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Archivos argentinos de pediatría

versión impresa ISSN 0325-0075

Arch. argent. pediatr. vol.113 no.1 Buenos Aires ene. 2015

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2015.12 

ARTÍCULO ORIGINAL

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2015.12

Trauma en pediatría. Estudio epidemiológico en pacientes internados en el Hospital de Niños "Ricardo Gutiérrez"

 

Dr. Jorge A. Fiorentinoa, Dra. Claudia Molisea, Dra. Patricia Stacha, Dra. Paulina Cendreroa, Dra. María Marta Sollab, Dra. Estela Hoffmanb, Dra. Silvana Tomezzolic, Dra. Sandra Fiorinic, Dra. Claudia Djouriand, Dra. Natalia Caorsid, Dr. Matías Foscoe, Dr. Juan B. Dartiguelonguef, Dr. Cristian Barbarof y Dr. Santiago Rossif

a. Departamento de Urgencia.
b. División de Neurocirugía.
c. Departamento de Cirugía.
d. División de Traumatología. Hospital de Niños "Ricardo Gutiérrez".
e. Sociedad Argentina de Emergentología, CABA.
f. Instructores de médicos residentes, Hospital de Niños "Ricardo Gutiérrez".

Correspondencia: Dr. Jorge A. Florentino: marcofioro@gmail.com.

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 26-5-2014
Aceptado: 10-9-2014

 


RESUMEN

Introducción. En Argentina, el trauma es la causa más frecuente de muerte en niños mayores de 1 año, con una elevada morbilidad y un alto costo para el sistema de salud.
Objetivo. Identificar las causas de las lesiones en los pacientes internados por trauma y analizar la asociación entre los factores epidemiológicos y el trauma grave.
Población y métodos. Estudio prospectivo. Se incluyeron los niños de 0-18 años internados por trauma no intencional entre abril de 2012 y marzo de 2013.
Se dividieron en dos grupos según el índice de trauma pediátrico grave (8 o menor) para identificar factores de riesgo mediante un modelo de regresión logística. Variables predictivas: características demográficas del paciente y sus padres, factores socioeconómicos, datos del incidente, asistencia inicial, evolución y factores de riesgo. Se estratificaron en tres grupos etarios para el análisis de la topografía de la lesión.
Resultados. Se incluyeron 237 pacientes. En menores de 3 años, predominó el traumatismo craneoencefálico y, en mayores de 3 años, las fracturas de miembros. En el análisis bivariado, padres extranjeros, indigencia o pobreza, causa inmediata prevenible, altura peligrosa y calefacción insegura resultaron estadísticamente significativos. Por regresión múltiple, quedaron incluidas las variables padres extranjeros, residencia en asentamiento, causa inmediata prevenible y calefacción insegura.
Conclusiones. La principal causa de trauma fue la caída de altura y algunos de los factores socioeconómicos explorados se asociaron a mayor riesgo de trauma. Esto podría ser utilizado para elaborar medidas de prevención.

Palabras clave: Niños; Lesiones no intencionales; Heridas y traumatismos; Factores de riesgoprevención.


 

INTRODUCCIÓN

Uno de los primeros reportes de trauma en niños data de 1917, durante una colisión naval, en Nueva Escocia, con 3000 muertos, 9000 heridos y 30 000 damnificados.1 Desde entonces, se tomó conciencia de la importancia de unificar los conocimientos que existían en trauma para aplicarlos en la práctica cotidiana. En 1970, Vega-Franco difundió uno de los primeros estudios epidemiológicos que hacía referencia, en forma exclusiva, a los accidentes en pediatría.2

Las lesiones traumáticas son la principal causa de morbimortalidad en niños, adolescentes y adultos menores de 40 años, tanto en los países desarrollados como en vías de desarrollo, y provocan la muerte de 3 de cada 4 adolescentes lesionados. Se estima que, por cada niño fallecido, de 4 a 6 quedan discapacitados, y se producen 120 internaciones con un alto costo para el sistema de salud. En Argentina, las muertes por colisiones vehiculares superan cuatro veces las de los países desarrollados cuando se comparan con el número de habitantes o de vehículos, y la incidencia continúa en aumento.3,4

Se define el trauma como el daño causado al organismo por la brusca exposición a concentraciones de energía que superan su margen de tolerancia, o bien a la ausencia de calor u oxígeno.5 Habitualmente, se produce en circunstancias previsibles, por lo cual resulta de suma importancia reconocer los ámbitos donde puedan implementarse medidas preventivas. Identificar estas circunstancias contribuye a planificar estrategias de prevención,6 las cuales resultan más económicas que la intervención tardía.7,8 El registro y el análisis de los distintos tipos de eventos traumáticos ayudan a comprender la naturaleza y la magnitud de este serio problema sanitario.9,10

El Hospital de Niños "Ricardo Gutiérrez" es una institución de tercer nivel de atención, con 331 camas, y el Departamento de Urgencia atiende un promedio de 100 000 consultas anuales. Desde 1997, es la Unidad Pediátrica de derivación de la Red de Trauma y Emergencia de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y cuenta con especialistas dedicados a la atención, investigación y enseñanza de la enfermedad traumática.

OBJETIVO

Identificar las causas de las lesiones en los pacientes internados por trauma y analizar la asociación entre los factores epidemiológicos y el trauma grave.

POBLACIÓN Y MÉTODOS

En este estudio prospectivo, se incluyeron pacientes hospitalizados por trauma entre el 1 de abril de 2012 y el 31 de marzo de 2013, con un seguimiento longitudinal hasta el alta.

Los criterios de inclusión fueron 1) edad: de 0 a 18 años; 2) internados con diagnóstico de trauma. Criterios de exclusión: maltrato.

El índice de trauma pediátrico (ITP) grave al momento del ingreso, definido como igual o menor de 8, se consideró como variable de resultado (punto final) (ver Anexo 1 en formato electrónico).

Se recabaron datos previos al incidente y del seguimiento hospitalario. Las variables predictivas incluidas fueron características demográficas del paciente (edad en meses, sexo, nacionalidad y localidad de residencia), de la madre y del padre (edad, nacionalidad y escolaridad), factores socioeconómicos (condición, obra social, residencia en asentamiento y vivienda propia), datos del incidente (día de la semana, estación del año, lugar, tipo de lesión, ITP al momento del ingreso, ITP grave al momento del ingreso y causa inmediata), datos de la asistencia (tiempo hasta la consulta, traslado al hospital, atención inicial en otro centro, tiempo de internación total y en Unidad de Terapia Intensiva, requerimiento de asistencia respiratoria mecánica, tratamiento quirúrgico e intervención del servicio social), condiciones de riesgo (antecedentes de trauma, violencia familiar, consumo de drogas y alcohol en el hogar, altura peligrosa, instalación eléctrica precaria, escalera peligrosa, ventana peligrosa y calefacción insegura), evolución del paciente (secuelas y muerte). Las variables predictivas se obtuvieron a partir de datos secundarios de las historias clínicas y de entrevistas a los padres a cargo de los médicos participantes del estudio. Se confeccionó una planilla para la recolección de los datos seleccionados (ver Anexo 2 en formato electrónico).

A los fines de identificar la topografía de la lesión, se dividió a los pacientes en 3 grupos: menores de 3 años, de 3 a 10 años y mayores de 10 años.

El estudio fue aprobado por los Comités de Docencia e Investigación y Ética del Hospital. Se solicitó la firma del consentimiento informado al momento del ingreso, en el cual se explicita la autorización para toda práctica diagnóstica y terapéutica.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Las variables demográficas continuas se expresan como media, desviación estándar, mediana y rango intercuartílico; y las variables categóricas, como frecuencia absoluta y porcentaje. En el análisis bivariado, se analizaron las variables que incluyen a toda la población y se compararon 2 grupos estratificados de acuerdo con el punto final ITP grave al momento del ingreso (< 8). Las variables continuas se comparan por medio de la suma de rangos de Wilcoxon, y las variables categóricas, con la prueba de chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher. Se consideró significativo un nivel p < 0,05. En orden decreciente de magnitud de asociación con el punto final en la regresión simple, las variables fueron incorporadas de a una en el modelo de regresión logística múltiple. Se las mantuvo en el modelo final cuando se asociaron significativamente con el punto final (a 0,05 para prueba de Wald) o modificaron > 20% la asociación [medida por razón de posibilidades (odds ratio, OR)] de alguna de las variables en el modelo. Se evaluó el desempeño del modelo mediante el cálculo del área bajo la curva ROC (Receiver Operating Characteristic por sus siglas en inglés) y su calibración, con la prueba de Hosmer-Lemeshow.

RESULTADOS

En el período de estudio, 1034 pacientes fueron asistidos por trauma en el Departamento de Urgencia, y 237 (22,9%) fueron hospitalizados e incluidos en el estudio. En las Tablas 1 y 2, se describen las características de la población.

Tabla 1. Aspectos demográficos (n= 237)

Tabla 2. Características del incidente (n= 237)

Respecto de la topografía de las lesiones traumáticas según la estratificación por edad, en el primer grupo (< 3 años), se observó la mayor frecuencia de trauma craneoencefálico (TCE): 74% (n= 86), seguido de trauma de miembros (n= 15) y otras localizaciones (n= 16). El grupo de 3-10 años presentó elevada incidencia de fracturas en los miembros: 32% (n= 27), TCE (n= 47) y otras localizaciones (n= 12), mientras que, en el grupo > 10 años, la mayor frecuencia correspondió a lesiones en miembros inferiores (n= 15), columna y lesiones intraabdominales (n= 7), que alcanzaron un 65%, y para TCE (n= 12), 35%.

Al comparar entre pacientes con trauma grave y no grave, el 41,4% (n= 98) ingresó con ITP < 8. En las Tablas 3 y 4, se muestra la comparación entre ambos grupos. Los pacientes con ITP grave tenían menor edad, con mayor frecuencia eran hijos de madre o padre extranjero, indigentes y carecían de cobertura médica. Además, se detectó una causa inmediata prevenible (imprudencia o negligencia), así como la falta o deficiente protección para caídas de altura y calefacción insegura. También se observó que los pacientes con ITP grave requirieron mayor complejidad de cuidados y la mortalidad hospitalaria resultó más alta (3,1 versus 0,7%), aunque esta diferencia no resultó estadísticamente significativa. Las secuelas fueron más frecuentes en el grupo grave que en el grupo no grave (34,7% versus 18%).

Tabla 3. Comparación de las características del paciente, de la asistencia recibida y según el índice de trauma pediátrico al momento del ingreso

Con respecto a los factores de riesgo socioeconómicos, se obtuvieron los siguientes resultados: pobreza, 47,7%; indigencia, 17,3%; cobertura médica, 18%; vivienda alquilada, 64%; asentamiento, 39,2%; falta de protección para caídas de altura, 68%; carencia de disyuntor eléctrico, 56%; escaleras peligrosas, 49%; falta de protección en ventanas, 65,4%; y calefacción insegura, 49,4%. En los respectivos análisis de regresión logística simple, las siguientes variables se asociaron positivamente con ITP grave al momento del ingreso: madre o padre extranjeros (OR 2,37; IC 95% 1,4-4,03), estado de indigencia o pobreza (OR 2,09; IC 95% 1,19-3,68), falta de cobertura médica (OR 2,05; IC 95% 1-4,17), detección de una causa inmediata prevenible (OR 3,31; IC 95% 1,6-6,84), domicilio con altura peligrosa (OR 2,01; IC 95% 1,13-3,59) y domicilio con calefacción insegura (OR 2,11; IC 95% 1,253,58) (Tabla 4).

Tabla 4. Comparación de los aspectos demográficos de los progenitores, las características socioeconómicas, los datos del incidente y las condiciones de riesgo preexistentes según el índice de trauma pediátrico al momento del ingreso

El modelo final ajustado resultó integrado por cuatro variables, tres positivamente asociadas con el punto final (madre o padre extranjero, causa inmediata prevenible, calefacción insegura) y una negativamente asociada (vivienda en asentamiento) (Tabla 5).

Tabla 5. Modelo multivariado de predicción de trauma grave al momento del ingreso en el Departamento de Urgencia de pacientes pediátricos hospitalizados (n= 237)

El modelo demostró un regular desempeño diagnóstico (área bajo la curva ROC, 0,69) y una adecuada calibración (prueba de Hosmer-Lemeshow, p= 0,47). Según este modelo ajustado, los hijos de padre o madre extranjeros tienen más del doble de posibilidades de trauma grave que los hijos de padre y madre argentinos.

Los pacientes en quienes se detecta una causa inmediatamente prevenible (imprudencia o negligencia en el momento inmediato antes del incidente) tienen más del triple de posibilidades de trauma grave que los pacientes sin esta causa. Los pacientes que habitan en domicilios con calefacción insegura tienen el doble de posibilidades de trauma grave que los pacientes que cuentan con calefacción segura. Finalmente, los pacientes que viven en un asentamiento tienen menor posibilidad de trauma grave que quienes no viven en un asentamiento.

El ámbito de ocurrencia más frecuente fue el hogar (81%) y el mecanismo de lesión, desaceleración vertical (54%) (Gráfico 1).


Gráfico 1. Mecanismo de la lesión y tipo de lesión

Analizando la altura de la caída en metros en 103 pacientes, se observó una mediana de 1 metro (rango intercuartílico: 1-3; media: 1,94; DE: 1,2) en los 55 pacientes con residencia en no asentamiento y una mediana de 2,65 metros (rango intercuartílico: 2-3; media: 2,6; DE: 0,93) en los 48 pacientes con vivienda en asentamiento. Esta diferencia resultó estadísticamente significativa (p < 0,01). Además, se documentó altura insegura en 86/93 viviendas en asentamiento (92,5%) y en 75/144 viviendas no asentamiento (52,1%) (p < 0,01), y esta diferencia fue más marcada en el subgrupo de pacientes con caída de altura exclusivamente (98,1% en asentamiento versus 50,2% en no asentamiento).

DISCUSIÓN

Es necesario enfocar el trauma como una enfermedad y erradicar definitivamente su connotación accidental, por lo cual resulta necesario investigar factores epidemiológicos pertenecientes al agente productor, al huésped y al medio ambiente.11-13

Este estudio pretende detectar factores asociados con gravedad en niños hospitalizados con diagnóstico de trauma, que, junto con la patología respiratoria aguda baja, son las causas más frecuentes de admisiones hospitalarias en Clínica y Unidad de Terapia Intensiva, tal como se comunica en otras publicaciones.14,15

Los resultados obtenidos muestran un predominio del sexo masculino, y la mediana de edad de los niños y sus padres coincidió con otras series publicadas.8 Se encontró una asociación negativa entre edad de la víctima y gravedad de la lesión.3,4

Si bien el 89% de los pacientes eran argentinos, algo más de la mitad de sus padres también lo era, y el resto provenía mayoritariamente de otros países de Latinoamérica. La integración de la pareja con, al menos, uno de los padres extranjeros se asoció con gravedad del trauma en el modelo ajustado. Esta asociación puede reflejar pautas culturales propias o constituir un marcador de otros aspectos no capturados en el estudio. Esta hipótesis ha sido planteada por Oyetunji y col., en pacientes de raza negra y sin cobertura de salud. Sin embargo, otros autores no han encontrado dicha asociación racial y sí con la carencia de cobertura.16,17

Algunos autores reportan una frecuencia más alta de incidentes durante los meses de verano y los fines de semana, cuando los niños no concurren a la escuela. Esta observación se ha atribuido a la mayor actividad al aire libre, en ámbitos no seguros y sin la debida

supervisión de los adultos a cargo.7 Sin embargo, en nuestro estudio, la mayor cantidad de eventos se registró en los meses de otoño y los viernes. Esta diferencia podría explicarse hipotéticamente al observar que las lesiones más frecuentes fueron producidas por caídas de altura y quemaduras, y que los factores de riesgo explorados no tienen relación con la estación del año.

En relación con la topografía de las lesiones traumáticas estratificadas por grupos etarios, se observó una frecuencia más alta de trauma craneoencefálico en niños menores de tres años. Como el centro de gravedad se desplaza en dirección cefálica y el desarrollo psicomotor está incompleto, la cabeza es más propensa a lesionarse durante una caída, que fue el mecanismo de lesión más frecuente.18 En el grupo de 3 a 10 años, el aumento en la incidencia de fracturas en los miembros se explica porque los niños no logran enderezarse por completo cuando caen y lo hacen sobre sus extremidades, lo que genera también traumatismos indirectos en tórax, abdomen y pelvis.19 En niños mayores de 10 años, los traumatismos se asemejan a los del adulto, con mayor frecuencia de lesiones en miembros inferiores, columna y órganos intraabdominales.20

En resumen, las lesiones más frecuentes fueron los traumatismos de cráneo (en su mayoría, complicados y/o asociados con otras localizaciones) y de los miembros, dato que coincide con la literatura consultada.21,22

El ámbito de ocurrencia más frecuente fue el hogar y, en casi la mitad de las viviendas, se detectó, al menos, un elemento de inseguridad. Sin embargo, únicamente la variable calefacción insegura se asoció con gravedad del trauma en el modelo ajustado, mientras que otros factores de riesgo no se asociaron significativamente.

En la mayoría de los casos, se detectó alguna circunstancia que podría haber sido prevista inmediatamente antes del incidente, lo que podría interpretarse como un cuidado imprudente o negligente. Siempre decimos que es muy difícil estar permanentemente cuidando a nuestros niños, pero lo que no es tan imposible es crearles ámbitos seguros. A pesar de que muchos padres consideran su hogar como un sitio poco riesgoso para sus hijos, la mayoría de los pacientes incluidos en este estudio sufrió lesiones en sus propios domicilios y las caídas de altura fueron el principal mecanismo lesional.

Estas conductas fueron más frecuentes en pacientes con trauma grave y la detección de causas inmediatamente prevenibles tuvo una asociación significativa en el modelo final ajustado. La comprensión de esta matriz conductual contribuye a reforzar las medidas de prevención del trauma y sus consecuencias.23-26

Con respecto a los factores de riesgo socioeconómicos, hemos encontrado un alto porcentaje de familias pobres o indigentes, residentes en asentamientos con falta de protección para evitar caídas desde escaleras y/o ventanas. El bajo nivel socioeconómico y la falta de una adecuada instrucción materna han sido relacionados por algunos autores con un mayor riesgo de trauma grave.27-29

En relación con la variable requerimiento de cuidados intensivos, el 13,5% de los pacientes con ITP grave requirió internación en la Unidad de Terapia Intensiva.30 Como en estudios previos,31 el poder de discriminación del ITP contribuyó a detectar gravedad de la lesión y requerimientos asistenciales complejos.

En resumen, en nuestra población y como resultado del análisis bivariado, las variables madre o padre extranjero, indigencia o pobreza, causa inmediata prevenible, falta de cobertura médica y calefacción insegura resultaron estadísticamente significativas. Sin embargo, en el análisis multivariado, madre o padre extranjero, causa inmediata prevenible y calefacción insegura se mantuvieron como factores de riesgo de trauma grave, mientras que la vivienda en asentamiento se asoció negativamente. Como posible explicación de esta asociación, pudo haber operado un sesgo de selección, por el cual diferentes razones, como mayor gravedad del evento, demora en activar el sistema de emergencias, falta de accesibilidad, insuficientes cuidados iniciales, etc., podrían generar un incremento de la mortalidad en el lugar del hecho sin registro hospitalario. Además, es probable que la similitud en los porcentajes de los grupos para ITP grave y no grave sea que el análisis se realizó sobre el total de la población (que incluye todas las causas de trauma) y no las caídas de altura exclusivamente. Si consideramos solo las caídas de altura, observamos que la altura en metros resultó significativamente mayor (p < 0,01) en los pacientes provenientes de asentamiento con respecto a los no provenientes (mediana de 2,65 vs. 1 en metros), respectivamente. Otra hipótesis es que la presencia de las variables incluidas en el modelo multivariado ejerza un efecto confundidor sobre la asociación entre ITP grave y asentamiento, ya que no es independiente del resto de las variables analizadas.

Pensamos que la fortaleza de este estudio se basa en la posibilidad de recabar, en forma exhaustiva, los datos mencionados en el análisis y, sobre la base de los resultados obtenidos, elaborar a futuro un plan de intervención de prevención activa.

Cabe mencionar como debilidad la dificultad de analizar otras importantes asociaciones, como la relación entre caída y residencia en asentamiento, que será motivo de un próximo estudio.

La prevención es la terapéutica disponible más económica e importante para evitar el trauma y sus complicaciones.32,33 Numerosos trabajos coinciden en la importancia del registro y las características de los distintos tipos de eventos traumáticos no intencionales, a fin de descubrir la naturaleza y magnitud de un problema que parece incrementarse con el tiempo.34,35

A la luz de los resultados expuestos, duele transcribir las palabras de quien fue un verdadero maestro de la neurocirugía, el Prof. Hugo Carrea (1971): "La encefalopatía traumática es la enfermedad más frecuente del sistema nervioso en la infancia. Si bien el porcentaje de mortalidad y secuelas no es demasiado alto, la incidencia absoluta es lo suficientemente alta como para exigir urgentes medidas de profilaxis...".

CONCLUSIÓN

La principal causa de trauma fue la caída de altura y algunos de los factores socioeconómicos explorados se asociaron a mayor riesgo de trauma. Esto podría ser utilizado para elaborar medidas de prevención.

Anexo 1
índice de trauma pediátrico*

Anexo 2
TRAUMA, DAÑO O LESIÓN

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