SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA. SUBCOMISIONES, COMITÉS Y GRUPOS DE TRABAJO

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2015.177

Consenso sobre manejo de las dislipidemias en pediatría

Consensus on management of dyslipidemia in pediatrics

 

Comité de Nutrición

Correspondencia: Dra. María B. Araujo: maribearaujo@yahoo.com.ar

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 24-10-2014
Aceptado: 29-10-2014

Coordinadores: Dra. María B. Araujo, Dra. Patricia Casavalle, Dra. Miriam Tonietti. Secretaria del Comité Nacional de Nutrición: Dra. Blanca Ozuna. Colaboraron en la elaboración del documento los siguientes profesionales:Introducción: Dra. M. Eugenia Andrés, Dra. Adriana Fernández, Dra. Amal Hassan, Dra. Analía Cabrera, Dra. Ana Cuccurullo, Dra. Ana Pérez Leiva, Dra. Evangelina González, Dra. Viviana Buiras, Dra. Virginia Bonetto, Dra. Norma Villanova. Tamizaje: Dra. Andrea Cotti, Dra. Susana de Grandis, Dra. Laura Gaete. Evaluación de lípidos en niños y adolescentes: Dr. Fernando Brites, Dra. Blanca Ozuna, Dra. Débora Setton, Dra. Patricia Evangelista, Dra. Adriana Roussos, Dra. Marcela Fabeiro.

Tratamiento nutricional: Lic. Laura Romano, Lic. Romina Alculumbre, Dra. Verónica Vaccarezza, Lic. Patricia Palenque, Dra. Rosana Vagni, Lic. Silvia Landolfi, Lic. Gabriela Dimarco, Lic. Carina Brenna, Dra. Virginia Bonetto, Dra. Viviana Buiras, Dra. Patricia L. Casavalle.

Tratamiento farmacológico: Dra. María Araujo, Dra. Virginia Desantadina, Dra. Gabriela Pacheco, Dra. Valeria Segal, Dra. Sonia Martínez, Dr. Gabriel Eiberman, Dra. Miriam Tonietti, Dra. Patricia Sosa.

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RESUMEN

Este documento, dirigido a médicos pediatras, de familia, especialistas en nutrición, entre otros, tiene por objetivos trasmitir los lineamientos para el diagnóstico temprano y el tratamiento de dislipidemias en pediatría y concientizar al pediatra sobre la prevención de la enfermedad cardiovascular del adulto. La aterosclerosis es un proceso progresivo, que comienza en la infancia, y las dislipidemias pertenecen al grupo de factores de riesgo que aceleran su evolución. Se propone el tamizaje universal de dislipidemias a los 6 años y a los 17 años, y selectivo a partir de los 2 años si existen factores de riesgo o enfermedad predisponente. Se recomienda el dosaje de colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos con ayuno previo. El tratamiento de las dislipidemias en pediatría tiene el objetivo de disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares prematuros en el caso de hipercolesterolemias y disminuir el riesgo de pancreatitis en el caso de hipertrigliceridemias graves. El pediatra deberá abordar el tamizaje, diagnóstico e implementación de medidas hipolipemiantes. Los pacientes con niveles más elevados deberán derivarse a especialistas con experiencia en tratamientos farmacológicos.

Palabras clave: Dislipidemias; Hipercolesterolemia; Hipertrigüceridania; Tamizaje; Tratamiento.

ABSTRACT

This document is intended for pediatricians, family, nutritionists and others. It aimed to convey the guidelines for early diagnosis and treatment of dyslipidemia in children and sensitize the pediatrician to the prevention of cardiovascular disease in adults. Atherosclerosis is a gradual process that begins in childhood and dyslipidemia belongs to the group of risk factors that accelerate their evolution. Universal screening for dyslipidemia at 6 years and 17 years is proposed; selective screening after 2 years is recommended if there are risk factors or predisposing disease. Assay of total cholesterol, LDL, HDL and triglycerides is recommended, prior fasting. Treatment of dyslipidemia in children aims to reduce the risk of premature cardiovascular events in the case of hypercholesterolemia, and decreasing the risk of pancreatitis in the case of severe hypertriglyceridemia. The pediatrician should address screening, diagnosis and implementation of lipid-lowering measures. Patients with higher levels should be referred to specialists with expertise in drug therapy.

Key words: Dyslipidemias; Hypercholesterolemia; Hypertriglyceridemia; Screening; Treatment.

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INTRODUCCIÓN

Una de las principales causas de muerte en la población adulta es la enfermedad cardiovascular (ECV) aterosclerótica. Si bien las manifestaciones clínicas predominan en la edad adulta, la investigación, en los últimos 40 años, ha indicado que el proceso aterosclerótico comienza en la infancia y es progresivo durante toda la vida. También ha quedado claro que, si bien existe un componente genético que produce susceptibilidad, los factores ambientales exacerban e intensifican la progresión de la enfermedad con el desarrollo, en la adolescencia y en la juventud, de estrías grasas en la pared arterial y la formación de las placas de ateroma, que se expresan clínicamente en adultos con obstrucción arterial y ECV.^1,2

Estudios longitudinales han demostrado una correlación entre la presencia de factores de riesgo de ECV (dislipidemias, obesidad, hipertensión, tabaquismo y diabetes) medidos en niños y adultos jóvenes con la aterosclerosis subclínica medida más tarde, en la edad adulta.^3,4

La aterosclerosis es, entonces, un proceso progresivo, que comienza en la infancia, y depende de la intensidad y persistencia de los factores de riesgo. La identificación precoz y el control temprano de la dislipidemia reducirán el riesgo cardiovascular en la vida adulta.^5-7

OBJETIVO

Este documento está dirigido a médicos pediatras, de familia, especialistas en Nutrición y otros profesionales de la salud. Su objetivo es el siguiente:

. Trasmitir los lineamientos necesarios para el diagnóstico temprano y el tratamiento de dislipidemias en la infancia.

. Concientizar al pediatra en su rol sobre la prevención de la ECV del adulto.

METODOLOGÍA

En noviembre de 2013, el Comité de Nutrición de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) realizó una jornada interdisciplinaria de actualización de dislipidemias en pediatría, y se sentaron allí las bases para realizar el Consenso de Manejo de las Dislipidemias en Pediatría.

En marzo de 2014, se realizó una reunión presencial, que incluyó al Comité de Nutrición de la SAP, un bioquímico experto en lípidos y miembro de la Asociación de Bioquímica Argentina y licenciadas en Nutrición miembros de la Asociación Argentina de Dietistas y

Nutricionistas Dietistas. En esa reunión, se organizó la búsqueda sistemática, que incluyó la bibliografía con mejor evidencia disponible en cada tema y las guías de diagnóstico y tratamiento internacionales vigentes. Se hizo hincapié en la bibliografía publicada a partir de 2011 porque esta no está incluida en las guías actuales. Se organizaron grupos de trabajo según 6 ejes temáticos: generalidades, diagnóstico bioquímico, tamizaje, tratamiento dietético-nutricional, tratamiento farmacológico y algoritmo de manejo para el pediatra. El material elaborado fue discutido, consensuado y es ahora presentado a través de este documento.

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

Las dislipidemias son trastornos del metabolismo lipoproteico primario o secundario que se caracterizan por presentar valores anormales de alguna de las fracciones lipídicas.⁸

Se clasifican en dislipidemias primarias (monogénicas y poligénicas) y secundarias. Las monogénicas son las formas más graves, tienen poca respuesta a las modificaciones ambientales y dietarias, y muchas veces requieren tratamiento farmacológico. Las poligénicas son las más frecuentes en pediatría, se relacionan con el aumento de la prevalencia de obesidad en la infancia y tienen buena respuesta a las intervenciones en el estilo de vida (Tabla 1).^5,8

Tabla 1. Clasificación de dislipemias primarias

C-LDL: colesterol de las lipoproteínas de baja densidad; C-HDL: colesterol de las lipoproteínas de alta densidad.
AD: autosómica dominante; AR: autosómica recesiva; Aco-D: autosómica codominante; ECVP: enfermedad cardiovascular
prematura; Adolesc.: adolescentes; Sint.: síntoma; Enf. vasc. perif.: enfermedad vascular periférica; Def. vit: deficiencia de vitamina.

Las dislipidemias secundarias se relacionan con la enfermedad de base (Tabla 2).⁹

Tabla 2. Causas de dislipidemias secundarias

SIDA: síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

TAMIZAJE DE DISLIPIDEMIAS EN LA INFANCIA

Hasta el presente, la pesquisa de dislipidemias en pediatría se realizaba teniendo en cuenta el riesgo. Se buscaba identificar y estudiar aquellos niños con antecedentes familiares de ECV temprana, o de dislipidemia, o antecedentes familiares de diabetes, obesidad, hipertensión, tabaquismo, etc., o aquellos niños cuyos antecedentes familiares fueran desconocidos.¹

Este abordaje resultó insuficiente ya que mostró una eficacia menor del 50%, debido a que existe un subdiagnóstico en adultos que desconocen su perfil lipídico y su historia familiar. Esto limita la posibilidad diagnóstica en los niños, con la consiguiente pérdida de la oportunidad de instaurar un tratamiento en caso de ser necesario. Existen formas genéticas de dislipidemias que aumentan el riesgo cardiovascular tempranamente, son asintomáticas y requieren de un tratamiento adecuado, lo que remarca la necesidad del diagnóstico precoz.¹⁰

En 2011, se conformó un Panel de Expertos de la Academia Americana de Pediatría (AAP) y el Instituto Nacional del Corazón, Sangre y Pulmón de EE.UU. (National Heart, Lung, and Blood Institute; NHLBI, por sus siglas en inglés) y crearon las Guías para la prevención del riesgo cardiovascular en pediatría, en las que se propuso un tamizaje universal de dislipidemias. La comunidad científica europea coincide con esta posición.⁷

En 2013, el Comité de Nutrición de la Sociedad Argentina de Pediatría se propuso revisar las guías vigentes para mejorar la identificación de niños con dislipidemia y presentó el tamizaje universal por edad; es decir que deberán estudiarse todos los niños a partir de los 6 años de edad, lo que coincide con el ingreso escolar. Antes de la pubertad, se deberá evaluar un primer perfil lipídico en todos los niños (Tabla 3).

Tabla 3. Tamizaje universal. Recomendaciones por edad

El segundo momento fisiológico favorable para la pesquisa de dislipidemias es entre los 18 y los 21 años. Durante la adolescencia, los niveles lipídicos descienden fisiológicamente y puede haber falsos negativos. En algunos casos, luego de esa etapa, se manifiestan dislipidemias del adulto (Tabla 3).^11,12

Aquellos niños con antecedentes familiares o con riesgo de ECV deberán estudiarse independientemente de la edad (Tabla 4).

Tabla 4. Condiciones pediátricas con riesgo cardiovascular especial

DM: diabetes mellitus; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Luego del tamizaje, en el caso en que el colesterol total (CT), los triglicéridos o el colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) resulten elevados, se deberá confirmar el diagnóstico repitiendo el estudio bioquímico entre 2 semanas y 3 meses después de la primera extracción. Si, al promediar los valores obtenidos en las 2 oportunidades, se obtienen valores patológicos, se estudiará a los padres y hermanos, se decidirá el nivel de riesgo para instaurar tratamiento dietético y, si estuviese indicado, se derivará al especialista para el seguimiento y el tratamiento farmacológico (Figura 1).

Figura 1. Algoritmo de manejo de dislipidemias en niños y adolescentes
C-LDL: colesterol-lipoproteína de baja densidad.
AF: antecedentes familiares.
FRCV: factores de riesgo cardiovascular.

En síntesis, el tamizaje universal tiene como objetivo pesquisar dislipidemias de moderadas a graves en niños aparentemente sanos y sin antecedentes familiares conocidos, que deberían ser tratadas. El beneficio secundario es que, a partir de los niños, podrán diagnosticarse sus padres, quienes tienen riesgo inmediato de enfermedad cardiovascular.

Aquellos niños con riesgo de ECV elevado, ya sea por antecedentes familiares conocidos o por padecer patologías con reconocido impacto en la salud cardiovascular, deben ser estudiados a partir de los 2 años de vida o cuando se diagnostica su enfermedad de base.^7,13,14

EVALUACIÓN DE LOS LÍPIDOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

La evaluación de los lípidos y lipoproteínas en los niños y adolescentes debe ser llevada a cabo en el ámbito de la atención primaria, es decir, por el médico pediatra, y reservar la consulta al especialista en caso que aquel detecte resultados fuera de los valores de referencia dados para la población infantil.^15,20

1) Recomendaciones previas a la realización de un estudio de lípidos y lipoproteínas

a) Ayuno y toma de muestra: se requiere ayuno de 12 horas, lo cual es imprescindible para la determinación de los niveles de triglicéridos, pero tiene mínimo impacto sobre el resto del perfil lipoproteico. Durante este período, el paciente puede beber agua. Si el estudio se llevase a cabo con un ayuno inferior al indicado y si los niveles plasmáticos de triglicéridos fueran superiores a los considerados "aceptables", se recomienda repetir el estudio con ayuno de 12 horas.

b) Estado metabólico estable: enfermedades infecciosas, enfermedades metabólicas agudas o cirugías pueden alterar el perfil lipídico. La recomendación es efectuar la determinación dos meses después de superadas estas situaciones.

c) Dieta y estilo de vida: antes del estudio, el paciente debe mantener su dieta y su estilo de vida habitual. De igual manera, no debe suspender ningún tratamiento que le hayan indicado.

d) Variabilidad de los parámetros lipídicos: como en cualquier determinación bioquímica, existe variabilidad analítica y biológica, que para los triglicéridos es > 20% y, para CT, para el colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (C-HDL) y C-LDL, 5-10%. Por lo tanto, frente a resultados patológicos y antes de efectuar el diagnóstico de una posible dislipidemia, se recomienda realizar dos determinaciones separadas por un mínimo de 14 días, preferentemente en el mismo laboratorio.^21,22

2) Perfil de lípidos y lipoproteínas básico

El perfil de lípidos y lipoproteínas básico está compuesto por la medición de los niveles plasmáticos de triglicéridos, CT, C-HDL y C-LDL.

Valores de referencia: en la Tabla 5, se muestran los valores de referencia para niños y adolescentes (Tabla 5).^22,23

Tabla 5. Valores de referencia de lípidos y lipoproteínas en niños y adolescentes

C: colesterol; HDL: lipoproteína de alta densidad; LDL: lipoproteína de baja densidad.

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

La decisión de tratar a un niño o adolescente con dislipidemia se basa en el concepto de disminución de riesgo:

. Disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares prematuros cuando se trata de hipercolesterolemias y

. Disminuir el riesgo de pancreatitis cuando se trata de hipertrigliceridemias graves.^24,25

En la mayoría de las dislipidemias, el tratamiento dietético se propone ya desde los dos años de vida, y el tratamiento farmacológico, a partir de los 8-10 años de edad.

Existen dos excepciones muy claras a estas recomendaciones generales. Una es la hipercolesterolemia familiar homocigota con valores de CT muy alto, en general mayor de 500 mg/dl, en la que el tratamiento es intensivo e incluye fármacos desde el momento del diagnóstico, aunque este sea en los primeros años de vida. Otra excepción es el síndrome de hiperquilomicronemia, en el cual la restricción grasa debe comenzar desde el momento del diagnóstico, si el paciente tiene riesgo de complicaciones por hiperviscosidad sanguínea (triglicéridos por encima de 800-1000 mg/dl).^8,24-26 Es necesario, además del perfil lipídico, controlar otras cuestiones relacionadas con la infancia y la adolescencia, como que el paciente consiga un adecuado crecimiento, que no presente deficiencias relacionadas con la dieta, que tenga un desarrollo sexual acorde a sexo y edad, y valorar el impacto emocional que tiene el diagnóstico y el tratamiento.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO

. Todos los pacientes que, con el tamizaje, presentan perfil lipídico alterado deben completar la evaluación clínica con su pediatra, quien deberá valorar los antecedentes cardiovasculares y el perfil lipídico de los familiares de primer grado (padres y hermanos). Esto ayuda a orientar el diagnóstico de la dislipidemia y medir la condición de riesgo cardiovascular del paciente.

. Si el paciente tiene obesidad o sobrepeso y se sospecha una dislipidemia secundaria al aumento de peso, el tratamiento estará dirigido a normalizar el peso a través de recomendaciones dietéticas, aumento de la actividad física y mejora de hábitos.

. Si el perfil lipídico, confirmado con una segunda medición, es marcadamente patológico, C-LDL > 250 mg/dl o triglicéridos > 500 mg/dl, el paciente debe ser derivado al pediatra especialista en lípidos, ya que probablemente se tratará de una dislipidemia primaria que requerirá tratamiento farmacológico (Figura 2).

Figura 2. Algoritmo de manejo de dislipidemia por espicialista en lípidos
AF: antecedente familiar. AGE: ácidos grasos esenciales. C-LDL: colesterol LDL. ECVP: enfermedad cardiovascular prematura. FRCV: factor de riesgo cardiovascular. HFHo: hipercolesterolemia familiar homocigota. HF: hipercolesterolemia familiar. HTF: hipertrigliceridemia familiar.

. Si el niño tiene un perfil lipídico alterado, C-LDL > 160 y < 250 mg/dl o triglicéridos > 150 y < 500, y esto se repite en alguno de sus padres, es también muy probable que se trate de una dislipidemia primaria o familiar. Deberá comenzar con dieta hipolipemiante y se valorará la respuesta después de 3 a 6 meses. Si luego de ese período, el C-LDL es mayor de 190 mg/dl, debe ser derivado a un pediatra especialista en lípidos.

. Si presenta valores de C-LDL > 160 mg/dl, pero tiene, además, otras condiciones de riesgo cardiovascular o antecedentes familiares de ECV prematura, debe ser derivado al pediatra especialista en lípidos (Tabla 6).

Tabla 6. Factores de riesgo cardiovascular en evaluación de pacientes con dislipidemias

IMC: índice de masa corporal; LES: lupus eritematoso sistèmico; ARJ: artritis reumatoidea juvenil; SIDA: síndrome de inmunodeficiencia adquirida; C-HDL: colesterol-lipoproteína de alta densidad.

. Los padres con perfil lipídico alterado deberán ser derivados al médico clínico o al especialista en lípidos de adultos para completar la evaluación y ser tratados.

Los pacientes que deberían recibir tratamiento farmacológico son los siguientes:

. Los niños mayores de 8-10 años con C-LDL >190 mg/dl.

. Los niños mayores de 8-10 años con C-LDL > 160 mg/dl y hasta 2 factores de riesgo cardiovascular agregados.

. Los niños mayores de 10 años con C-LDL > 130 mg/dl y más de 2 factores de riesgo cardiovascular agregados o algún estado de salud que signifique un riesgo agregado.

. Los niños mayores de 10 años con valores de triglicéridos > 500 mg/dl luego de 6 meses de dieta hipolipemiante y plan de actividad física.^7,9,16

TRATAMIENTO NUTRICIONAL

La modificación de la alimentación juega un papel fundamental en el tratamiento de las dislipidemias. En general, se trata de enfermedades crónicas, por lo que no debemos entenderlo como un tratamiento temporario, sino como la forma en que debe alimentarse. El primer paso en la terapia dietética es evaluar los hábitos alimentarios actuales por medio de una encuesta de dieta habitual.

El tratamiento dietético debe aportar las cantidades adecuadas de calorías para mantener o lograr un peso adecuado y una distribución de macronutrientes según las recomendaciones para las distintas dislipidemias.

a. Para aquellos pacientes con perfil lipídico normal y antecedentes familiares de importancia o patología asociada con riesgo cardiovascular, se definieron estrategias de prevención basadas en las recomendaciones del Programa Nacional de Educación en Colesterol (National Cholesterol Education Program; NCEP, por sus siglas en inglés), que utiliza el CHILD-1 (Cardiovascular Health Integrated Lifestyle Diet), primer paso, pensado para incorporar hábitos saludables en la alimentación de los niños (Tablas 7 y 8).^1,27

Tabla 7. Recomendaciones nutricionales y dietéticas en niños y adolescentes para la prevención de enfermedad cardiovascular

VCT: valor calórico total.

Tabla 8. Recomendación de calorías según sexo, edad y nivel de actividad física

b. En aquellos niños con hipercolesterolemia (niveles elevados de C-LDL), se mantienen las medidas de prevención, pero se intensifica la modificación de la grasa dietaria según el consenso de opinión de expertos y las características que presenta el CHILD-2-LDL para niños mayores de 2 años (Tabla 9).^1,7,28

Medidas de apoyo:

. Incorporar hasta 2 g/día de estanoles o esteroles.

. Incorporar fibra soluble.

. Realizar actividad física, 1 hora diaria de moderada a intensa, y menos de 2 horas de pantalla no educativa por día (TV, computadora, juegos de vídeo, etc.).

c. En pacientes con hipertrigliceridemia:

En general, este perfil lipídico se asocia a sobrepeso/obesidad.

. La ingesta calórica debe tender a lograr un peso corporal saludable y mantenerlo, controlando el crecimiento y el desarrollo adecuado.

. El aporte de grasa de la dieta se manejará según el CHILD-2-TG para niños mayores de 2 años (Tabla 9).

Tabla 9. Recomendaciones nutricionales y dietéticas en niños y adolescentes con dislipidemias: hipercolesterolemia y/o hipertrigliceridemia

VCT: valor calórico total.

. Se debe disminuir la ingesta de azúcares, reemplazándola con hidratos de carbono complejos y evitando el consumo de jugos azucarados.

. Aumentar el consumo de pescado para aumentar los ácidos grasos omega-3.

Es importante mencionar que, en los niños menores de dos años, no se recomiendan restricciones de colesterol, grasas ni ácidos grasos esenciales, ya que su crecimiento es rápido y el desarrollo requiere altos niveles de energía.^1,7,28

La familia debería recibir indicaciones alimentarias prácticas y ser instruida en la interpretación de las etiquetas de alimentos y su información nutricional (Tabla 10; Tabla 11; Figura 3).

Tabla 10. Recomendaciones prácticas generales para pacientes con dislipidemias

Tabla 11. Recomendaciones alimentarias por grupo de alimentos para pacientes con dislipidemias

En la columna CONSUMIR LIBREMENTE, se debe tener en cuenta el estado nutricional del paciente.
* Estos alimentos se deben eliminar en caso de HIPERTRIGLICERIDEMIA.
# Se debe eliminar la yema de huevo en caso de HIPERCOLESTEROLEMIA.

Figura 3. Rótulo de alimentos

Fibra dietética

Del total de fibra ingerida en la dieta, aproximadamente el 20% es soluble y el 80%, insoluble. Ambas son importantes para la salud, pero es la soluble la que más se ha asociado a la disminución de los factores de riesgo cardiovascular y a un menor riesgo de enfermedad aterosclerótica.

Son alimentos ricos en fibra insoluble la harina de trigo, el salvado, los porotos, los garbanzos, el repollo, los vegetales de raíz, los cereales y las frutas maduras.

Son ricos en fibra soluble la avena, las ciruelas, la zanahoria, los cítricos, las chauchas y otras legumbres.

Las recomendaciones actuales están en 14 g/1000 kcal.^7,29

Fitoesteroles y fitoestanoles en la dieta

Son los esteroles producidos por los vegetales.

De 1 a 2 años Transición a la leche parcialmente descremada.

Alentar el consumo exclusivo de agua y limitar otros jugos que no sean 100% de fruta natural. Grasa total: 30% del VCT. Grasa saturada: 8-10% del VCT Mono- y poliinsaturados: hasta 20% del VCT. Colesterol: menos de 300 mg/día. Limitar el aporte de sodio.

De > 2 a 10 años Leche parcialmente descremada.

Alentar el consumo exclusivo de agua y limitar otros jugos que no sean 100% de fruta natural. Grasa total: 25-30% del VCT. Grasa saturada: 8-10% del VCT. Mono- y poliinsaturados: hasta 20% del VCT. Colesterol: menos de 300 mg/día.

Recomendar dieta con contenido de fibras desde las comidas. Limitar el aporte de sodio.

De 11 a 21 años Leche parcialmente descremada.

Alentar el consumo exclusivo de agua y limitar otros jugos que no sean 100% de fruta natural. Grasa total: 25-30% del VCT. Grasa saturada: 8-10% del VCT. Mono- y poliinsaturados: hasta 20% del VCT. Colesterol: menos de 300 mg/día.

Recomendar dieta con alto contenido de fibras desde las comidas. Limitar el aporte de sodio.

La aparición de productos alimenticios con el agregado de fitoesteroles y estanoles ha contribuido a la salud cardiovascular. Específicamente, se han comprobado sus efectos sobre la reducción significativa de los lípidos plasmáticos, como lo son el CT y el C-LDL en dislipidemias moderadas.

Si bien la Guía Americana de Pediatría los recomienda como medida de apoyo a partir de

los dos años, otros recomiendan su incorporación a partir recién de los 6 años. No existen estudios a largo plazo (Tabla 12).²⁹

Tabla 12. Alimentos con fitoesteroles en nuestro mercado

* Mix: salvado de avena, germen de trigo, semillas de chía, de psyllium, de sésamo y fitoesteroles.

Tratamiento farmacológico

Siempre que el paciente requiera fármacos porque no ha alcanzado los objetivos terapéuticos con la dieta hipolipemiante y los cambios de hábitos, debe ser derivado a especialistas infantiles en dislipidemias, ya que las medicaciones utilizadas no son de uso frecuente para el pediatra. En nuestro medio, los médicos pediatras especialistas en Nutrición infantil serían los recomendados.^14,30,31

Los fármacos utilizados en el tratamiento de las dislipidemias se agrupan de la siguiente manera:

. Inhibidores de la absorción de colesterol:

     - Resinas de absorción iónica (colestiramina).^32,36

     - Inhibidores de la proteína del canal de absorción de colesterol NPL1 (ezetimibe).^37-39

. Inhibidores de la síntesis de colesterol:

     - Estatinas (pravastatina, sinvastatina, iovastatina, atorvastatina, rosuvastatina).^40-41

. Fármacos que disminuyen los triglicéridos:

     - Fibratos.

     - Omega 3.^14,30,31

. Nuevas drogas. Permanentemente, se ensayan nuevas drogas que buscan alcanzar los objetivos terapéuticos y disminuir efectos adversos. Algunas de ellas se encuentran en fases avanzadas de investigación, pero no están autorizadas en pediatría (Tabla 13).⁴²

Tabla 13. Fármacos utilizados en el tratamiento de dislipidemias

C-VLDL: Colesterol de las lipoproteínas de muy baja densidad.
LPL: lipoproteinlipasa

CONCLUSIÓN

Las dislipidemias son importantes factores de riesgo de la ECV prematura.

Pueden ser primarias o secundarias y presentarse desde la infancia, pero el subdiagnóstico impide un abordaje temprano.

El tamizaje universal en pediatría y la implementación de algoritmos de diagnóstico y tratamiento tienen el objetivo de mejorar la actual situación.

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