ARTÍCULO ORIGINAL

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2015.229

Evaluación de una estrategia de mejora sobre la incidencia de errores en la prescripción de medicamentos en una unidad de cuidados intensivos pediátricos

Evaluation of an improvement strategy on the incidence of medication prescribing errors in a pediatric intensive care unit

 

Dr. Pedro Taffarel^a, Dra. Claudia Meregalli^a, Dr. Facundo Jorro Barón^a, Dra. Carolina Sabatini^a, Lic. Mariana Narbait^b y Dr. Gustavo Debaisi^a

a. Servicio de Terapia Intensiva.
b. Servicio de Farmacia. Hospital Pedro de Elizalde.

Correspondencia: Dr. Pedro Taffarel: pedrotaffarel@hotmail.com

Registro de ensayos clínicos: El presente trabajo fue aprobado por el Comité de Ética y por el Departamento de Docencia e Investigación del Hospital General de Niños Pedro de Elizalde. Asimismo, fue inscripto y aprobado en el Registro de Proyectos de Investigación de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires con el número 161/13.

Financiamiento: Ninguno.

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 7-11-2014
Aceptado: 30-1-2015

 

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RESUMEN

Los errores en la prescripción médica (EPM) son una de las causas más frecuentes de eventos adversos. Las unidades de cuidados intensivos constituyen un ámbito de alto riesgo para su aparición.
Objetivos. Describir la incidencia y los tipos de EPM en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Evaluar si la implementación de una estrategia de mejora sobre los EPM modifica su incidencia a inmediato y largo plazo.
Población y métodos. Estudio tipo antes y después, no controlado, prospectivo.
Universo y muestra. Todas las prescripciones médicas de los pacientes internados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital General de Niños Pedro de Elizalde, en los períodos julio-diciembre de 2013 y julio-agosto de 2014.
Resultados. En la etapa preintervención, la tasa de EPM fue de 13,9%; el EPM más frecuente fue la falta de hora de modificación de un determinado medicamento, seguido por la omisión de dosis o medicamento. La medicación implicada con mayor frecuencia en los EPM fue el grupo de sedoanalgesia continua.
Luego de la aplicación de un programa de mejora sobre EPM, la incidencia disminuyó a 6,3 errores por 100 prescripciones.
El tipo de EPM en el cual se evidenció mayor reducción fue la falta de hora de modificación. A excepción del ítem plan de hidratación parenteral y electrolitos, todos los demás grupos de drogas analizados presentaron una marcada reducción. La tasa de EPM, luego de transcurrido un año del diagnóstico de situación, fue del 5,8%; mantuvo valores similares a la etapa de posintervención inmediata.
Conclusión. La gestión de un programa de mejora sobre los EPM permitió un descenso en su incidencia.

Palabras clave: Seguridad del paciente; Efectos adversos; Errores médicos; Prescripción inadecuada.

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INTRODUCCIÓN

Los errores en la prescripción médica (EPM) son una de las causas más frecuentes de eventos adversos (EA), definidos como aquel incidente no intencional que puede disminuir o que disminuyó el margen de seguridad para el paciente.

Se define como EPM a cualquier incidente prevenible, asociado al proceso de prescripción de medicamentos, que pueda causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de éstos.¹

El proceso del uso de medicación incluye cinco grandes etapas: prescripción, dispensación, transcripción, preparación y administración; los procesos de prescripción y administración son las etapas más vulnerables.²

Las causas de EPM son muy variadas: falta de conocimiento sobre el manejo de la medicación, prescripciones verbales o escritas en forma ilegible o incompleta, falta de capacitación del personal, ausencia de estandarización de los protocolos de preparación y administración, no contar con un farmacéutico en la unidad, carencia de programas de detección y prevención de errores, entre otras.³

Los pacientes que se encuentran en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) experimentan 1,7 errores clínicos cada día y muchos de ellos se exponen a un error potencialmente fatal durante su estadía.⁴ Los EPM son responsables del 78% de los errores graves en la UCI.⁵

En los pacientes pediátricos internados en la UCI, los medicamentos deben calcularse sobre la base del peso, superficie corporal, dosis máximas y mínimas, ajuste según función renal y/o hepática, lo que los torna más susceptibles de errores en la medicación.⁶

Existen diferencias en la incidencia de EPM reportada en la literatura como consecuencia de diferentes métodos para cuantificarlos y clasificarlos. En las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP), las tasas de EPM van desde el 11 al 39%.^7,8

Es fundamental crear una cultura dentro de las UCI que promueva y estimule la implementación de medidas preventivas que tiendan a disminuir las tasas de EPM, así como la necesidad de transparentar y comunicar el error, al identificarlo como una oportunidad de aprender y mejorar la seguridad de los pacientes.

OBJETIVOS

Objetivos específicos

Reportar la incidencia y los tipos de errores de prescripciones médicas en la uCl del Hospital General de Niños Pedro de Elizalde (HGNPE).

Evaluar si la implementación de una estrategia de mejora sobre los EPM modifica su incidencia a inmediato y largo plazo.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño del estudio

Estudio tipo antes y después, no controlado, prospectivo.

Descripción del ámbito de estudio

El presente estudio se efectuó en la UCIP del HGNPE, que cuenta con 11 camas donde se reciben pacientes desde el mes de vida hasta los 18 años de edad con distintas patologías, excepto posquirúrgicos cardiovasculares y postrasplantados.

En nuestra Unidad, las prescripciones se realizan a mano y vuelven a ser escritas cada 24 horas durante la ronda matutina, salvo que sucedan cambios durante la guardia.

Universo y muestra

Todas las prescripciones médicas de los pacientes internados en la UCIP del HGNPE, en los períodos julio-diciembre de 2013 y julio-agosto de 2014.

Criterios de exclusión

Todas las prescripciones de citotóxicos y alimentación en todas sus formas (enteral o parenteral), dado que son preparadas fuera de la UCIP.

Cálculo del tamaño muestral

Se estimó sobre la base de una incidencia de EPM del 15% (dato registrado durante el año 2012) de todas las prescripciones en la UCIP de nuestro Hospital. Con el fin de detectar una reducción del 30% en los errores, asumiendo un poder estadístico del 80% y un error alfa del 5%, la muestra mínima requerida en cada período fue de 1500 prescripciones.

METODOLOGÍA

El estudio se desarrolló en cuatro etapas. En la "etapa de preintervención" (julio y agosto de

2013), se determinó la incidencia y el tipo de EPM, así como su gravedad según la clasificación del grupo Ruiz-Jarabo⁸ (Tablas 1 y 2). La siguió una etapa de incorporación del programa de mejora sobre EPM, comprendida entre septiembre y octubre de 2013, llamada "etapa de intervención". Luego hubo una tercera etapa, "etapa de posintervención inmediata" (noviembre y diciembre de 2013), en la que se implementó el paquete completo de medidas tendientes a disminuir los EPM y se midió su incidencia, y finalmente una cuarta y última etapa, "etapa de posintervencion a largo plazo" (julio y agosto de 2014), en la que se determinó la incidencia de los EPM sin ninguna intervención, a excepción de continuar con las indicaciones informatizadas.

Tabla 1. Tipo de errores en la prescripción médica

Tabla 2. Gravedad de los errores en la prescripción médica según la taxonomía de Ruiz-Jarabo

La variable principal fue la incidencia de los EPM durante las distintas fases del estudio; la tasa de EPM se expresó en número de EPM por 100 prescripciones. También se analizaron las variables relacionadas con los datos clínicos y demográficos de los pacientes internados durante el período de estudio.

En la recolección de datos para cuantificar los EPM, se utilizó la revisión de historias clínicas y planillas de indicaciones médicas, que estuvo a cargo de los profesionales responsables del trabajo y se efectuó a las 24 horas de haberse realizado la indicación. Los revisores no estuvieron a cargo del proceso de prescripción.

INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS (Véase el Anexo 1)

Intervención propuesta (véase el Anexo 2)

Se implementó un paquete de medidas con enfoque multifactorial. Se realizaron medidas costo-efectivas de baja tecnología (capacitación del personal en lo referente a seguridad del paciente, implementación de una retroalimentación diaria sobre EPM, edición actualizada de formularios fármaco-terapéuticos, copias laminadas con las normas de dilución e infusión de las principales drogas) y una medida de mayor costo y tecnología: un sistema de prescripciones informatizadas. Además, se incorporó un farmacéutico a la UCIP.

Análisis estadístico

Se analizó la incidencia de EPM en cada etapa. Las variables categóricas se expresaron como valores absolutos o porcentajes; las variables continuas, como medidas de posición central y sus respectivas medidas de dispersión. Para comparar la incidencia de EPM entre las etapas, se realizó un test T de Student, con la verificación previa de normalidad de los datos con el test de Shapiro-Wilk. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. Para evaluar la significancia de la variación en el número de prescripciones totales en los períodos considerados, se utilizó un test de ANOVA de una vía. Los datos se analizaron con el programa STATA 10.1.

Autorización

No se requirió consentimiento informado para la realización del presente estudio.

El trabajo fue aprobado por el Comité de Ética y por el Departamento de Docencia e Investigación del HGNPE.

Registro de Proyectos de Investigación de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires con el número 161/13.

RESULTADOS

Durante los primeros 6 meses en que se desarrolló el estudio (de julio a diciembre de 2013), ingresaron a la UCIP del HGNPE 186 pacientes. Se analizaron 1270 hojas de indicaciones médicas, con un total de 16 334 prescripciones; el promedio de prescripciones/ día y prescripciones/pacientes fue de 89,2 y 12,9, respectivamente.

DIAGNÓSTICO DE SITUACIÓN, ETAPA DE PREINTERVENCIÓN

Respecto a la clasificación de los EPM en esta etapa, el error más frecuente fue la falta de hora de modificación de un determinado medicamento, con el 53,2% del total de los EPM, seguido por la omisión de dosis o medicamento e ilegibilidad con el 18,3 y el 8%, respectivamente, mientras que la prescripción de un medicamento erróneo y de una dosis incorrecta estuvo presente con el 6,8% de los EPM.

En relación con la gravedad del error, según haya ocasionado daño o no al paciente y de acuerdo con la clasificación de Ruiz-Jarabo,⁸ el 89% fueron categoría B; 9,7%, categoría C; y el resto de las categorías agrupan el 1,3%. Cabe resaltar que, en el presente estudio, no ocurrió ningún error que pudo haber contribuido o causado la muerte de algún paciente.

En el análisis de la medicación implicada en el EPM durante esta etapa, el grupo de sedoanalgesia continua fue el que presentó mayor porcentaje de error, con el 17,2%, seguido de sedoanalgesia intermitente y antimicrobianos con el 14 y 13,8%, respectivamente. En la categoría denominada "Otras", se observó un error del 24,8% del total de los EPM.

ETAPA DE POSINTERVENCIÓN INMEDIATA, EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA DE MEJORA

A fin de objetivar el impacto de las medidas implementadas para reducir la incidencia de EPM, se analizaron los tres primeros períodos que incluyó el estudio, denominados de preintervención (julio-agosto), de intervención (septiembre-octubre) y, finalmente, de posintervención (noviembre-diciembre). Las principales características clínicas y demográficas, como la cuantía de prescripciones en las distintas etapas, se expresan en una tabla (Tabla 3).

Tabla 3. Características clínicas, demográficas y cuantía de prescripciones considerando los tres primeros períodos

Si bien la cuantía de prescripciones varió en los distintos períodos analizados (fue mayor en la etapa de preintervención), estas diferencias no fueron significativas entre el número total de prescripciones en los períodos considerados de tiempo (F= 0,089; p= 915).

Se analizó el total de los EPM de los períodos de pre y posintervención y se observó una reducción de EPM del 54,7% (p < 0,001) (Figura 1).

Figura 1. Tasa de errores en la prescripción médica (EPM) desde julio a diciembre de 2013

Finalmente, se analizaron y compararon los períodos de preintervención, intervención y posintervención, en relación con el tipo (Figura 2), la gravedad y la medicación implicada en el EPM (Figura 3). A fin de homologar y comparar los resultados en los tres períodos, estos se expresaron como tasa por 100 prescripciones.

Figura 2. Comparación de los tipos de errores en la prescripción médica (EPM) en los tres primeros períodos

Figura 3. Comparación de la medicación implicada en los errores en la prescripción médica (EPM), en los tres primeros

La principal reducción en los EPM respecto al tipo de error se observó en la falta de hora de modificación de una determinada indicación médica (73%).

En cuanto a la gravedad de los EPM, en el período posintervención, se experimentó una disminución en las categorías B y C, aquellas en las cuales el error no produce daño al paciente, del 56% y del 48%, respectivamente; mientras que, en el resto de las categorías agrupadas, que conllevan mayor gravedad, no hubo diferencias.

Por último, comparando los períodos prey postintervención respecto a la medicación implicada en el error, a excepción del ítem PHP y electrolitos, que se mantuvo sin modificación, todos los demás grupos de drogas analizados presentaron una marcada reducción en el último período, que fue del 75% para drogas vasoactivas e inotrópicos, del 63% para sedoanalgesia intermitente y bloqueantes neuromusculares, del 58% para sedoanalgesia continua y del 53% para antimicrobianos; mientras que las medicaciones agrupadas en la categoría "Otras" presentaron un descenso del 65% en los EPM.

ETAPA DE POSINTERVENCIÓN A LARGO PLAZO

Se determinó la incidencia de los EPM en los meses de julio y agosto de 2014, a un año de haberse efectuado el diagnóstico de situación y a 8 meses de haberse implementado el paquete de mejoras. Durante el tiempo transcurrido, no se efectuó ningún tipo de intervención, salvo continuar con el sistema de prescripciones informatizadas. Se observó una tasa de EPM del 5,8%.

DISCUSIÓN

En la literatura, existen distintas publicaciones destinadas a reducir los errores de medicación, pero muchas difieren en la definición del EPM. El principal inconveniente es si considera o no los errores que no causan daño,⁹ por ende, la incidencia reportada es muy dispar. Nuestro trabajo considera el EPM haya o no provocado daño y supone que la frecuencia de daño es proporcional a la frecuencia de incidentes sin daño.

Para el recuento de errores, en nuestro trabajo, se utilizó la revisión de las hojas de prescripción y las historias clínicas. La literatura otorga un sesgo cuando se utiliza este sistema, dado que una observación es reportada como un error.¹⁰ A fin de minimizar esto, en el presente trabajo, la contabilización de los EPM estuvo sujeta al consenso de los médicos y el farmacéutico responsables del trabajo.

Respecto a los resultados en el presente trabajo, la incidencia de EPM en la etapa preintervención fue de 13,9 errores cada 100 prescripciones. Esta se encuentra en el límite inferior del descrito por la bibliografía, que va desde el 11% al 39%^7,8 y puede llegar hasta el 78%, como lo reflejan Alagha y col.¹¹

La incidencia del tipo de error difiere en la literatura según la clasificación que se utilizó. Así, el trabajo de Otero y col.,¹² presentó valores similares para la falta de hora de modificación y omisión de un determinado medicamento en la etapa preintervención, con valores de 42% y 13%, respectivamente. En el trabajo de Martínez y col.,⁸ el error más frecuente en la etapa de diagnóstico fue la no especificación de la vía de administración, con el 28,6%. Finalmente, el trabajo de Booth y col.¹³ otorgó mayor incidencia a los errores de dosis y de frecuencia de administración.

En relación con la gravedad de los EPM, en la etapa inicial, las categorías agrupadas que sí alcanzaron al paciente fueron responsables del 11% de los EPM, cifra superior a los valores publicados en otra UCIP⁸ (del 0,6%).

En cuanto a la medicación implicada en el error, en la primera etapa analizada, el grupo de sedoanalgesia continua fue el que presentó mayor porcentaje de error, con el 17,2%, seguido de sedoanalgesia intermitente y antimicrobianos, característica que comparte con el trabajo de Martínez-Anton y col., con similar porcentaje.⁸

En relación con la bibliografía consultada respecto a la implementación de una estrategia de mejora en los EPM en otras UCIP,^8,12,13 difieren no solo en las medidas adoptadas, sino también en el tiempo que duró dicha intervención. La mayoría de las medidas reportadas, a excepción de la creación de un lugar destinado a la génesis de las indicaciones,¹³ estuvieron presentes en nuestro trabajo, el cual, además, incluyó la creación e implementación de un sistema de prescripciones informatizadas. Una revisión sobre el efecto del sistema computarizado sobre los EPM en 4 UCI de adultos, 4 UCIP y/o Unidades de Terapia Intensiva Neonatales (UTIN) y 4 salas de pediatría¹⁴ demostró una disminución significativa de los EPM.

Se evidenciaron dificultades en la implementación del sistema informatizado, reflejadas como resistencia al cambio, pero este período fue breve, dado que el equipo responsable del trabajo supervisó y capacitó al resto del equipo médico durante la etapa de intervención.

En relación con los resultados del tercer período, en la presente investigación, se observó una reducción de los EPM del 54,7%, en comparación con el primer período, luego de la implementación de un paquete de medidas.

Otros trabajos con similar diseño presentaron reducciones cercanas al 35%,^8,12 mientras que el trabajo de Booth y col.,¹³ quienes valoraron la incidencia de errores sobre la base de una tasa por 1000 días camas ocupadas de UCIP, evidenció una reducción del riesgo absoluto del 44,5% posintervención.

Respecto a la medicación implicada en el error, salvo el grupo PHP y electrolitos, todos los demás presentaron una significativa reducción en la tasa de error.

En relación con el tipo de EPM, el único tipo de error que sufrió un incremento posintervención fue el error de dosis, con el 33%. En el trabajo de Martínez-Anton,⁸ solo los errores de omisión e ilegibilidad mostraron reducción significativa, mientras que, en la publicación de Otero,¹² las principales reducciones se observaron en el intervalo de dosificación, seguido de la falta de hora de modificación, mientras que la omisión y la ilegibilidad experimentaron un aumento en la fase posintervención.

Una posible limitación del estudio es que el método para la documentación del error se basa en la revisión de las hojas de prescripciones y las historias clínicas, lo que puede inducir al efecto Hawthorne, según el cual los sujetos mejoran o modifican su conducta debido a que están siendo observados y no en respuesta de alguna intervención.¹⁵ A fin de minimizar o anular este efecto, el grupo responsable de este trabajo cuantificó la tasa de EPM y el impacto de la estrategia implementada a largo plazo (julio y agosto de 2014), cuando los distintos efectores no se sintieran observados. La tasa de EPM fue del 5,8%, lo que mantuvo valores similares a la etapa de posintervención inmediata.

El Servicio en el que se llevó a cabo el trabajo ha desarrollado otras líneas de investigación destinadas a mejorar la seguridad del paciente,¹⁶ lo que ha creado un importante cambio en la actitud hacia el error. Creemos que este cambio cultural es el logro más importante de los programas que se ejecutaron, independientemente del resultado final que buscó cada trabajo.

CONCLUSIÓN

La gestión de un programa de mejora sobre los EPM permitió disminuir su incidencia.

La mejora en los indicadores luego de la implementación del programa de optimización del proceso de prescripción médica comprueba la hipótesis de la investigación y, además, muestra la necesidad y la importancia de llevar a cabo un programa de gestión de riesgo sanitario, no solo aplicable al evento estudiado, sino a todos los procesos que se llevan a cabo en una institución de salud.

Anexo 1.
Planilla de recolección de datos

Anexo 2.
Medidas efectuadas en la intervención propuesta

REFERENCIAS

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