ACTUALIZACIÓN

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2016.64

Prevención del maltrato infantil: función del pediatra. 2^da parte. Prevención antes de que ocurra, ante la sospecha y con la confirmación del maltrato

Child maltreatment prevention: the pediatrician's role. Part 2. Prevention before it happens, when suspected and when abuse is confirmed

 

Dr. Juan P. Mouesca^a

a. Unidad de Violencia Familiar. Hospital de Niños Pedro de Elizalde. Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Correspondencia: Dr. Juan P. Mouesca: doctormou@gmail.com

Financiamiento: Ninguno.

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 9-6-2015
Aceptado: 11-6-2015

El presente artículo es la continuación de un artículo publicado previamente en Arch Argent Pediatr 2015;113(6):558-567

 

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RESUMEN

Se describen las acciones pediátricas que pueden prevenir el maltrato infantil. Se recomienda el trabajo interdisciplinario, el entrenamiento en habilidades de comunicación y la formación en desarrollo evolutivo y en funciones familiares. Se sugieren estrategias de autocuidado, dados los sentimientos intensos que genera la temática.

Palabras clave: Maltrato a los niños; Prevención; Familia; Desarrollo del niño; Autocuidado.

ABSTRACT

Pediatric actions that can prevent child abuse are described. Interdisciplinary work, training in communication skills, child development and family functions are recommended. Given the intense feelings generated by this subject, selfcare strategies are suggested.

Key words: Child abuse; Prevention; Family; Child development; Self-care.

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Prevención del maltrato infantil como función pediátrica

"Cuando un médico atiende a un niño con una neumonía, (...) hace clínica médica en un niño, lo que tiene muchísimo mérito, pero no hace pediatría, no es pediatra. Quien dando un paso más allá (...) establece un buen régimen alimenticio, (...) le dicta una vida higiénica, tanto en lo físico como en lo intelectual, hace una buena medicina infantil, pero todavía no hace pediatría. Sólo es pediatra quien comprende que en ese niño (...) se está gestando un hombre futuro y que tal germen de hombre está engastado en un sistema familiar del que depende en gran parte no sólo su integración social futura, sino la eficacia y equilibrio de sus relaciones interhumanas; quien al comprenderlo es capaz, por preparación técnica y por capacidad humana, de orientar tan complejos factores hacia un futuro óptimo."

Florencio Escardó (1904-1992)

El rol del pediatra y la prevención del maltrato infantil

Fortalecer vínculos familiares saludables, acompanar la crianza y promocionar la salud física y emocional son claros objetivos de la pediatría¹ y otra forma de decir prevención del maltrato infantil. Desde el embarazo con la consulta prenatal, durante la infancia, la adolescencia y hasta la adultez temprana, el pediatra acompana el proceso de crecimiento y maduración tanto de la familia como de sus individuos.² En especial, está presente en las enfermedades de los niños y en los momentos de desafío.³ Esto le permite reconocer fortalezas, debilidades y estresores que tienen las familias.⁴ La prevención es una parte constitutiva del rol pediátrico, independientemente del lugar de trabajo. Esto es válido para las subespecialidades pediátricas y los centros de alta complejidad.⁵ El conocimiento de la familia ampliada y sus circunstancias son básicos para el éxito de cualquier tratamiento.

Es imposible eliminar completamente las situaciones de maltrato infantil desde el rol pediátrico. Por varias razones. No todos los niños van al pediatra, al contrario, los casos más graves de maltrato infantil no suelen tener un pediatra de cabecera. No pueden resolverse situaciones familiares difíciles desde el área médica exclusivamente. Se necesita contar y trabajar en conjunto con otras áreas del conocimiento (trabajadores sociales, profesionales de salud mental, de la educación, abogados) y conocer los recursos disponibles en la comunidad. Prevenir el maltrato invita a la interdisciplina.⁶ Aunque contemos con un equipo interdisciplinario en contacto con la comunidad, hay situaciones que exceden el marco de consulta pediátrica y requieren un manejo específico (ej.: niños en situación de calle con adicciones). Hacer el esfuerzo de tratar de cambiar situaciones de violencia vale la pena, aun sabiendo que no se logrará hacer desaparecer completamente el maltrato infantil. Así, se evita caer en los extremos del voluntarismo, querer hacer todo, o su contracara, el cinismo, creer que nada se puede hacer. Ambas situaciones aceleran el desgaste profesional.⁷

Antes de que ocurra el maltrato

Desde la función pediátrica, se puede prevenir el maltrato infantil promocionando los factores protectores.^8,9 El vínculo de confianza generado con la familia pone al pediatra en un excelente lugar para prevenir.^4,10 Atentan contra esto la escasez de tiempo de atención³ y el cambio frecuente de pediatra, ya sea porque la familia consulte en distintos lugares como que la familia sea atendida en el mismo lugar por diferente pediatra cada vez (aunque el vínculo también se puede generar con la institución). El control periódico de salud es un momento óptimo para conocer a la familia y su ambiente.^2,10 Aunque en una consulta de guardia se puede hacer prevención. Ante un niño con un traumatismo no intencional, se puede ayudar a pensar cómo evitar que se repita con más posibilidades de lograr cambios que desde una actitud punitiva.

Es importante que el pediatra tenga formación en habilidades de la comunicación.^5,11 La consulta "de rutina", desde el punto de vista de la familia, puede ser el evento más trascendente de ese mes.¹¹ Aun en estos tiempos desafectivizados en que vivimos, la familia valora mucho la palabra del pediatra. En ocasiones, la familia se acerca al pediatra como quien va a rendir un examen. El pediatra no debe ahorrar elogios. También es importante valorar los silencios. En familias negligentes, debe evitar comentarios desesperanzados, que suelen tener efecto pronóstico. Un acercamiento desde lo positivo, en familias acostumbradas a la crítica, puede tener efectos beneficiosos sorprendentes. No solo se comunican palabras; las acciones realizadas en el consultorio (atender en horario, tenerlo ordenado, dar la mano al ingresar) son modos de trasmitir y generar respeto. También el pediatra puede modelar la conducta parental por imitación.¹⁰ El pediatra debe formarse para trasmitir malas noticias.^5,12,13 Para algunas subespecialidades, como terapia intensiva, diagnóstico por imágenes, las habilidades de comunicación son fundamentales.

Es importante que el pediatra se forme y entrene en desarrollo madurativo y emocional normal por su efecto clave en el desarrollo de toda la personalidad.^2,10,14,15 Este desarrollo es el proceso por el cual un bebé se convierte en un adulto capaz de autocuidarse y elegir su futuro; es como un tramado que subyace en todo accionar pediátrico.¹

El desarrollo no es lineal: tiene etapas de estabilidad, de retroceso y de cambio.¹⁶ Estas últimas requieren de una adaptación de los padres. Las dificultades en la negociación de estos conflictos pueden llevar al maltrato.¹⁶ Hay etapas del desarrollo infantil con mayor riesgo de maltrato infantil:^17,18 las crisis de llanto del primer trimestre, los despertares nocturnos, la ansiedad de separación, el comportamiento exploratorio normal, el negativismo normal, la disminución del apetito y la resistencia al aprendizaje del control de esfínteres, los cambios puberales y los conflictos por la autonomía a lo largo de la adolescencia. El llanto es un desencadenante común de maltrato.^4,19 Su curva de intensidad coincide con la curva de incidencia de trauma encefálico abusivo (pico entre los 2 y los 4 meses).⁴ En un estudio sobre lactantes que sufrieron esta lesión, casi todos los padres habían consultado previamente por el llanto a un médico.²⁰ Las madres que refieren que sus bebés tienen un llanto prolongado e inconsolable a las 6 semanas de vida tienen 4 veces más riesgo de sufrir depresión puerperal que las que pueden calmarlos.²¹

La anticipación del pediatra en los controles de salud de estas etapas normales y la provisión de pautas de manejo familiar para afrontar estos desafíos son una forma importante de hacer prevención del maltrato que los padres agradecen^10,22 (Tabla 1). Existen tests que el pediatra debería saber usar para evaluar el desarrollo (escala de retraimiento relacional,²³ escala de sensibilidad materna,²⁴ escala de depresión materna,^25,26,27 lista de chequeo para autismo en menores de 2 años -CHAT-²⁸ y prueba nacional de pesquisa -PRUNAPE-).²⁹

Tabla 1. Medidas preventivas de maltrato y negligencia según la edad que pueden ser incorporadas en el control periódico de salud. Foco en los aspectos madurativos

Es importante que el pediatra se forme y entrene en familia, funciones familiares y estilos de crianza.^10,30,31 Actualmente, la familia está cambiando; ya no existe un modelo único. Las hay monoparentales, de parejas homosexuales, ensambladas, etc. Las funciones familiares siguen siendo fundamentales para el desarrollo personal de los niños.³² La función nutricia y de sostén (materna) y la función normativa (paterna) deben estar presentes para el desarrollo óptimo de un niño. Es importante que el pediatra esté entrenado en hacer semiología de las funciones familiares independientemente de quién sea el que cumpla ese rol, sin identificar a una persona con la función.

La crianza incluye la enseñanza de normas socialmente aceptadas por los padres respecto al comportamiento de los niños.³³ El objetivo de la disciplina es ayudar al niño a lograr mayor autonomía, controlar las emociones negativas, respetar los derechos de los otros y los propios.¹⁰ Las dificultades para sostener normas pueden desencadenar castigos corporales o emocionales (burlas, ridiculizaciones). En Argentina, el 4% de los padres cree que el castigo corporal es necesario para educar³⁴ y el 2,3% reconoce haberle dado a su hijo una paliza el último mes (Tabla 2).³⁴ La línea entre castigo corporal y maltrato físico puede ser muy delgada.³⁵ No poner ninguna norma es una manera de abandono y también de maltrato.

Tabla 2. Método de crianza de niños de 2 a 17 años según la región argentina

Toda crianza es con fallas. La crianza incluye incertidumbre, ensayo-error y estar abierto a la novedad que trae el hijo. Empatizar con los padres facilita que no se sientan juzgados y puedan expresar sus dificultades. Se deben usar frases normalizadoras, como "los niños de 2 años gastan más de un adulto por día", "el llanto de un bebé puede volver loco a cualquiera". Esto no implica de ningún modo justificar el maltrato, sino poder enfrentarlo reconociendo el problema. Al sentirse entendidos y poder hablar de las dificultades, los padres tienen menos riesgo de actuar en forma negativa y permiten una ayuda más eficaz del equipo de salud.

Los cambios de etapas del ciclo vital de la familia se asocian a una mayor vulnerabilidad.³⁶ La familia también requiere mayor sostén en los momentos de crisis inesperadas (fallecimiento de un padre).¹³

Es cada vez más frecuente que el pediatra se enfrente con consultas de los padres sobre la crianza de los hijos.^10,13,16 Formarse en estos aspectos es fundamental para ayudar sin que las perspectivas personales influyan de modo sesgado. Si bien es difícil encontrar formación en estos temas desde la perspectiva del pediatra, existen cursos en la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) y buena bibliografía al respecto.^30,31,37,38

Ante la presencia de factores de riesgo

El pediatra puede actuar para disminuir su impacto. Ante situaciones de estrés, el pediatra puede ser un referente de cómo esto impacta en los niños y asesorar a los adultos al respecto.^13,39,40 Es útil citar más seguido a esas familias para ver la evolución del proceso. La escasez de tiempo es el mayor desafío para atender los temas de conducta, de desarrollo y psicosociales que enfrentan las familias y hay que explorar nuevas formas de abordaje dentro de la atención primaria.³ Una estrategia, llamada foco, consiste en hacer de 4 a 6 entrevistas sobre un determinado problema que requiera la familia fuera del apresuramiento de la consulta habitual.⁴¹ Lograr una derivación consensuada a un profesional de salud mental, un trabajador social o un organismo de protección de derechos puede ser un punto de inflexión fundamental en una dinámica familiar alterada. Hay formas indirectas de hacer prevención del maltrato actuando sobre los factores de riesgo que son de mucha utilidad: enseñar salud reproductiva, evitar embarazos en la adolescencia y los no deseados, hacer los controles de la embarazada, evitar el maltrato prenatal, garantizar la accesibilidad a guarderías o centros de primera infancia, la disponibilidad de centros comunitarios barriales, los programas de tratamiento y prevención del VIH, los programas de prevención y tratamiento del uso abusivo de drogas y/o alcohol, las agencias de salud ambiental, los programas contra la violencia de género, la asistencia a instituciones religiosas, etc.⁴²

Ante síntomas o signos inexplicables

El pediatra debe pensar en maltrato infantil dentro del diagnóstico diferencial ante síntomas repetidos y cuadros que no se expliquen completamente por una enfermedad. Las somatizaciones pueden ser la forma de expresión de una situación que los niños no pueden resolver y que termina afectando su cuerpo.⁴³ Un importante número de pacientes con dolor abdominal crónico padece situaciones de estrés. Habrá que descartar, además, si se trata de niños testigos de violencia conyugal, abuso psicológico o abuso sexual. Algunas manifestaciones en la piel hacen sospechar maltrato físico⁴⁴ y otras, como la alopecia areata, la psoriasis, el liquen escleroso, se asocian a situaciones de estrés. En ocasiones, los padres consultan por síntomas raros en los hijos, difíciles de encuadrar, y suelen solicitar estudios complementarios cada vez más complejos y agresivos. Los médicos no esperan una historia falsa. Por eso, cuando hay síntomas, signos o pruebas persistentes e incongruentes con un diagnóstico médico, hay que incluir en el diagnóstico diferencial el síndrome de Munchausen por poderes o enfermedad fabricada por los cuidadores.^45,46 Hay situaciones de maltrato intraescolar que el pediatra puede visualizar o sospechar por las consultas médicas repetidas los días lunes, las inasistencias injustificadas, la sospecha de fobia escolar, etc.⁴⁷

Ante la sospecha concreta de maltrato infantil

El pediatra debe ayudar a llegar a un diagnóstico y hacer una derivación exitosa del maltrato infantil. Esto incluye evaluar el riesgo que sufre el niño y, si este es importante, evaluar el resguardo para que esté protegido mientras se completa la evaluación.⁴³ El pediatra deberá informar la sospecha al organismo de protección de derechos correspondiente al domicilio del paciente, preferentemente por escrito. Siempre es una situación estresante y difícil. El objetivo debe ser proteger al niño. A veces, es necesario recabar más información. Una institución de mucha ayuda para el diagnóstico y seguimiento de situaciones de maltrato es la escuela. Su mirada cotidiana, longitudinal en el tiempo, que incluye a los hermanos escolarizados, complementa la referencia de los padres y muestra el desempeno del niño con pares y adultos no familiares. Hay guías para docentes para intervenir en situaciones de maltrato y realizar informes.^48,49

Ante los casos confirmados de maltrato infantil

La función del pediatra es el seguimiento y evitar la repetición del maltrato. Esto es muy difícil de conseguir.⁵⁰ La cronicidad del maltrato infantil se asocia linealmente con resultados adversos; a mayor número de reportes de maltrato, mayor número de efectos negativos (abuso de sustancias en la adultez, necesidad de tratamiento en salud mental de adulto, ser perpetrador de abuso o negligencia, intentos de suicidio, etc.).⁵⁰ Lograr romper con el círculo de violencia no es sencillo, pero es una forma muy importante de prevenir el maltrato y favorecer la salud mental.

En la comunidad

Sería deseable que todos los padres tuvieran un espacio para hacer talleres de crianza en los que se pudieran expresar las dificultades, las alegrías y las diferentes modalidades con que cada familia enfrenta la crianza.¹⁵ Aquí el pediatra debe dar espacio para que los padres puedan encontrarse y afinar sus propias herramientas en un ambiente cálido. Esta es una buena forma de potenciar los factores protectores.

Conocer personalmente a los involucrados en las diferentes instituciones del cuidado de los niños (Organismos de protección de derechos de niños, niñas y adolescentes -OPD-, escuela, centro de salud, Centros de Acceso a la Justicia, etc.) facilita el trabajo en conjunto, como propone la "Semana del bebé".⁵¹ El pediatra puede aportar sus conocimientos sobre salud infantil. Estar familiarizado con recursos con los que se dispone en una determinada comunidad es de mucha utilidad cuando se detectan situaciones de maltrato infantil, violencia conyugal o depresión materna.⁵²

En un nivel más macro, ante la sociedad y los estrategias de políticas de salud p ública, se previene el maltrato infantil promoviendo que se desarrollen y se den a conocer estadísticas locales y nacionales sobre él (casos atendidos por año en los OPD, casos sospechados y confirmados de maltrato infantil, etc.) para poder evaluar la eficacia de las medidas preventivas; evaluando la posibilidad de autopsias a los casos de muerte súbita; regulando la idea que los medios de comunicación masiva trasmiten de lo que es un niño; solicitando el fortalecimiento de los OPD; etc. Hay muchas razones por las que la prevención del maltrato infantil debe ser tomada como un problema de salud p ública.⁵³ La investigación científica avala la prevención del maltrato como una estrategia para reducir enfermedades a largo plazo.⁵⁴ Los OPD solo ven una pequena fracción del número total de niños maltratados e intervienen luego de que ya ha sucedido.⁵³

Cuidarse para poder cuidar

No es intención de este capítulo sobrecargar la exigencia del trabajo pediátrico, sino que intenta darle a ese trabajo una mirada más amplia y preventiva. Muchas de las acciones aquí descritas ya son realizadas por los pediatras diariamente. Quizás como acciones de compromiso personal o de beneficencia, sentidas como actividades extras a la tarea pediátrica. Se ha querido mostrar que son centrales a la función del médico que atiende a bebés, niños y adolescentes, y a sus familias.

Para poder cumplir con ellas, es necesario que el médico también sea cuidado. Este autocuidado se da en lugares donde se pueda pensar con otros, compartir la angustia que provocan los casos difíciles y encontrar apoyo. Los casos de sospecha de maltrato infantil suelen ser arduos por los sentimientos que generan. Los pediatras que atienden solos están en mayor riesgo de sufrir desgaste profesional. Los grupos de pares como los Encuentros de Pediatría Ambulatoria o los ateneos de los servicios de cada hospital o centros de salud pueden ser de mucha ayuda. Las nuevas tecnologías permiten acercar a pediatras de diferentes localizaciones, como es la red PEDAMB (foro de discusión del Comité de Pediatría General Ambulatoria de la Sociedad Argentina de Pediatría). Otras formas en que los pediatras pueden cuidarse son entrenarse en estos temas, generar espacios recreativos, tener un descanso adecuado, etc.

CONCLUSIÓN

Lamentablemente, el maltrato infantil, en todas sus formas, es un problema grave y frecuente. Tiene consecuencias individuales, grupales y sociales en el corto y largo plazo. Hay mucha evidencia de que el maltrato es prevenible, aunque no hay acuerdo en una única manera de hacerlo. La prevención del maltrato infantil, vista como la promoción de la salud integral, en ambientes de crianza estables y seguros, no solo previene el dano físico, sino que tiene efecto sobre la salud física y emocional adulta de esos niños y sobre su capacidad futura de ser padres. También tiene efecto sobre la sociedad con disminución de la violencia.⁵⁵

En este artículo, se abordó la prevención desde la perspectiva del pediatra más que de la salud p ública. Es parte central del rol pediátrico hacer prevención, en este caso, del maltrato infantil. Esto se hace posible a través del conocimiento de los factores de riesgo, protectores y desencadenantes que influyen en su aparición, teniendo en cuenta la perspectiva individual, familiar, comunitaria y social, y trabajando en conjunto con otras disciplinas. Se han desarrollado ejemplos de modos de ejercer la prevención desde la función pediátrica. En cualquier ámbito que esta se desarrolle, el pediatra puede ayudar a traducir lo que es un niño y lo que necesita. Así se podrá cumplir el objetivo societario de "un niño sano", integralmente, "en un mundo mejor", menos violento.⁵⁶

Agradecimiento

Agradezco a los Dres. Norberto Garrote y Javier Indart de Arza por el apoyo y la motivación en la redacción de este manuscrito.

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