ARTÍCULO ESPECIAL

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2015.550

Construcción y evaluación de Epinfant: una escala para la medición del esfuerzo percibido en la población pediátrica

 

Klgo. Iván Rodríguez^a,b,c, Dr. Daniel Zenteno^c, Ps. Laura Cisternas^d, Ps. Paula Rodríguez^c, Klgo. Gonzalo Reyes^a y Klga. Karen Troncoso ^a

a. Escuela de Kinesiología, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad San Sebastián.
b. Escuela de Kinesiología, Facultad de Salud, Universidad Santo Tomás.
c. Servicio de Pediatría, Hospital Dr. Guillermo Grant Benavente.
d. Colegio Sagrado Corazón de Jesús. Chile

Correspondencia: Klgo. Iván Rodríguez: ivan.rodnguez@uss.cl

Financiamiento: El estudio fue financiado por la Escuela de Kinesiología de la Universidad San Sebastián. Chile.

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 9-11-2014
Aceptado: 18-6-2015

 

---

RESUMEN

Las escalas de medición del esfuerzo percibido (EP) han sido utilizadas para cuantificar el EP en la población adulta durante el ejercicio, con resultados exitosos. No obstante, en niños, debido a su inmadurez cognitiva, es necesario el desarrollo de instrumentos adaptados. Son escasos los instrumentos validados en lenguaje español para la población pediátrica.
El objetivo fue desarrollar una nueva escala de medición de EP. Se llevó a cabo un diseno de investigación dividido en tres etapas: construcción, validez de contenido y validez de criterio. Para la construcción, se constituyó un panel de cinco expertos, quienes generaron indicaciones para el nuevo instrumento, y se realizó una revisión sistemática de la literatura para identificar otros instrumentos validados. Este proceso dio origen a la nueva escala EPInfant para la medición de EP, la cual integra las indicaciones del panel de expertos y el resultado de la revisión sistemática de la literatura. En la evaluación de su contenido, se observó un alto nivel de acuerdo respecto a la calidad de su diseno, que presentó un índice de validez de contenido de 1. En la evaluación en terreno, se observó una alta validez de criterio concurrente en adolescentes sanos al presentar una fuerte correlación entre EP y frecuencia cardíaca en ambos sexos.
La escala EPInfant fue desarrollada mediante una metodología que procuró disminuir los potenciales sesgos que pudiesen afectar sus propiedades psicométricas. Resultados preliminares sugieren que sería una herramienta válida para su aplicación en adolescentes sanos.

Palabras clave: Niño; Adolescente; Ejercicio; Cognición; Esfuerzo físico; Percepción.

---

 

INTRODUCCIÓN

Las escalas de medición del esfuerzo percibido (EP) son utilizadas para cuantificar la sensación causada por los cambios metabólicos durante el ejercicio.^1-3 Estos instrumentos fueron desarrollados y validados inicialmente para la población adulta; la primera versión fue construida por Borg.¹ La escala de Borg es una escala numérica de orientación vertical de 6 a 20, que busca proveer datos perceptuales correlacionados con la frecuencia cardíaca (FC) y la carga de trabajo. El propósito de esta distribución numérica es asociar el nivel de EP (multiplicado por diez) con la FC durante el ejercicio.¹

La medición del EP es utilizada en diversos contextos, tanto como herramienta para cuantificar el estrés fisiológico como para producir la intensidad del ejercicio.^4-6 En el modelo de Borg, se observa que, de acuerdo con el ascenso de la intensidad del ejercicio, existe un correspondiente incremento del EP en respuesta a las intensidades de trabajo progresivas, lo que demuestra la existencia de correlación positiva entre ambas variables.^1-8 No obstante, dado que los niños no tienen la suficiente madurez cognitiva para entender los descriptores numéricos de estrés fisiológico para adultos,⁸ son necesarias escalas especialmente disenadas para la población infantil, con características que expresen de manera concreta los niveles de estrés fisiológico durante el ejercicio.^9-13 Se han desarrollado diversos instrumentos que han mostrado un rendimiento aceptable en niños y adolescentes de diversas edades y culturas.^10-18

Sin embargo, son escasas las escalas adecuadamente construidas y validadas en lenguaje español.¹⁹

En Chile, se han desarrollado iniciativas que han dado origen a instrumentos para cuantificar el EP en niños; entre ellas, la escala visual análoga pediátrica (EVAP), que corresponde a una adaptación de la escala de Borg para la población infantil.²⁰ Hasta ahora, sus propiedades psicométricas no han sido determinadas y ha mostrado resultados discrepantes en cuanto a su utilidad clínica.²¹ Además, dicha escala proviene de la escala de Borg (adaptación), la cual ha demostrado tener una escasa validez de criterio concurrente en la población infantil.¹⁸ En virtud de lo anterior, surge la necesidad de efectuar modificaciones profundas a la EVAP con el fin de generar un instrumento adecuadamente adaptado a la población pediátrica, en lenguaje español y con características metodológicas que permitan una aplicación válida en la población objetivo.

El desarrollo de este nuevo instrumento de medición se llevó a cabo mediante una metodología que procuró disminuir los potenciales sesgos que pudiesen afectar su propiedades psicométricas.²² El diseno de investigación fue desarrollado en tres etapas: construcción, validación de contenido, validación de criterio concurrente (Figura 1).

Figura 1. Diseno de investigación

A continuación, se describe cada una de las etapas del desarrollo de la nueva escala para la medición del esfuerzo percibido infantil (EPInfant).

CONSTRUCCIÓN DE LA ESCALA

EpINFANT

La construcción de EPInfant fue realizada de acuerdo con recomendaciones para la construcción de instrumentos de medición en salud²² que sugieren considerar la opinión de un panel de expertos, así como también los antecedentes teóricos obtenidos mediante una revisión sistemática de la literatura (RSL). En este caso, solicitamos la opinión de expertos para determinar, sobre la base del consenso, las características que debe poseer un instrumento para una adecuada medición de EP. En paralelo, se realizó la RSL para identificar otras escalas adecuadamente validadas en población infantil.

El panel de expertos fue integrado por cinco profesionales chilenos, con más de 4 años de experiencia y formación verificable en áreas orientadas a la salud y a la educación del niño (2 psicólogas, 2 kinesiólogos y 1 médico pediatra broncopulmonar). De acuerdo con el método Delphi,²³ a cada uno, de manera independiente, se le entregó un manuscrito que contenía generalidades del EP,²⁴ una imagen de la EVAP²⁵ y 3 preguntas abiertas dirigidas a generar eventuales modificaciones a dicho instrumento:¹ ¿Considera que la EVAP posee los elementos necesarios para que sea interpretada por niños y adolescentes de entre 6 y 18 años de

edad? Indique cuáles². ¿Considera que la EVAP debe incorporar otros elementos con el fin de mejorar su validez, de acuerdo con el tipo de pensamiento acorde al desarrollo psicológico del niño? Indique cuáles³. ¿Considera que la EVAP debe prescindir de ciertos elementos ilustrativos presentes en ella con el fin de mejorar sus propiedades psicométricas de acuerdo con el desarrollo cognitivo del niño? Indique cuáles.

En síntesis, los 5 integrantes del panel de expertos concordaron en la pregunta 1, que el nuevo instrumento debía mantener (de la EVAP) la intención de representar el nivel de EP y estrés fisiológico mediante ilustraciones y números que permitieran al niño su interpretación intuitiva. En la pregunta 2, se sugirió la incorporación de descriptores verbales de EP, en español y con un lenguaje claro dirigido a niños, así como también ilustraciones gráficas con mejor calidad y resolución (comparado con la EVAP). En esta pregunta, un solo experto sugirió que el incremento en la longitud de las columnas siguiera una trayectoria exponencial de izquierda a derecha y no lineal como está representado en la EVAP. Finalmente, en la última pregunta, la totalidad del panel sugirió que la escala no debería considerar en su diseno ninguna figura que representara otro constructo (soles, lunas y montanas, las cuales se encuentran presentes en la EVAP).

Por su parte, en la RSL, se seleccionaron estudios realizados en niños, en los que se determinó la correlación entre el EP y alguna variable fisiológica (VO₂ y FC) durante un test de ejercicio estandarizado.²⁶ De cada artículo primario, se registró el coeficiente de correlación (CC) r de Pearson, el cual fue ponderado según el tamano muestral para el cálculo de un promedio ponderado general. Solo se consideraron aquellas escalas que presentaron un CC ponderado mayor al promedio ponderado general. Las escalas seleccionadas fueron el índice de esfuerzo percibido infantil,²⁷ la escala de puntuación de esfuerzo de carro y carga,¹⁷ la escala de esfuerzo percibido de Eston y Parfit,^28,29 la tabla de puntuación ilustrada de esfuerzo para niños^16,30 y la escala "Omnibus"de esfuerzo percibido.^15-18,31,32 De las 5 escalas seleccionadas, se consideraron ilustraciones gráficas, descriptores numéricos y verbales para la construcción de EPInfant (los detalles metodológicos de la RSL se muestran en el anexo electrónico).

El diseno de la escala EPInfant integra las indicaciones de los expertos, así como también los elementos metodológicos presentes en el diseno de las escalas con más altos índices de validez (CC) identificados en la RSL (Figura 2). Adicionalmente, y durante el proceso de construcción, se desarrolló un set de recomendaciones de uso con el fin de estandarizar las instrucciones para una adecuada utilización del instrumento (Tabla 1).

Figura 2. Escala de medición de esfuerzo percibido EPInfant

Tabla 1. Recomendaciones para la aplicación de la escala de medición de esfuerzo percibido infantil EPInfant

VALIDEZ DE CONTENIDO

La siguiente etapa es la evaluación de contenido, la cual representa el grado en que la escala mide el constructo de interés. El método de cuantificación es el índice de validez de contenido (IVC). Este indica el grado de acuerdo existente en un grupo de expertos respecto a la relevancia de los ítems del nuevo instrumento de medición.³³ Como la escala EPInfant no es un instrumento basado en ítems, se midió el IVC en función de su calidad. Para esto, cada integrante del panel de expertos evaluó la escala EPInfant mediante la declaración de un determinado nivel de acuerdo frente a distintos enunciados asociados a su calidad metodológica. Los niveles de acuerdo se establecieron de acuerdo con lo recomendado en la literatura.³³ Estos fueron 0: muy en desacuerdo; 1: en desacuerdo; 2: de acuerdo; 3: muy de acuerdo. Se consideró como índice de concordancia la proporción de respuestas coincidentes en cada enunciado y como IVC la proporción de respuestas que tuvieran algún nivel de acuerdo con cada enunciado (2: de acuerdo; 3: muy de acuerdo). Así, el índice de concordancia entre los expertos fue de 0,86 y el IVC fue de 1, lo cual muestra que el panel de expertos estuvo de acuerdo en que la calidad metodológica de la escala EPInfant era adecuada para el constructo (Tabla 2).

Tabla 2. Evaluación de contenido

VALIDEZ DE CRITERIO CONCURRENTE

En la última etapa del proceso, se realizó un estudio para evaluar la correlación entre la FC y el EP (EPInfant) durante un test de ejercicio. Para esto, se seleccionaron adolescentes sanos de un colegio público de la ciudad de Concepción, Chile. Se excluyeron sujetos con déficit cognitivo, obesos y aquellos con patología neuromotora que impidiera la realización de ejercicio.

Protocolo: El test de ejercicio correspondió al test de Chester (TChester), que consiste en subir y bajar un escalón de 20 cm de altura a un ritmo de velocidad creciente proporcionado por una senal sonora. Posee 5 niveles de 2 minutos cada uno y, en cada nivel, se incrementa la cantidad de ciclos que el paciente debe realizar en un minuto (ciclo= 1 ascenso y 1 descenso con ambos pies): en el nivel 1, 15 ciclos; en el nivel 2, 20 ciclos; en el nivel 3, 25 ciclos; en el nivel 4, 30 ciclos y, en el nivel 5, 35 ciclos. En los últimos 20 segundos de cada minuto, se registra EP, FC, saturación de oxígeno (SatO₂). La FC máxima teórica se calcula según la siguiente fórmula: 208 - (0,7 x edad).

El registro de FC se realizó con un monitor cardiorrespiratorio PolarR y la SatO₂ se realizó con un oxímetro de pulso NONINR. Antes del test, los sujetos se familiarizaron con la escala EPInfant y consideraron sus recomendaciones de uso.

Plan de análisis estadístico: Asumiendo un error tipo I del 5%, un error tipo II del 80% y un coeficiente r de Pearson de 0,7, la muestra necesaria fue de 14 sujetos por sexo. Considerando que la muestra fue de 40 adolescentes (20 niños y 20 ninas), la potencia estadística estimada fue del 95%. Una vez verificada la normalidad de la muestra mediante el test de Shapiro-Wilk, se realizaron cálculos de promedio y desviación estándar. A través de ANOVA para medidas repetidas, se evaluaron las diferencias entre FC y EP en los distintos niveles de intensidad de ejercicio y, a través de la prueba t para muestras independientes, se compararon el EP y la FC al final de la prueba entre ambos sexos. Además, la validez de criterio se evaluó mediante el cálculo del CC r de Pearson, entre los valores promedios de FC y EP en varones y ninas durante el test de ejercicio. Se consideró significativa una p < 0,05. Se utilizó el software MedCalc, versión 14.12.0 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium).

Resultados de la evaluación: La edad promedio de la muestra fue 14,2 ? 0,8 años con peso y talla normal. La media de la FC alcanzada fue de 150,3 ? 17,1 (76% de FC máxima) y 171,2 ? 11,4 (86% de FC máxima) en hombres y mujeres (p < 0,0001). Por su parte, el EP alcanzado fue de 2,8 ? 1,4 y 3,8 ? 2,3 en niños y ninas, respectivamente. A su vez, se observó un incremento significativo del EP en cada nivel de intensidad de ejercicio (p < 0,05) (Figura 3). Además, se observó una fuerte correlación entre el EP y la FC a lo largo del test en niños y ninas (r= 0,93; p < 0,0001 y r= 0,95; p < 0,0001, respectivamente). No existió diferencia significativa en el nivel de correlación entre EP y FC entre ambos sexos (Figura 4).

Figura 3. Esfuerzo percibido de acuerdo con el nivel deintensidad de ejercicio progresivo

Figura 4. Correlación entre el esfuerzo percibido y lafrecuencia cardíaca

COMENTARIO

El EP corresponde a la valoración subjetiva de la intensidad del trabajo realizado, el cual constituye una configuración de sensaciones que vincula de manera integrada el estrés y la fatiga del sistema muscular, cardiovascular y respiratorio durante el ejercicio.^8,24 Esto permite una apropiada regulación del rendimiento físico, de manera que una tarea puede ser completada sin superar un umbral fisiológico de tolerancia.^1,24

No se han reportado datos, desde la perspectiva neurofisiológica, que permitan verificar si la función cognitiva posee influencia sobre el EP; no obstante, se ha observado que la capacidad de EP se incrementa de acuerdo con el desarrollo de las etapas de maduración cognitiva del niño.⁸ Por este motivo, se sugiere que las escalas sean adecuadamente adaptadas a la población infantil con el fin de que las mediciones de EP sean válidas y confiables.¹⁴

En la escala EPInfant, se incorporaron herramientas gráficas que potencialmente favorecerían la interpretación considerando diversos niveles de madurez cognitiva,⁸ como ilustraciones, colores, barras de altura creciente (período preoperacional [5-7 años] y período de operaciones concretas [8-12 años]), así como también números y descriptores verbales de intensidad de ejercicio (período de inteligencia formal [13-18 años]). Esto fue respaldado por el panel de expertos al presentar un alto nivel de acuerdo respecto a la calidad de la escala.

Una vez construida y validada por el panel de expertos, la nueva escala debe ser evaluada en diversos escenarios de aplicación. Para esto, consideramos, en primera instancia, un test de ejercicio creciente, seguro y de fácil ejecución, como el test de escalón, con el fin de dirigir nuestra atención al proceso de medición del EP más que al proceso de ejecución del test de ejercicio. El diseno de investigación consideró el paradigma de estimación perceptiva, en el cual el EP es utilizado para cuantificar la intensidad percibida durante el test de ejercicio. Como índice de validez de criterio, se consideró el CC observado entre la FC y el EP. Así, el CC observado tanto en varones como en ninas fue de r= 0,93 y r= 0,95, lo cual sugiere que la escala tendría un buen rendimiento durante el ejercicio en este grupo de sujetos.

Similares resultados han sido observados en otros estudios. Pfeiffer y cols., observaron en adolescentes, una fuerte correlación entre el EP y la FC durante un test de ejercicio creciente en una trotadora.¹⁸ Por su parte, Robertson y colaboradores observaron niveles de correlación de 0,83 y 0,88 en ambos sexos durante un test de ejercicio en escalón.³¹

Mientras no se realicen otros estudios de validez en terreno que consideren otros grupos de edad y otros tipos y modalidades de ejercicio, no es posible extrapolar estos resultados a la población pediátrica en general. Sin embargo, estos resultados alientan a continuar estudiando el rendimiento de esta escala, puesto que muestran un alto nivel de validez de contenido (acuerdo de expertos) y una validez de criterio adecuado en adolescentes, propiedades que eran cuestionadas y absolutamente desconocidas en el instrumento existente hasta ahora.

Estudios ulteriores no solo deben considerar distintas edades y otros escenarios clínicos, sino también deben incorporar en sus disenos metodológicos ambos paradigmas de evaluación de la función cognitiva durante el ejercicio, es decir, paradigma de estimación (capacidad del instrumento para cuantificar el EP) y paradigma de producción (dosificación de intensidad de ejercicio a partir del EP). Adicionalmente, es necesario evaluar su nivel de confiabilidad para así conocer el grado de variabilidad esperado entre mediciones repetidas en el tiempo y entre distintos observadores. El conocimiento acabado de estos datos proporcionará el sustento sólido para validar el instrumento en la población infantil general y, por consiguiente, permitir su recomendación en diversos contextos relacionados con la rehabilitación y la práctica de actividad física en niños y adolescentes.

REFERENCIAS

1. Borg G. Perceived exertion as an indicator of somatic stress. Scand J Rehabil Med 1970;2(2): 92-8.         [ Links ]

2. Smirmaul B de P. Sense of effort and other unpleasant sensations during exercise: clarifying concepts and mechanisms. Br J Sports Med 2012;46(5):308-11.         [ Links ]

3. Marcora S. Perception of effort during exercise is independent of afferent feedback from skeletal muscles, heart, and lungs. J Appl Physiol (1985) 2009;106(6):2060-2.         [ Links ]

4. Dunbar CC, Robertson RJ, Baun R, Blandin MF, et al. The validity of regulating exercise intensity by ratings of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 1992;24(1):94-9.         [ Links ]

5. Buckley JP, Eston RG, Sim J. Ratings of perceived exertion in braille: validity and reliability in production mode. Br J Sports Med 2000;34(4):297-302.         [ Links ]

6. Hartshorn JE, Lamb KL. The reproducibility ofperceptually regulated exercise responses during short-term cycle ergometry. Int J Sports Med 2004;25(5):362-7.         [ Links ]

7. Kang J, Chaloupka EC, Biren GB, Mastrangelo MA, Hoffman JR. Regulating intensity using perceived exertion: effect of exercise duration. Eur J Appl Physiol 2009;105(3):445-51.         [ Links ]

8. Groslambert A, Mahon AD. Perceived exertion: influence of age and cognitive development. Sports Med 2006;36(11):911-28.         [ Links ]

9. Williams JG, Eston R, Furlong B. CERT: a perceived exertion scale for young children. Percept Mot Skills 1994;79(3 Pt 2):1451-8.         [ Links ]

10. Eston RG, Lamb KL, Bain A, Williams AM, Williams JG. Validity of a perceived exertion scale for children: a pilot study. Percept Mot Skills 1994;78(2):691-7.         [ Links ]

11. Robertson RJ, Goss FL, Boer NF, Peoples JA, et al. Children's OMNI scale of perceived exertion: mixed gender and race validation. Med Sci Sports Exerc 2000;32(2):452-8.         [ Links ]

12. Eston RG, Parfitt G, Campbell L, Lamb KL. Reliability of effort perception for regulating exercise intensity in children using the Cart and Load Effort Rating (CALER) Scale. Pediatr Exerc Sci 2000;12(4):388-97.         [ Links ]

13. Yelling M, Lamb KL, Swaine I. Validity of a pictorial perceived exertion scale for effort estimation and effort production during stepping exercise in adolescent children. Eur Phys Educ Rev 2002;8:157-75.         [ Links ]

14. Groslambert A, Hintzy F, Hoffman MD, Dugué B, Rouillon JD. Validation of a rating scale of perceived exertion in young children. Int J Sports Med 2001;22(2):116-9.         [ Links ]

15. Utter AC, Robertson RJ, Nieman DC, Kang J. Children's OMNI Scale of Perceived Exertion: walking/running evaluation. Med Sci Sports Exerc 2002;34(1):139-44.         [ Links ]

16. Roemmich JN, Barkley JE, Epstein LH, Lobarinas CL, et al. Validity of PCERT and OMNI walk/run ratings of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 2006;38(5):1014-9.         [ Links ]

17. Barkley JE, Roemmich JN. Validity of the CALER and OMNI-bike ratings of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 2008;40(4):760-6.         [ Links ]

18. Pfeiffer KA, Pivarnik JM, Womack CJ, Reeves MJ, Malina RM. Reliability and validity of the Borg and OMNI rating of perceived exertion scales in adolescent girls. Med Sci Sports Exerc 2002;34(12):2057-61.         [ Links ]

19. Suminski RR, Robertson RJ, Goss FL, Olvera N. Validation of the Omni Scale of Perceived Exertion in a sample of Spanish-speaking youth from the USA. Percept Mot Skills 2008;107(1):181-8.         [ Links ]

20. Zenteno D, Puppo H, Vera R, Torres R, et al. Guías de rehabilitación para niños con enfermedades respiratorias crónicas. Neumol Pediatr 2007;3(Suppl 1):25-33.         [ Links ]

21. Rodríguez I, Henríquez S, Vásquez P, Zenteno D. Test de caminata de seis minutos y función pulmonar en pacientes conbronquiolitis obliterante post infecciosa. Rev Chil Enferm Respir 2014;30(2):68-74.         [ Links ]

22. Benson J, Clark F. A guide for instrument development and validation. Am J Occup Ther 1982;36(12):789-800.         [ Links ]

23. Varela-Ruiz M, Díaz-Bravo L, García-Durán R. Descripción y usos del método Delphi en investigaciones del área de la salud. Inv Ed Med 2012;1(2):90-5.         [ Links ]

24. Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 1982;14(5):377-81.         [ Links ]

25. Zenteno D, Puppo H, González R, Kogan R. Test de marcha de 6 minutos en pediatría. Neumol Pediatr 2007;2(2):109-14.         [ Links ]

26. ChenMJ, Fan X, Moe ST. Criterion-related validity of the Borg ratings of perceived exertion scale in healthy individuals: a meta-analysis. J Sports Sci 2002;20(11):873-99.         [ Links ]

27. Cassady SL, Kaufman BA, Kelly CE, Eisenmann SC, et al. Validity of a New Perceived Exertion Scale for Children. Cardiopulm Phys Ther J 1998;9(1):3-8.         [ Links ]

28. Eston RG, Lambrick DM, Rowlands AV. The perceptual response to exercise of progressively increasing intensity in children aged 7-8 years: validation of a pictorial curvilinear ratings of perceived exertion scale. Psychophysiology 2009;46(4):843-51.         [ Links ]

29. Lambrick DM, Rowlands AV, Eston RG. The perceptual response to treadmill exercise using the Eston-Parfitt scale and marble dropping task, in children age 7 to 8 years. Pediatr Exerc Sci 2011;23(1):36-48.         [ Links ]

30. Marinov B, Mandadjieva S, Kostianev S. Pictorial and verbal category-ratio scales for effort estimation in children. Child Care Health Dev 2008;34(1):35-43.         [ Links ]

31. Robertson RJ, Goss FL, Andreacci JL, Dubé JJ, et al. Validation of the children's OMNI RPE scale for stepping exercise. Med Sci Sports Exerc 2005;37(2):290-8.         [ Links ]

32. Balasekaran G, Loh MK, Govindaswamy VV, Robertson RJ. OMNI Scale of Perceived Exertion: mixed gender and race validation for Singapore children during cycle exercise. Eur J Appl Physiol 2012;112(10):3533-46.         [ Links ]

33. Polit DF, Beck CT, Owen SV. Is the CVI anacceptable indicator of content validity? Appraisal and recommendations. Res Nurs Health 2007;30(4):459-67.         [ Links ]