.

Keywords: Congenital generalized lipodystrophy; Dandy Walker anomaly; Insulin resistance; Hepatomegaly; Hypertriglyceridemia.


 

INTRODUCCIÓN

La lipodistrofia congénita generalizada (LCG) Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM) número 269700 es un desorden autosómico recesivo, reportado inicialmente por Berardinelli y luego por Seip, de extrema infrecuencia (1/12 millones de individuos). Está asociado a la consanguinidad y afecta a todas las etnias.1 Se caracteriza por la ausencia de tejido adiposo (pérdida selectiva de tejido metabólicamente activo), hipertrigliceridemia e insulinorresistencia.2,3

Hasta el momento, no se encontró publicada la asociación de la LCG con la anomalía de Dandy Walker, lo que motiva la presentación del caso.4

PRESENTACIÓN DEL PACIENTE

Niña que ingresa al hospital a los 4 meses de edad, derivada de un hospital municipal de la provincia de Buenos Aires con Medida de Promoción y Protección de Derechos del Niño, con diagnóstico de anomalía de Dandy Walker, variante clásica sin hidrocefalia y con retraso global del desarrollo.

Entre los antecedentes constaba que los padres eran primos; recién nacida de término, con un peso de 2520 g; Apgar 9/10, detección de errores congénitos del metabolismo (ampliado) normal, y serologías TORCH-VIH y CMV negativas.

Al momento del ingreso, en el examen físico, presenta distensión abdominal sin visceromegalias, aspecto acromegaloide de manos y pies, distrofia aguda y retraso global del desarrollo. Peso/edad: -0,68 DE; talla/ edad: 0,14 DE; perímetro cefálico: -0,5 DE; IMC: -1,70 DE. Entre los 4 y los 12 meses de edad, presenta velocidad normal de crecimiento de talla: 12,2 cm/año.

Durante su internación, se evidencia en forma progresiva frontal amplio, facies triangular, prognatismo mandibular, ojos profundos, orejas grandes, protrusión lingual con macroglosia, pelo rizado e hirsutismo que cubre la frente y miembros inferiores, ausencia de tejido celular subcutáneo e hipertrofia muscular generalizada, telarca y clitoromegalia (Figura 1).


Figura 1. Frontal amplio, facies triangular, prognatismo mandibular, ojos profundos, orejas grandes, protrusión lingual con macroglosia, pelo rizado e hirsutismo

Luego se agrega hepatomegalia progresiva, que alcanza una altura hepática de 14 cm.

Por el examen físico y ante el diagnóstico presuntivo de LCG, se solicitan los siguientes estudios:

• Ecografía abdominal: hepatomegalia de 14,7 cm de longitud con aspecto homogéneo y bazo conservado.

• TAC de abdomen: diámetro céfalo-caudal del hígado de 15 cm, disminución de densidad del lóbulo caudado. Bazo y masas renales normales.

• Ecografía cerebral: megaventrículos con atrofia de parénquima cerebral.

• TAC de encéfalo: dilatación quística de fosa posterior, no se visualiza vermis, hipoplasia de hemisferios cerebelosos, cortical lisa compatible con anomalía de Dandy Walker.

• RNM de encéfalo: formación quística en fosa posterior asociada a hipoplasia de hemisferios cerebelosos y vermis, y paquigiria (Figura 2).

• Exámenes de laboratorio: Tabla 1.


Figura 2. Corte sagital de resonancia magnética de encéfalo (T2). Ensanchamiento de la fosa posterior (flecha) con dilatación quística del IV ventrículo y agenesia parcial del vermis

Tabla 1. Valores de laboratorio

Por fenotipo, hepatomegalia, hipertrigli-ceridemia e hiperinsulinemia, se arriba al diagnóstico clínico de LCG.

La paciente se encuentra en tratamiento dietético, con bajo aporte de hidratos de carbono y grasas predominantemente de origen vegetal. En seguimiento por Servicios de Pediatría, Nutrición y Endocrinología.

Realiza terapia de rehabilitación interdisciplinaria, evaluaciones neurológicas periódicas y controles de neuroimágenes por la eventual aparición de hidrocefalia.

DISCUSIÓN

Hasta el momento, se han relacionado 3 genes con la LCG o síndrome de Berardinelli-Seip, que son el BSCL 1, el BSCL2 y el CAV1.5,6 El BSCL1 o AGPAT2, situado en el cromosoma 9q34, codifica una proteína de la familia de las aciltransferasas, que es la enzima 1-acilglicerol-3-0-fosfato aciltransferasa-2, fundamental en la biosíntesis de los glicerofosfolípidos triacilglicerol. El BSCL2 está situado en el cromosoma 11q13, que codifica una proteína llamada seipina, y el CAV1, situado en 7q31, codifica una proteína de la membrana plasmática, la caveolina1. Actualmente, otros genes se encuentran en estudio.7

La alteración del metabolismo lipídico consiste en la inhabilidad de los adipocitos para almacenar grasas, ya que la enzima reguladora de esta acción se encuentra alterada secundariamente a la mutación de los genes involucrados (AGPAT2). Como consecuencia, aumentan los niveles de ácidos grasos libres en forma de triglicéridos y disminución del colesterol HDL. Debido a la hipertrigliceridemia, se produce hepatoesplenomegalia, frecuentemente acompañada de función hepática anormal y cirrosis (no presente en este caso clínico).

La insulinorresistencia8 estaría relacionada con la acumulación de ácidos grasos libres y triglicéridos, que afectarían determinados transportadores involucrados en el metabolismo de la glucosa. Además, la leptina producida por el tejido adiposo metabólicamente activo, y que participa en la regulación de la insulina, se encuentra disminuida.

Criterios diagnósticos del síndrome de lipodistrofia congénita generalizada o síndrome de Berardinelli-Seip

Con 3 criterios mayores, o 2 criterios mayores y 2 o más menores, es muy probable el diagnóstico de LCG:3,7,9

• Criterios mayores

     - Lipoatrofia, que afecta tronco y miembros, y da apariencia atlètica.

     - Rasgo acromegaloide.

     - Hepatomegalia.

     - Hipertrigliceridemia con disminución de colesterol HDL.

     - Insulinorresistencia.

• Criterios menores

     - Cardiomiopatía hipertrófica.

     - Dèficit intelectual.

     - Hirsutismo.

     - Pubertad precoz. Clitoromegalia.

     - Quistes óseos.

En el síndrome de Berardinelli Seip, no se describen alteraciones estructurales cerebrales por tomografía cerebral computada, resonancia magnética nuclear ni necropsia.1

Nuestro paciente presenta diagnóstico de anomalía de Dandy Walker, que es una malformación congénita esporádica originada por una alteración de la embriogénesis del cerebro medio. Conlleva un grado variable de alteraciones anatómicas en el cerebelo y IV ventrículo.10 El diagnóstico se realiza mediante ecografía cerebral, tomografía o resonancia magnética.11

El tratamiento de la LCG consiste en una dieta baja en hidratos de carbono y reducción de grasas trans, la vigilancia de la insulinorresistencia, la prevención de la diabetes y de la dislipemia. Actualmente, se encuentra en investigación el uso de leptina recombinante y suplementos con zinc.12

El asesoramiento genético es muy importante; se considera el riesgo del 25% de recurrencia y la posibilidad de diagnóstico prenatal.

Desde el punto de vista clínico, los pacientes con anomalía de Dandy Walker deben ser tratados por un equipo interdisciplinario, que incluye medidas generales, valoración neurológica para detección temprana de estancamiento del desarrollo psicomotor, rehabilitación, tratamiento con drogas anticonvulsivantes, en caso de padecer epilepsia, y abordaje neuroquirúrgico ante la aparición de hidrocefalia.

La mitad de los pacientes con anomalía de Dandy Walker presenta discapacidad intelectual; en nuestro caso, se suma la presencia de paquigiria como factor causal del retraso global del desarrollo.

Agradecimientos

Por el asesoramiento y revisión del manuscrito, a la Dra. María C. Vojkovic, jefa de la Sala de Docencia e Investigación, y a las integrantes de la Biblioteca del Hospital Sbarra; a las Dras. Teresita González Villar (Servicio de Gastroenterología), Gabriela Sbarbati (Servicio de Nutrición) y Celeste Martinolli (Genètica); al Dr. Marcelo D'Agustini (Neurocirugía) del Hospital "Sor María Ludovica"; a María Inés Puppo por la redacción del Abstract.

REFERENCIAS

1. Garg A. Lipodystrophies. Am J Med 2000;108(2):143-52.         [ Links ]

2. Daher E, Silva Júnior G, Benevides V, Mendonga P, et al. Berardinelli syndrome. A case report with fatal outcome. Invest Clin 2008;49(2):251-5.         [ Links ]

3. Van Maldergem L. Berardinelli-Seip congenital lipodystrophy. Orphanet enciclopedia. Noviembre 2011. Disponible en: http://www.orpha.net/data/patho/GB/uk-berard.pdf. Consulta: 23 de junio de 2013.         [ Links ]

4. Prevalencia de las enfermedades raras: datos bibliográficos. Informes Periódicos de Orphanet, Serie Enfermedades Raras, Noviembre 2013, Número 1: Lista por orden alfabético de enfermedades o grupo de enfermedades: p. 17. Disponible en: http://www.orpha.net/orphacom/cahiers/docs/ES/Prevalencia_de_las_enfermedades_ raras_por_orden_alfabetico.pdf. Consulta: 8 de enero de 2014.

5. Garg A, Agarwal AK. Lipodystrophies: disorders of adipose tissue biology. Biochim Biophys Acta 2009;1719(6):507-13.         [ Links ]

6. Barra CB, Savoldelli RD, Manna TD, Kim CA, et al. Síndrome de Berardinelli-Seip: descricäo genètica e metabólica de cinco pacientes. Arq Bras Endocrinol Metabol 2011;55(1):54-9.         [ Links ]

7. Van Maldergem L. Berardinelli-Seip Congenital Lipodystrophy. 2003 Sep 8 Updated 2012 Jun 28. En: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, Bird TD et al, eds. GeneReviews Internet. Seattle (WA): University of Washington;1993-2014. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1212/. Consulta: 8 de enero de 2014.

8. Musso C, Araujo MB, Mazza CS. Caso clínico: síndrome de lipodistrofia congénita generalizada o síndrome de Berardinelli-Seip. Rev Soc Arg Diabetes 2008;42(1):65-8.         [ Links ]

9. Figueiredo Filho PP, Costa Val A, Diamante R, Cunha CF, et al. Lipodistrofia generalizada congénita. J Pediatr (Rio J) 2004;80(4):333-6.         [ Links ]

10. Bragg TW, St George EJ, Wynne-Jones GA, Hockley A, et al. Familial Dandy-Walker syndrome: a case report supporting an autosomal inheritance. Childs Nerv Syst 2006;22(5):539-41.         [ Links ]

11. Osorio A, Rodríguez JG, Pizarro O, Koller O, et al. Complejo de Dandy Walker, experiencia en el Centro de Referencia Perinatal Oriente. Rev Chil Ultrason 2006;9(4):113-26.         [ Links ]

12. Dantas de Medeiros Rocha E, Dantas Leite L, de Fátima Paiva Baracho M, Goretti do Nascimento Santos M, et al. Effect of diet intervention an oral zinc supplementation on metabolic control in Berardinelli-Seip Syndrome. Ann Nutr Metab 2010;57(1):9-17.         [ Links ]

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons