SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA
SUBCOMISIONES, COMITÉS Y GRUPOS DE TRABAJOS

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2015.81

Actualización en las recomendaciones del tratamiento del choque anafiláctico: novedades sobre el uso de adrenalina

Update on anaphylactic shock treatment recommendations: What's new in the use of epinephrine?

 

Comité Nacional de Alergia*

Correspondencia: Dr. César Martín Bózzola: mbozzola@gmail.com

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 17-9-2014
Aceptado: 22-9-2014

*Autores: Dr. César Martín Bózzola, Dr. Ricardo J. Saranz, Dr. Alejandro Lozano, Dra. María Elena Cáceres, Dra. Paula Sarraquigne, Dra. Andrea Irene Mariño, Dr. Raúl Vicente Boudet, Dra. Gloria Bandín y Dr. Víctor Skrie.

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RESUMEN

En 1998, la Sociedad Argentina de Pediatría publicó la recomendación del tratamiento del choque anafiláctico. Mientras en dicha recomendación se sugería el uso de adrenalina por vía subcutánea, actualmente se considera la vía intramuscular como la más adecuada. Aspectos farmacodinámicos determinan esta preferencia. Para el tratamiento extrahospitalario, el uso de autoinyectores de manera correcta puede colaborar en el control rápido y eficaz de la afección. El uso del resto de las medicaciones propuestas en la recomendación de 1998 se mantiene sin cambios.

Palabras clave: Anafilaxia; Adrenalina intramuscular; Autoinyectores de adrenalina.

ABSTRACT

In 1998, the Sociedad Argentina de Pediatría issued the recommendation of the treatment of anaphylactic shock. While this recommendation suggested the use of subcutaneous epinephrine, currently the intramuscular via is considered the most appropriate one. Pharmacological aspects determine this preference. For outpatient treatment, the correct use of autoinjectors can control anaphylaxis quickly and effectively. The use of other medications in the proposed 1998 recommendation remains unchanged.

Key words: Anaphylaxis; Intramuscular epinephrine; Epinephrine autoinjectors.

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INSTRODUCCIÓN

En 1998, la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) publicó la recomendación sobre el tratamiento integral del choque anafiláctico.¹ Dicho documento tuvo como objetivo unificar las medidas necesarias para el tratamiento de una entidad que requiere precisión en la identificación del paciente y en la elección del tratamiento adecuado para el rescate del niño con este problema.^2,3 La anafilaxia es de aparición súbita, potencialmente mortal, por lo general, subdiagnosticada y mal tratada.⁴ Esta recomendación es útil y debería considerarse en los programas de entrenamiento de las emergencias pediátricas.

Novedades introducidas en estos últimos años obligan a realizar una actualización sobre algunos conceptos básicos de las definiciones y tratamiento del choque anafiláctico.

Actualmente, se considera que existen dos definiciones de anafilaxia: una fisiopatológica y otra clínica. La primera está relacionada con la propuesta por la recomendación de 1998 y dice: "Cuadro clínico caracterizado por aquellas reacciones sistémicas atribuibles a la liberación de mediadores químicos debidas a causas conocidas (inmunológicas y no inmunológicas) o desconocidas (idiopáticas)". La segunda aclara sobre el tipo de reacción sistémica a la que se hace referencia en la primera: "Reacción alérgica generalizada multisistémica rápidamente evolutiva caracterizada por uno o más síntomas o signos de compromiso respiratorio y/o cardiovascular, y que también involucra a otros sistemas como la piel o el aparato gastrointestinal".⁵

Las principales novedades terapéuticas están relacionadas con el uso de la adrenalina en las situaciones de emergencias⁶ y la disponibilidad actual de dispositivos amigables de administración para que el paciente pueda contar con una medicación segura al momento de presentar un choque anafiláctico.^7,8 El resto de las medidas de control y tratamiento se mantienen inalterables^4,9 y no serán consideradas en la presente actualización.

En la recomendación del Comité Nacional de Alergia de la SAP de 1998, la vía de administración recomendada para la adrenalina era la subcutánea;¹ sin embargo, esta vía ha caído en desuso desde la aparición de nuevos conocimientos sobre la farmacodinamia de la droga. El objetivo de esta breve actualización es informar sobre la mejor vía para administrar la adrenalina, las dosis recomendadas y las sugerencias sobre la indicación de autoinyectores y su correcta utilización para el automanejo de la anafilaxia.

Conceptos clave

1. El niño con antecedentes de haber padecido un episodio de anafilaxia podría sufrir otro en el futuro, por lo que debe ser objeto de un elevado nivel de alerta.

2. Esta alerta debe estar centrada en una cuidadosa planificación de los pasos por seguir en caso de que se presente la contingencia.

3. Los principales actores y responsables de la diagramación de esta planificación deberían ser su médico de cabecera y el médico especialista, el propio paciente, su familia, su entorno social habitual (escuela, profesores, etc.) y los profesionales de emergencias médicas.

4. Los médicos de emergencias, tanto hospitalarios como prehospitalarios, deben conocer a la perfección el uso de las medidas de rescate del choque anafiláctico.

5. Las escuelas y maestros debieran estar informados para la actuación y el uso adecuado de medicaciones en pacientes con antecedentes de anafilaxia.

Errores comunes en el uso de la adrenalina

La adrenalina intramuscular es la medicación de primera línea recomendada para el tratamiento del choque anafiláctico.^10,11 Contamos con datos mundiales que alarman sobre el desconocimiento y el uso incorrecto de las medidas de rescate en la anafilaxia.¹² En Argentina, un estudio realizado por Lucini y col. en 2006 ha demostrado que el 51% de los médicos que atienden emergencias desconocen la dosificación de la adrenalina en las situaciones de choque anafiláctico.¹³ Debería también estudiarse la disponibilidad de medicación de rescate adecuada en las salas de emergencias de nuestro país. En Latinoamérica, el uso de adrenalina parecería estar por debajo de los estándares adecuados, con una utilización en apenas 36% de los pacientes.¹⁴ En Australia, Braganza y col. en una muestra de pacientes cautivos del sistema de salud, demostraron que solamente el 39,3% de los pacientes con choque anafiláctico recibió adrenalina antes o durante la admisión hospitalaria.¹⁵ Confirmando estos datos, Brown y col. indican que menos del 60% de los pacientes con choque anafiláctico reciben adrenalina como primera medida de tratamiento.¹⁶ En otro estudio realizado en Gran Bretaña, se ha demostrado que, en 142 casos fatales por anafilaxia, solo el 14% de los pacientes recibieron adrenalina antes del paro cardiorrespiratorio.¹⁷ Además, en los últimos años, se ha registrado un incremento considerable en la prevalencia del choque anafiláctico en países como el Reino Unido¹⁸ y una mejor identificación de los pacientes menores de un año.¹⁹ Todas estas consideraciones han resultado en la redacción de guías de tratamiento a nivel internacional.^20-23

Vías de administración

Según la recomendación de 1998, la vía sugerida de administración de la adrenalina era la subcutánea. En este caso, la absorción de la droga depende, en gran medida, de la cantidad de grasa del paciente, lo que hace que los momentos en que se alcanzan los niveles séricos terapéuticos de la adrenalina sean extraordinariamente aleatorios y, por lo tanto, no se garantizan niveles adecuados de la droga en intervalos apropiados. En la actualidad, la vía de administración recomendada es la intramuscular. Niños con anafilaxia que recibieron adrenalina subcutánea lograron concentraciones plasmáticas de 1802 ± 214 pg/ml en un tiempo medio de 34 ± 14 minutos, mientras que, en aquellos que la recibieron por vía intramuscular, la concentración obtenida fue de 2136 ± 351 pg/ml en un tiempo medio de 8 ± 2 minutos.²⁴ El sector adecuado para la administración es la zona del vasto externo de los cuádriceps entre la línea media anterior y la línea lateral externa. Por motivos aún no establecidos, este sector es el que se relaciona con la mejor absorción de la adrenalina²⁵ y es el de autoaplicación más cómodo para el paciente (Tabla 1).

Tabla 1. Ventajas y desventajas de la administración de adrenalina por vías intramuscular y subcutánea en choque anafiláctico

PREPARACIÓN DE LA ADRENALINA

En las salas de guardia, la adrenalina puede ser utilizada cargando la ampolla en una jeringa de tuberculina. Con la jeringa prellenada manualmente, se corre el riesgo de que la adrenalina se inactive de manera acelerada, cuya principal causa es el calor.²⁶ El color "caramelo" de las ampollas retrasa la degradación de la droga provocada por la luz. El uso de ampolla/ jeringa es barato. Sin embargo, en condiciones controladas, el llenado de una jeringa con ampolla de adrenalina difiere mucho entre personas entrenadas y no entrenadas, como los padres (29 s ± 0,09 vs. 142 s ± 13, respectivamente).²⁷ Este punto es crucial porque el retardo en la aplicación de la adrenalina puede poner en riesgo la vida del paciente.²⁸ Además, los accidentes relacionados con caídas de ampollas, jeringas, punturas de dedos, etc., son frecuentes y constituyen un riesgo para los pacientes. Sin embargo, en personas muy entrenadas, sobre todo en salas de emergencias, áreas de terapia intensiva o quirófanos, este sistema tiene la ventaja de ser de bajo costo y de fácil administración.

En estos últimos años, han aparecido, en el mercado argentino, dispositivos de autoinyección de adrenalina. Su disponibilidad aún no es amplia; tiene la desventaja de presentar un período de caducidad corto y un costo muy elevado para ser financiado directamente por el paciente.²⁹ Sin embargo, esta medicación permite una aplicación simple y segura en pacientes por encima de los 10 kg de peso. No requiere del llenado de ninguna jeringa y está lista para usar. Las dosis están disponibles en 0,15 mg y en 0,30 mg de adrenalina. La existencia de dosis intermedias son deseables para su correcta administración y la reducción de efectos adversos,³⁰ pero estas no existen y se deben extrapolar de acuerdo con el peso del paciente (Tabla 2), siempre prefiriendo la sobredosis a la subdosis.²⁵ Aunque el autoinyector presente estas limitaciones y su diseño pueda ser mejorado para un mejor manejo,³¹ su uso es de gran utilidad para el rescate inmediato de los pacientes que padecen un choque anafiláctico. Los dispositivos actuales son más seguros, con agujas más largas para garantizar la aplicación intramuscular en personas con tejido celular subcutáneo más abundante y, al retirar el dispositivo luego de la aplicación, la aguja se retrae y evita punturas accidentales. En un futuro cercano, es probable que se disponga de otros dispositivos comerciales de autoinyección adecuadamente validados.

Tabla 2. Dosis óptimas de adrenalina, disponibilidad de autoinyector y alternativas de acuerdo con el peso del paciente

Los pacientes, padres o cuidadores deben ser debidamente entrenados para su utilización correcta, ya que, si bien es mucho más amigable que la carga de una jeringa con el contenido de una ampolla, se deben tener ciertas precauciones.^32-25 En los niños menores de 10 kg, se debe recurrir al sistema ampolla-jeringa.

En los niños menores de 10 kg, se mantienen las indicaciones de la recomendación de 1998. Cada ampolla de adrenalina contiene una concentración de 1 mg/ml. La dosis correcta por kilogramo de peso es de 0,01 mg/kg de peso corporal. También se puede diluir 1/10 y usar una dosis de 0,1 ml por cada kilogramo de peso, lo que hace que la dosificación sea más fácilmente calculada y manejada para su administración. Sin embargo, la realización de diluciones retrasa la aplicación de la medicación y puede conducir a errores en la preparación, sobre todo cuando el procedimiento está en manos de los padres, quienes, en general, carecen del entrenamiento suficiente para esta práctica.

Es primordial reconocer rápidamente los síntomas iniciales, ya que la administración temprana de la medicación puede hacer una diferencia importante en el desarrollo ulterior del cuadro.³⁶ Los síntomas cutáneos graves suelen ser de aparición muy rápida, con la diseminación de ronchas, presencia de angioedema y, característicamente, de prurito de palmas y plantas. Los síntomas respiratorios pueden relacionarse con la aparición de broncoespasmo, estridor laríngeo, sofocación y asfixia. La hipotensión, la taquicardia y los síntomas de infarto constituyen la clínica cardiovascular predominante.³⁷

A cada paciente en particular se debe instruir para la aplicación del autoinyector por decisión del paciente/padres/cuidador en la situación clínica adecuada.

La aplicación de adrenalina con autoinyector o de cualquier otra manera debe ser indicada para que el paciente cuente consigo de manera permanente con la medicación, sepa cómo colocarla, que sea administrada en la situación conveniente y que no se tengan dudas en su aplicación (véase Anexo en formato electrónico). Existen varias fuentes en internet con videos sobre las precauciones que hay que tener y la utilización correcta del autoinyector.^38,39

CUESTIONES DE RELEVANCIA EN LAS INDICACIONES DURANTE LAS CRISIS

Una revisión sistemática realizada en 20 08⁴⁰ reúne los datos de varios trabajos de investigación, de los que se concluye que, si bien existen recomendaciones correctas sobre el automanejo de la anafilaxia, su difusión es muy escasa y su aplicabilidad, mucho menor que las disponibles para otras alergias y asma. Esta revisión destaca las problemáticas que pueden existir entre las distintas poblaciones estudiadas, sobre todo las dificultades que se encuentran en los adolescentes.⁴¹

Algunos pacientes pueden requerir una segunda dosis de adrenalina durante el rescate dependiendo del origen de la anafilaxia^42-46 y, en ciertas oportunidades, se debe indicar la provisión de dos dosis de autoinyectores.⁴⁷ Aunque, en las reacciones graves, el uso de adrenalina podría disminuir notoriamente los costos directos relacionados con la anafilaxia por disminución de internaciones y de tratamientos más extremos, en las reacciones leves por picaduras de insectos, no ha demostrado una efectividad relevante relacionada con el costo-beneficio.⁴⁸

Con respecto al resto de las indicaciones de tratamiento durante las crisis, se deben mantener las descritas en el algoritmo de 1998. Particularmente con el uso de corticosteroides durante las crisis de anafilaxia, una revisión sistemática de la biblioteca Cochrane no ha encontrado evidencias sobre su efectividad, dada la ausencia de estudios que cumplieran con los requisitos de inclusión. Sin embargo, debido a su amplio uso y a la imposibilidad ética, en muchos casos, de realizar estudios aleatorizados, los autores concluyen que, aun sin evidencias firmes, no se puede desaconsejar su uso.^49,50

Es imperativa la necesidad de la observación clínica posterior al tratamiento del paciente con choque anafiláctico debido a la posibilidad de una reacción retardada⁵¹ y de anafilaxia bifásica.⁵²

INDICACIONES ABSOLUTAS DEL USO DE AUTOINYECTORES DE ADRENALINA

La adrenalina no presenta ninguna contraindicación para su uso frente a una indicación precisa.²² Existen algunas condiciones en las que la utilización de autoinyectores constituye una indicación absoluta si se adecua a las condiciones de peso del paciente y se dispone de ellos. En general, son circunstancias que pueden agravar los síntomas anafilácticos.⁵³ Algunos de ellos están referidos al tipo de reacción; otros, a la presencia de comorbilidades o a otros factores adicionales (Tabla 3). Además, como es complejo predecir cuáles son los pacientes que tienen probabilidades de desarrollar una anafilaxia, la indicación de los autoinyectores debe ser juiciosa⁵⁴ y es necesario recordar que la mayor parte de las reacciones anafilácticas ocurren en el hogar;⁵⁵ los alimentos son la causa más frecuente.^56-58 La indicación correcta de autoinyectores contribuye a la reducción de costos directos en el tratamiento de la anafilaxia.⁵⁹

Tabla 3. Condiciones de riesgo de anafilaxia que sugieren la indicación absoluta de autoinyectores de adrenalina

ASPECTOS PENDIENTES

Educación a los médicos. Los conocimientos del tratamiento del choque anafiláctico y la difusión de las guías de tratamiento deben estar dirigidos hacia los médicos de emergencias y los pediatras dedicados a la atención ambulatoria, debido a que los primeros son los responsables del rescate terapéutico del paciente⁶⁰ y los segundos constituyen la primera línea de decisión en la indicación de la adrenalina autoinyectable.⁶¹ De esta manera, se debe considerar la diseminación de los conocimientos a través de todos los medios disponibles.^62-65

Adrenalina en la escuela. Un problema crítico es el tratamiento de los niños con choque anafiláctico en las escuelas. En Argentina, el uso de medicaciones en la escuela es un tema no resuelto, que debe ser revisado para contar con recomendaciones específicas.^23,66-71 La mejor estrategia en la actualidad y en los lugares en los que pudiera ser aplicable sería que la escuela contara con un sistema de atención de emergencias para casos de riesgo de vida y que dicho sistema se encontrara debidamente enterado de la situación de estos pacientes con riesgo.

RECOMENDACIÓN DE ACCIÓN

Los objetivos esenciales para el rescate exitoso de un paciente con un episodio de anafilaxia son 1) el reconocimiento temprano de la gravedad del cuadro clínico; 2) la solicitud temprana de ayuda especializada; 3) la instauración inmediata del tratamiento con adrenalina.²²

Para lograr estos objetivos, se propone una tríada formada por una fase de alerta, una fase de alarma y una fase de actuación.^1,63,72,73 1. Fase de alerta: Corresponde al período anterior

a la ocurrencia de una situación grave, con el fin de tomar precauciones generales para evitar posibles desgracias. Deberían darse las siguientes condiciones:

a. Identificación del paciente de riesgo.

b. Capacitación del paciente, su familia y el entorno social sobre el reconocimiento temprano del cuadro clínico de inicio del choque anafiláctico.

c. Entrenamiento en la utilización de dispositivos autoinyectables de adrenalina al paciente, familia y entorno social.

d. Incorporación de la historia clínica con información precisa del paciente (identificación, diagnóstico alergológico, recomendaciones terapéuticas, etc.) a las bases de datos de los sistemas de emergencia pre e intrahospitalarios públicos o privados a los que el paciente pueda hacer referencia.

e. Preparación del personal médico y paramédico de los sistemas de emergencias sobre el reconocimiento clínico del choque anafiláctico y de los protocolos de actuación adecuados para su rescate.

2. Fase de alarma: Son las señales por las cuales se informa sobre la presencia real o inminente de una amenaza. Se deberían dar las siguientes condiciones:

a. Aprovechar la amplia difusión que tienen los teléfonos celulares en la población y su alcance de comunicación.

b. Creación de un botón de pánico en el teléfono celular del paciente, familiares o entorno social, de manera que, al ser accionado, sea capaz de disparar un protocolo de actuación previamente planificado.

3. Fase de actuación: Una vez accionada la fase de alarma, se debería dar lugar a la siguiente secuencia:

a. Comunicación al sistema de emergencias prehospitalario del inicio de un cuadro de choque anafiláctico.

b. Identificación del paciente en la base de datos del sistema de emergencias, su diagnóstico alergológico y el protocolo de actuación previamente acordado.

c. Despacho inmediato de una unidad de alta complejidad equipada para asistir a pacientes de alto riesgo.

d. Preparación, durante el trayecto al lugar de la emergencia, del material y equipos necesarios para asistir al paciente según protocolo.

e. Arribo al lugar de la emergencia, tratamiento y traslado del paciente a un centro médico que cuente con unidad de terapia intensiva.

f. Observación del paciente por 12-24 horas, por la posibilidad de reacciones bifásicas o recaídas.

CONCLUSIONES

La Guía de Práctica Clínica de la SAP de 1998 se mantiene de acuerdo con los lineamientos generales propuestos por entonces. Se presentan tres fases para ordenar la actuación frente al choque anafiláctico. La modificación importante en cuanto al tratamiento es el uso de adrenalina por vía intramuscular, dada la más rápida biodisponibilidad de la droga por esta vía. También se recomienda el uso de autoinyectores de adrenalina cuando se dispone de ellos y los pacientes y sus familias tienen el entrenamiento adecuado para su utilización. Las preparaciones de jeringas prellenadas o del sistema ampolla/ jeringa no son aconsejables, a menos que no exista otra posibilidad terapéutica. Para los sistemas de emergencias con médicos y paramédicos entrenados, constituyen una alternativa válida y de bajo costo. Aún quedan cuestiones por resolver. Es primordial lograr un diagnóstico certero de la anafilaxia y la educación de los médicos de atención primaria y de emergencias sobre el correcto uso de la adrenalina, ya que sigue habiendo resistencia a su uso, a pesar de que sus beneficios superan los posibles riesgos.

Anexo

Forma de administrar la adrenalina autoinyectable en el vasto externo del cuádriceps

1. Tome la unidad con la punta naranja apuntando hacia abajo.
2. Forme un puño alrededor de la unidad.
3. Con su otra mano, quite la tapa azul de activación.
4. Coloque la punta naranja cerca de la región anterolateral del muslo.
5. Con un movimiento rápido, empuje el autoinyector firmemente contra el muslo, de manera que la unidad quede a 90° (perpendicular) con respecto al muslo.
6. Sostenga el aplicador durante 10 segundos.
7. Retire el dispositivo. Masajee la zona. La aguja se retraerá dentro de la punta naranja del dispositivo.
8. Si la medicación fue correctamente administrada, la ventana transparente se oscurecerá.
9. Coloque el dispositivo en su estuche plástico y llévelo al hospital.

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