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Archivos argentinos de pediatría

Print version ISSN 0325-0075On-line version ISSN 1668-3501

Arch. argent. pediatr. vol.114 no.3 Buenos Aires June 2016

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2016.199 

ARTÍCULO ORIGINAL

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2016.199

Estudio multicéntrico de infecciones invasivas por Streptococcus pyogenes en niños de Argentina

 

Dr. Aldo D. Cancellaraa, Dr. Pablo Melonarib, Dra. María V. Firpoc, Dra. Andrea Mónacod, Dr. Gustavo C. Ezcurrae, Dra. Lía Ruizf, Dra. Alicia M. Alettig, Dra. Gabriela Gregorioh, Dra. Alejandra Gaianoi, Dr. Alberto Airdj, Dra. Luciana Bellonek, Dra. Miriam Calvaril, Dra. Carolina Torregrosall, Dra. Sandra Morinigom, Dra. María L. Vozzan, Dra. Ivana Tonettoñ, Dr. Luis P. Flynno, Dra. Nancy M. Bidonep, Dra. Carlota Russq y Dr. Alejandro Ellisr

a. Hospital de Niños Pedro de Elizalde, Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
b. Hospital Pediátrico Dr. Notti, Villa Nueva de Guaymallén, Mendoza.
c. Hospital del Niño Jesús, San Miguel de Tucumán, Tucumán.
d. Hospital de Niños Pedro de Elizalde, Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
e. Hospital de Niños Dr. Orlando Alassia, Santa Fe, provincia de Santa Fe.
f. Hospital de Niños de la Santísima Trinidad, Córdoba.
g. Hospital de Niños "Víctor J. Vilela", Rosario.
h. Hospital A. Posadas, El Palomar, Buenos Aires.
i. Hospital Materno Infantil de San Isidro, San Isidro.
j. Hospital Infantil Municipal, Córdoba.
k. Hospital Regional Ushuaia, Ushuaia, y Hospital Regional de Río Grande, Río Grande.
l. Hospital Pediátrico del Niño Jesús, Córdoba.
ll. Sanatorio Mater Dei, Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
m. Hospital Pediátrico Dr. Avelino Castelán, Resistencia.
n. Hospital Misericordia Nuevo Siglo, Barrio Güemes Capital, Córdoba.
ñ. Hospital Interzonal Penna, Bahía Blanca, provincia de Buenos Aires.
o. Sanatorio de Niños, Rosario, provincia de Santa Fe, y Hospital Italiano, Rosario, provincia de Santa Fe.
p. CEMIC, Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
q. Fundación Hospitalaria, Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
r. CEMIC y Sanatorio Mater Dei, Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Correspondencia: Dr. Aldo D. Cancellara: adcancel@intramed.net

Financiamiento: Ninguno.

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 27-8-2015
Aceptado: 23-11-2015

 


RESUMEN

Introducción. Las infecciones invasivas por Streptococcus pyogenes (IISP) presentan elevada morbimortalidad aún en la actualidad; no obstante, a nivel regional, existen escasas publicaciones en pediatría.
Objetivo. Describir la prevalencia, los factores predisponentes y las características clínicas de niños internados por IISP, analizar los factores de riesgo asociados a bacteriemia y letalidad. Material y métodos. Estudio retrospectivo, descriptivo de IISP en niños ≤ 18 años, internados en Pediatría de 20 centros asistenciales del país, entre 2010 y 2012. Variables evaluadas: edad, sexo, focos clínicos iniciales y tardíos, patología crónica previa, factores predisponentes, tratamiento y evolución.
Resultados. Se analizaron 143 pacientes. Incidencia de 4,97 casos/10 000 egresos. Mediana de edad 54 meses; tenían patología crónica previa 11,2%. Tuvieron factores predisponentes 67,1%. Las formas de presentación más frecuentes fueron la piel y las partes blandas en 77, sepsis en 30, osteoarticulares en 19, fascitis necrotizante en 13, síndrome de shock tóxico en 11. Se aisló Streptococcus pyogenes en 56,6% de los hemocultivos; la presencia de más de un foco clínico y la ausencia de cirugía se asociaron a bacteriemia (OR 4,8; p= 0,003 y OR 3,1; p= 0,0012, respectivamente). El promedio de internación fue 13,4 días. La tasa de letalidad fue 7,6% asociada a síndrome de shock tóxico (OR 10; p= 0,005), fascitis necrotizante (OR 104; p < 0,0001) e ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (OR 26; p < 0,001).
Conclusiones. La mayoría de las IISP se presentaron en pacientes sin patología crónica previa. Los focos de presentación, frecuentemente con bacteriemia, fueron la piel y las partes blandas. Hubo asociación estadísticamente significativa entre bacteriemia y ≥ 2 focos iniciales y ausencia de cirugía.
La letalidad, asociada a SSTS y fascitis necrotizante, fue similar a otras publicaciones.

Palabras clave: Streptococcus pyogenes; Fascitis necrotizante; Síndrome de shock tóxico.


 

INTRODUCCIÓN

El estreptococo p-hemolítico o Streptococcus pyogenes (Sp) ha sido reconocido como un patógeno importante desde el inicio de la microbiología moderna y está incluido entre las diez causas más frecuentes de mortalidad atribuibles a enfermedades infecciosas.1 Este agente causa un amplio espectro de manifestaciones clínicas de enfermedad, desde cuadros, como faringitis, impétigo, escarlatina, hasta infecciones invasivas graves.2 Se definen como infecciones invasivas por Streptococcus pyogenes (IISP) aquellas cuyo aislamiento del agente ocurre en sitios normalmente estériles (sangre, líquido cefalorraquídeo, líquido articular, entre otros), que provocan cuadros de bacteriemia, osteomielitis, celulitis, meningitis hasta la fascitis necrotizante y síndrome de shock tóxico estreptocócico (SSTS), que presentan elevada morbimortalidad.3

En las últimas tres décadas, se ha observado un aumento de las IISP a nivel mundial.3-8 Sus características epidemiológicas son complejas. Una mayor agresividad se ha asociado frecuentemente a la emergencia de cepas más virulentas relacionadas con los serotipos M1 y M3 con capacidad de alterar la función fagocítica y con la producción de exotoxinas pirogénicas, principalmente la SpeA, que pueden actuar como superantígenos.6,9,10 En adultos, se ha observado una letalidad global por infecciones invasoras del 10% al 80%, a pesar de realizar un tratamiento adecuado.3,11 Estas cifras de letalidad corresponden, en más del 50%, a SSTS y a fascitis necrotizante en un 10%-20%. Los estudios en población pediátrica demuestran que las infecciones invasoras graves son menos frecuentes y de menor letalidad, entre el 5% y el 10%.12

En nuestro medio, existen escasas publicaciones que analicen las características clínicas y de evolución de este tipo de infecciones en niños.13,14

El objetivo del presente estudio fue describir la prevalencia y características clínicas de casos de IISP en niños internados; identificar signos, síntomas clínicos y factores de riesgo; analizar las variables asociadas al resultado de los hemocultivos y a letalidad.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño

Estudio de tipo transversal, descriptivo, observacional, entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2012. Se consideraron todos los pacientes con IISP internados en 20 centros asistenciales del país. Los centros intervinientes fueron los que aceptaron participar del estudio, a partir de una invitación a través del Comité Nacional de Infectología de la Sociedad Argentina de Pediatría.

Criterios de elegibilidad

La búsqueda de pacientes se realizó a través de los registros de Microbiología de los centros asistenciales intervinientes: aislamientos de Sp, de muestras de sangre o líquidos de punción (cefalorraquídeo, pleural, osteoarticular o abscesos). Posteriormente, se revisaron las historias clínicas de los pacientes identificados a fin de evaluar las variables: edad, lugar de adquisición, focos clínicos iniciales y de aparición tardía (> 72 h), patología crónica previa, factores predisponentes, alteraciones del laboratorio, tratamiento y evolución.

Criterios de inclusión

  • Pacientes menores de 18 años internados en Pediatría (se excluyen pacientes internados en Neonatología).
  • Internados en las instituciones participantes, con documentación de enfermedad bacteriana invasiva por Sp.
  • Residentes en Argentina.

Definiciones

La enfermedad invasiva por Sp se consideró de acuerdo con los criterios establecidos por el Working Group on Severe Streptococcal Infections y se definió como el aislamiento de Sp de hemocultivo en un sitio normalmente estéril (líquido cefalorraquídeo, sinovial, peritoneal o pleural) o de biopsia de tejido.3

Una infección se consideró intranosocomial cuando fue adquirida luego de 72 horas de hospitalización del paciente.

Tamano muestral

Asumiendo una tasa de incidencia de enfermedad invasiva de 4/10 000 hospitalizaciones, con una precisión de 2 en 10 000, se propuso incluir, en la muestra, un total de no menos de 38 401 historias clínicas (denominador) para evaluar los casos con un nivel de confianza del 95%.

Ficha de evaluación: se confeccionó una ficha ad hoc para la recolección de datos. Las variables evaluadas fueron patología crónica previa, factores presdisponentes, formas clínicas, microbiológicas, terapéuticas y de evolución (Anexo).

Las muestras microbiológicas fueron procesadas, y los microorganismos, identificados y tipificados por procedimientos microbiológicos estándar.15

Se definió fascitis necrotizante como infección del tejido celular subcutáneo rápidamente destructiva y progresiva con compromiso de la fascia muscular.16

El SSTS se consideró según lo publicado.17

Tratamiento: se consideraron las siguientes alternativas complementarias o no.

  • Antibiótico empírico inicial y rotación posterior. Se consideró que era adecuado si el antibiótico administrado en forma empírica tenía cobertura frente a Sp, y, en la rotación, se asoció clindamicina.
  • Cirugía, requerimiento de drenaje y/o desbridamiento.
  • Uso de gammaglobulina intravenosa en una dosis sugerida de 2 g/kg al diagnosticarse SSTS o fascitis necrotizante.1
  • Requerimiento de Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.

Evolución:

Se registró el alta según tres criterios:

  • Alta sin secuelas, alta con secuelas, fallecido.

Análisis estadístico:

Se estimó la incidencia de IISP basada en datos de cada hospital.

La susceptibilidad antibiótica se resumió como valor absoluto y relativo del total de muestras estudiadas.

Para el análisis de los datos, se utilizó el software STATA 11. Se realizó una descripción de los casos relevados utilizando, para las variables continuas, media, desvío estándar, mediana y mínimo-máximo, y, para las variables categóricas, se presentaron frecuencias de ocurrencia y razones de odds con su intervalo de confianza del 95%. Para hacer las comparaciones a través del resultado del hemocultivo (positivo-negativo) y muerte (sí-no), se utilizó el test de chi-cuadrado o el test de Fisher. Se consideraron resultados estadísticamente significativos aquellos que presentaron un nivel de significación igual o inferior a 0,05 (p < 0,05).

RESULTADOS

Se analizaron datos de 143 pacientes, 92 de sexo masculino (64,3%). La mediana de edad fue de 54 meses (rango: 1-168 meses). El 23,8% de los pacientes fue menor de 24 meses; 64% de los casos ocurrieron en primavera o verano.

La incidencia global en el período de estudio fue de 4,97 casos/10 000 egresos hospitalarios (143/287 760), con tasa de 3,69 (35 casos); 6,15 (60 casos) y 5,76/10 000 (48 casos) egresos entre 2010 y 2012, y con variaciones entre los diferentes centros (Tabla 1). La mayoría (130 pacientes) adquirió la infección fuera del ámbito hospitalario, y 13 pacientes la adquirieron en forma intrahospitalaria (9%).

Tabla 1. Tasa de infecciones invasivas por Streptococcus pyogenes

El 88,8% de los niños no tuvieron patología crónica previa (127/143). Las patologías crónicas previas detectadas en el 11,2% (16/143) de los pacientes fueron sibilancias recurrentes y/o asma bronquial en 8, cardiopatía en 5, diabetes en 2, epilepsia en 1, síndrome disautonómico en 1, obesidad en 1, desnutrición en 1, enfermedad reumatológica en 1, enfermedad hematológica en 1. Algunos pacientes tuvieron más de una patología.

Tuvieron factores predisponentes el 67,1% de los pacientes (93/143): varicela en 31, traumatismo previo en 31, impétigo en 24, cirugía en 10, eczema en 6, quemadura en 3. Otras lesiones de piel no incluidas en las categorías anteriores fueron más frecuentes (excoriaciones, laceraciones, heridas por punción, etc. ), en 38. Algunos pacientes tuvieron más de un factor predisponente. En el 32,9% (47/143) de los pacientes, no se detectó un factor predisponente.

En la Figura 1, se observan las formas clínicas de presentación inicial y tardía. Algunos pacientes tuvieron más de un foco clínico de presentación.


Figura 1. Formas clínicas de presentación, según sean iniciales o tardías
N= 143 pacientes.
SSTS: síndrome de shock tóxico estreptocócico.

El 26,6% (38/143) de los pacientes tuvieron 2 o más focos iniciales. En niños con más de un foco clínico inicial, fue más probable el hemocultivo positivo, comparados con los niños que tuvieron un único foco inicial (OR 4,8; p= 0,0003).

El 73,2% presentó leucocitosis mayor de 15 000/mm3, y el 21,6%, mayor de 20 000/mm3. La eritrosedimentación > 30 mm en la 1a hora se detectó en el 68,0% (66/97) de los pacientes evaluados. El 25,5% (13/51) de los pacientes tuvieron hepatograma alterado. La enzima lacticodeshidrogenasa se halló elevada en el 86,7% (13/15) de los pacientes evaluados; la creatinfosfoquinasa, aumentada en 77,8% (7/9); y la creatinina, en el 30,3% (17/56) de los pacientes a los que se les solicitó dicho estudio.

Se aisló Sp de hemocultivos en 81 pacientes (56,6%); de piel y partes blandas en 45, de líquido articular en 10, de líquido cefalorraquídeo en 7, de líquido pleural en 6. Algunos pacientes tuvieron más de un sitio de aislamiento.

Recibieron tratamiento antibiótico empírico inicial adecuado 142 pacientes (solo 1 recibió empíricamente azitromicina). El esquema antibiótico se modificó al conocerse el resultado de los cultivos en 88 pacientes; en estos casos, el esquema más utilizado fue p-lactámicos más clindamicina.

En 63 pacientes (44,0%), se practicó drenaje quirúrgico. En niños sin cirugía, fue más probable el hemocultivo positivo, comparados con los niños que tuvieron cirugía (OR 3,1; p= 0,0012) (Tabla 2). Se administró gammaglobulina intravenosa a 9 pacientes (6,3%). Cuatro pacientes presentaron secuelas (2,8%).

Tabla 2. Variables relacionadas con resultados del hemocultivo. Análisis univariado

El promedio de internación fue 13,4 días (r: 1-80 días). El 20,3% (29/143) de los pacientes requirió internación en Cuidados Intensivos. En el análisis univariado, se observó que, en los niños con ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos

Pediátricos (UCIP), fue mucho más probable el evento de muerte, comparados con los niños que no ingresaron a la UCIP (OR 26; p < 0,0001) (Tabla 3).

Tabla 3. Variables asociadas con letalidad. Análisis univariado

La tasa de letalidad global fue 7,69% (11 pacientes). En niños con SSTS, fue más probable el evento de muerte (4/11), comparados con los niños que no lo tuvieron (OR 10; p= 0,005). En los niños con fascitis necrotizante, fue mucho más probable el evento de muerte (5/11), comparados con los niños que no la tuvieron (OR 104; p < 0,0001).

DISCUSIÓN

En las últimas décadas, numerosos estudios refieren un aumento del número de casos de IISP, tanto en adultos como en niños.2-5,10,18 En nuestro medio, nuestra serie es la de mayor número de casos reportados en niños, con una mediana de edad de 54,0 meses, similar a la reportada por Davies y col. , con mediana de 48 meses,12 y por Zachariadou y col. , de 5,4 años,19 y menor a la referida por Burnett, con una media de 7,8 años.20

Si bien, en nuestro estudio, la tasa de internación fue mayor en 2012 que al inicio del estudio, el período es acotado para marcar una verdadera tendencia de aumento de infecciones invasivas, como lo senalan otras publicaciones.5,7,8,21

En el 11,2% de los niños, se detectó el antecedente de patología crónica, similar a lo reportado por Stockmann en la revisión de 1514 casos de IISP en Utah con 11% de antecedentes de comorbilidades en niños y 51% en adultos (p < 0,001).7 En nuestra serie, la patología crónica más frecuente fue sibilancias recurrentes y/o asma, y, en segundo lugar, patología cardíaca, enfermedad de base que predominó en el estudio de Stockmann.7 En revisiones de publicaciones con pacientes adultos, la patología previa es mayor a la referida en pediatría.6,16,22

El 67,1% de nuestros pacientes tuvieron factores predisponentes. La varicela como factor predisponente fue bien descrita por Laupland et al. ,23 En nuestro estudio, se halló en 21,6%, similar a lo referido por Zachariadou y col. ,19 y mayor a otros estudios recientemente realizados en países de la región que cuentan con vacuna contra la varicela incorporada en el Calendario Nacional.18 Los factores predisponentes hallados en nuestra serie muestran la piel como la puerta de entrada predominante.24

La infección de la piel y las partes blandas fue el foco infeccioso que más frecuentemente hallamos en la presentación inicial, semejante a lo publicado.7,14,22,24-26 La frecuencia de aparición de fascitis necrotizante y SSTS corresponde a cifras menores a la publicada en adultos10,12 y similares o menores a las de las series pediátricas.9,14,19,25-29

El 56,6% de nuestros pacientes padecieron bacteriemia, cifra que es superior a la referida en nuestro medio por Paganini y col. (39%),14 y semejante a la referida en un estudio previo de Cancellara y col. (64%),26 y algo menor a publicaciones internacionales, con 72%28 y 74%.19

En nuestra revisión, la leucocitosis mayor de 20 000/mm3 no se asoció con mayor bacteriemia y letalidad. Los estudios de laboratorio solicitados podrían tener un sesgo dado el diseño retrospectivo del estudio, por lo que estos se pudieron haber solicitado a los pacientes de mayor gravedad.

En 44,4% de los pacientes, se practicó drenaje de material purulento como parte del tratamiento, lo que está relacionado con los focos predominantes hallados en la piel y las partes blandas. La ausencia de cirugía se asoció con mayor bacteriemia.

Si bien Shah et al.30 no encontraron diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad de los pacientes con SSTS que recibieron gammaglobulina endovenosa y placebo, existe consenso en el uso de gammaglobulina endovenosa en las formas más graves de IISP.31 En nuestro trabajo, dada su naturaleza retrospectiva, no todos los centros consignaron el esquema de gammaglobulina usado, y, aunque consideramos que hubo un escaso uso, la tasa de letalidad global fue similar a la publicada por otros autores.

Todos, salvo un paciente, recibieron tratamiento antibiótico inicial adecuado y luego se adecuó al conocerse el resultado de los cultivos al esquema recomendado de p-lactámico más clindamicina.31-34

Solo una escasa proporción de nuestros pacientes (9%) adquirió la infección en el ámbito hospitalario, en general, relacionada con cirugías previas.

La tasa de letalidad en nuestro estudio fue de 7,69%, similar a otras publicaciones en pediatría.14,28,35 La tasa de letalidad por SSTS y por fascitis necrotizante fue 36% (4/11) y 38% (5/13), respectivamente, lo que remarca la alta letalidad específica que conllevan estas dos entidades, similar a lo observado por Johansson, quien describió una letalidad por SSTS de 67% comparada con un 4,9% de los que no tuvieron SSTS.24

Una limitación de este estudio es que el tamano de la muestra no fue suficiente como para realizar un análisis multivariado; asimismo, es posible que no se hayan podido detectar otras asociaciones significativas por este mismo motivo.

Otra de las limitaciones es que, al ser un estudio retrospectivo, no tuvimos la posibilidad de saber si la letalidad senalada en nuestro estudio estuvo relacionada con factores de virulencia de Sp (sobre la base de susceptibilidad antibiótica, del emm o serotipos, como en otros

trabajos se menciona).4,6,11,13,35 Tampoco se evaluó el tiempo que transcurrió entre el comienzo de los síntomas y el inicio de la terapia con antibióticos adecuados.

La IISP es un problema aún no resuelto, que causa gran morbimortalidad. Es importante tener en cuenta su sospecha diagnóstica precoz para instaurar el tratamiento adecuado.

CONCLUSIONES

La mayoría de las IISP se presentaron en pacientes sin patología crónica previa. Los focos de presentación, frecuentemente con bacteriemia, fueron la piel y las partes blandas. Hubo una asociación estadísticamente significativa entre bacteriemia y más de 2 focos iniciales y ausencia de cirugía. La letalidad, asociada a SSTS y fascitis necrotizante, fue similar a otras publicaciones.

Agradecimientos

A la Lic. en Estadística Laura Gutiérrez, a la Analista de Sistemas Adriana Isola, al Grupo de trabajo y a los Servicios de Bacteriología.

ANEXO
FICHA DE RECOLECCIÓN
ESTUDIO MULTICÉNTRICO DE INFECCIONES INVASIVAS
POR STREPTOCOCCUS PYOGENES EN NIÑOS DE ARGENTINA

Centro asistencial: Iniciales:
Fecha de nacimiento: Edad (meses):
Domicilio (ciudad): Sexo:
Fecha de ingreso: Fecha de egreso:
Días totales de internación: Lugar de adquisición:


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