SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.114 número4Leucemia cutisArchivos hace 75 años índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

  • No hay articulos citadosCitado por SciELO

Links relacionados

  • No hay articulos similaresSimilares en SciELO

Compartir


Archivos argentinos de pediatría

versión impresa ISSN 0325-0075versión On-line ISSN 1668-3501

Arch. argent. pediatr. vol.114 no.4 Buenos Aires ago. 2016

 

CORREO DE LA SAP

PEDIATR PULMONOL 2015;50:1294-300

Transferencia de los pacientes dependientes de tecnología respiratoria desde el cuidado pediátrico al de adultos.

Transition of respiratory technology dependent patients from pediatric to adult pulmonology care

Agarwal A, Wülis D, Tang X, Bauer M, Berlinski A, Com G, Ward W, Carroll J.

 

Resumen

Objetivo: Los recientes progresos en medicina han permitido que los niños con enfermedades crónicas potencialmente mortales, sobrevivan más que antes gracias a la utilización de tecnología médica compleja (por ej. ventilación mecánica, diálisis, etc.). El cuidado de los niños con enfermedad pulmonar crónica y dependencia de tecnología respiratoria es frecuentemente complejo, requiriendo un gran nivel de desarrollo de la interacción entre los cuidadores y el equipo de salud. Una transferencia no gestionada ni estandarizada de los pacientes dependientes de tecnología respiratoria (RTD) hacia el cuidado adulto, aumenta potencialmente el riesgo de eventos adversos. Se examinaron programas de atención de neumonología pediátrica en hospitales de niños de Estados Unidos para determinar si se utilizó un proceso estandarizado para la transferencia de los pacientes RTD desde el cuidado pediátrico hacia la subespecialidad de neumonología de adultos.
Métodos: Se invitó a participar a los servicios de neumonología pediátrica certificados por el Consejo de acreditación para graduados de la educación médica, en una encuesta electrónica, preguntando sobre las prácticas y procesos utilizados para la transferencia de los pacientes RTD desde la neumonología pediátrica hacia la de adultos.
Resultados: La mayoría de los que respondieron, 78,1% (25/32) reportaron que no utilizan un protocolo estándar para la transición mientras que el 41,4%% (12/29) no cuenta con ningún proceso en su servicio. Ningún programa investigado designó un líder para la transición. La derivación a un neumonólogo de adultos dentro del mismo sistema de salud, ocurre más frecuentemente que la derivación a la atención privada; 43% no están satisfechos con el involucramiento del equipo de atención neumonológica de adultos. La coordinación del cuidado con otras especialidades como la otorrinolaringología de adultos fue provista por el 31% de los respondedores. El 13,8% estableció "rapidez para la transición" a neumonología de adultos, para los pacientes RTD. Los proveedores de neumonología pediátrica no están satisfechos con sus prácticas habituales o con el compromiso del equipo de adultos y sólo el 24% monitorea el proceso de transición hasta la primera visita con el neumonólogo de adultos.
Conclusión: Los resultados de la encuesta destacaron una falta de programas de transición estandarizada en los hospitales de niños de Estados Unidos para la transferencia de la atención pediátrica a la de adultos. La mejora en el manejo de las transiciones de los pacientes RTD puede disminuir el riesgo de resultados adversos y el estrés asociado con el cambio de sitio de atención.

Comentario

El pasaje en la atención del adolescente y el adulto joven, desde los sistemas de salud pediátricos a los sistemas de adultos, suele ser dificultoso en todos los ámbitos de la pediatría. Este proceso se hace aun más complicado cuando el paciente presenta patología crónica que requiere cuidados especiales y depende de tecnología.

La transición debe entenderse como un proceso planificado, durante el cual se prepara al paciente y a su familia para la transferencia al centro de adultos. Tanto los pacientes como sus familiares, e incluso los profesionales suelen presentar resistencia frente a estos cambios. Los centros de adultos se perciben como más anónimos, menos amigables y con una atención centrada en el individuo, más que en la familia. Los médicos de adultos deben hacerse cargo de patologías de origen pediátrico en las que tienen menor experiencia y de grupos familiares muy presentes y conocedores de la enfermedad. Por otro lado, el sistema de salud tampoco facilita este proceso, ya que en general son pocos los programas de transición institucionales y el pasaje se realiza en función de esfuerzos individuales de cada grupo médico en particular. Esta problemática es global, y a pesar de diversos esfuerzos realizados a través de la creación y publicación de recomendaciones para la transición, las dificultades persisten.

La Sociedad Americana de Medicina Adolescente propone una serie de elementos que deben formar parte del proceso de transición, para que el mismo resulte exitoso. Los mismos incluyen acciones relacionadas con la educación y preparación del paciente, la detección de posibles dificultades y la selección del centro de adultos adecuado. En el año 2002 la Academia Americana de Pediatría junto con la Academia Americana de Médicos de Familia y el ACPASIM publicaron un Consenso sobre transición de adultos jóvenes con necesidades especiales de salud.

El presente estudio de Agarwal y colaboradores, evalúa mediante un cuestionario si las instituciones de salud utilizan un proceso estandarizado en la transición de pacientes con enfermedad respiratoria dependientes de tecnología. Los resultados revelan la falta de programas en la mayoría de los centros, con grandes variaciones en las conductas del proceso.

Sin duda, es un desafío para la pediatría generar un sistema que brinde continuidad en el cuidado de la salud de los niños con enfermedades crónicas, a lo largo de la vida, favoreciendo acciones de calidad y adecuadas a las etapas del desarrollo de cada individuo.

Dra. Verónica Aguerre

Servicio de Neumonología Hospital Nacional de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan"

- American Academy of Pediatrics, American Academy of Family Physicians, American College of Physicians, American Society of Internal Medicine. A consensus statement on health care transitions for young adults with special health care needs. Pediatrics 2002;110(6 Pt 2):1304-6.

- Blum RW, Garell D, Hodgman CH, Jorissen TW, et al. Transition from child-centered to adult healthcare systems for adolescents with chronic conditions. A position paper of the Society for Adolescent Medicine. J Adolesc Health 1993;14(7):570-6.


 

N ENGL J MED 2016;374(9):833-42

Reducción en la mortalidad alejada entre los supervivientes a 5 años de cáncer infantil

Reduction in late mortality among 5-year survivors of childhood cancer

Armstrong GT, Chen Y, Yasui Y, Leisenring W, Gibson TM, et al.

 

Resumen

Introducción: Entre los pacientes en los que se diagnosticó cáncer en las décadas de 1970 y 1980, el 18% de aquellos que sobrevivieron 5 años murieron dentro de los subsiguientes 25 años. En décadas recientes, los tratamientos del cáncer han sido modificados con el objetivo de reducir los eventos alejados que pueden amenazar la vida.
Métodos: Evaluamos la mortalidad alejada entre 34 033 pacientes de la cohorte del Estudio de Supervivientes de Cáncer infantil que sobrevivieron al menos 5 años luego del diagnóstico de cáncer infantil (cáncer diagnosticado antes de los 21 años de edad), para el cual el tratamiento hubiera sido iniciado durante el período de 1970 a 1999. La mediana de seguimiento fue de 21 años (rango 5 a 38). Evaluamos factores demográficos y de la enfermedad asociados con muerte ocasionada por causas relacionadas con la salud (condiciones que excluyeran la recurrencia o progresión del cáncer original y causas externas, pero que incluyeran los efectos alejados del tratamiento del cáncer), utilizando incidencia acumulada y modelos exponenciales para estimar tasas relativas e intervalos de confianza del 95%.
Resultados: De las 3958 muertes que ocurrieron durante el período en estudio, 1618 (41%) fueron atribuibles a causas relacionadas con la salud, incluyendo 746 muertes de neoplasia subsecuentes, 241 de causa cardíaca, 137 de causa pulmonar y 494 de otras causas. Se observó una reducción en la mortalidad a 15 años por cualquier causa (de 12,4% a comienzo de 1970s a 6,0% en 1990s, P< 0,001 para la tendencia) y por causas relacionas con la salud (de 3,5% a 2,1%, P< 0,001 para la tendencia). Estas reducciones fueron atribuibles a disminución en las tasas de mortalidad por neoplasias subsecuentes (P< 0,001), causas cardíacas (P< 0,001), y causas pulmonares (P= 0,04). Los cambios en los tratamientos acorde a las décadas incluyen disminución en el uso de radioterapia craneal en la leucemia linfoblástica aguda (85% en 1970s, 51% en 1980s, y 19% en 1990s), radioterapia abdominal para el tumor de Wilms (78%, 53%, y 43%, respectivamente), de radioterapia torácica para el linfoma Hodgkin (87%, 79%, and 61%, respectivamente), y de exposición a la antraciclina. La reducción en la exposición al tratamiento se asoció con disminución en la mortalidad alejada entre los sobrevivientes de leucemia linfoblástica aguda y tumor de Wilms.
Conclusiones: La estrategia de reducir la exposición terapéutica ha contribuido a disminuir la mortalidad alejada en los sobrevivientes a 5 años de cáncer infantil.

Comentario

Anualmente se incorporan al Registro Oncopediátrico Hospitalario Argentino (ROHA) 1200 y 1300 nuevos casos de cáncer pediátrico, con una tasa de incidencia de 125 casos anuales por 1 000 000 de niños menores de 15 años de edad. La tasa global estimada de curación en Argentina es de alrededor de un 61%.1 La consecuencia directa es un creciente número de niños sobrevivientes de enfermedades oncológicas.

Estos pacientes enfrentan un riesgo aumentado de morbi-mortalidad2,4, asociada al tratamiento oncológico recibido que puede manifestarse muchos años después de haber finalizado su tratamiento.

Por lo tanto, el pediatra y el clínico deben conocer las posibles complicaciones a largo plazo para poder ofrecer a esta población un adecuado cuidado de la salud. La atención clínica debe estar orientada a promover hábitos de vida saludables con criterio preventivo y a detectar precozmente disfunciones orgánicas, alteraciones del crecimiento y desarrollo, déficits cognitivos, alteraciones del área psicosocial y la aparición de una segunda enfermedad maligna para brindar un tratamiento oportuno.2,5

Los estudios de grandes cohortes colaborativos, multi-institucionales con seguimiento longitudinal prolongado brindan valiosa información que retroalimenta el rediseño de los protocolos de tratamiento y permite desarrollar guías de práctica clínica de monitoreo post-tratamiento que tengan en cuenta el riesgo específico de cada exposición terapéutica.

En las últimas décadas se intentó reducir al máximo la exposición a radioterapia y quimioterapia utilizando la estratificación por riesgo en los diferentes tumores. El objetivo de esta estrategia es disminuir la mortalidad tardía por toxicidad sin afectar el objetivo principal de mejorar las tasas de curación.

Este estudio permite documentar, en una numerosa cohorte, que estas modificaciones de los regímenes de tratamiento lograron la reducción en las tasas de mortalidad debidas a efectos tardíos del tratamiento así como también por progresión o recidiva de la enfermedad oncológica a lo largo de las últimas décadas.

Dra. Marcela María Palladino

Médica pediatra. Coordinadora de cuidados intermedios y moderados (CIM) 74 Hospital Nacional de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan"

1. Moreno F. Registro Oncopediátrico Hospitalario Argentino: incidencia 2000-2013, supervivencia 20002009, tendencia de incidencia 2000-2013. Buenos Aires: Instituto Nacional del Cáncer; 2015.

2. Hudson MM. Survivors of childhood cancer: coming of age. Hematol Oncol Clin North Am 2008;22(2):211-31.

3. Dickerman JD. The late effects of childhood cancer therapy. Pediatrics 2007;119(3):554-68.

4. American Academy of Pediatrics Section on Hematology/Oncology Children's Oncology Group. Long-term follow-up care for pediatric cancer survivors. Pediatrics 2009;123(3):906-15.

5. Oeffinger KC, Hudson MM. Long-term complications following childhood and adolescent cancer: foundations for providing risk-based health care for survivors. CA Cancer J Clin 2004;54(4):208-36.


 

N ENGL J MED 2016;374(12):1111-22

Alimentación parenteral temprana o tardía en niños críticamente enfermos

Early versus late parenteral nutrition in critically ill children

Fivez T, Kerklaan D, Mesotten D, et al.

 

Resumen

Introducción: Estudios recientes cuestionaron los beneficios de la nutrición parenteral (NP) temprana en adultos. El efecto de la NP temprana sobre la evolución clínica en niños críticamente enfermos no se conoce.
Objetivo: Investigar si la NP tardía (luego de la primera semana) en una Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica (UTI) es clínicamente mejor que la NP temprana.
Métodos: Estudio multicéntrico, aleatoriazado, controlado en 1440 niños críticamente enfermos. El aporte de líquidos fue similar en los dos grupos. Las dos variables principales de resultado fueron infección adquirida en la UTI y la duración ajustada de la dependencia de cuidados intensivos, medidas por los días de internación en la UTI y los días hasta el egreso con vida desde la UTI. De los 723 pacientes que recibieron NP temprana, ésta comenzó dentro de las 24 horas del ingreso a la UTI mientras que en los 717 pacientes que recibieron NP tardía, ésta no comenzó hasta la mañana del 8.vo día de internación en la UTI. En ambos grupos se intentó una nutrición enteral temprana y se administraron micronutrientes por vía endovenosa.
Resultados: Aunque la mortalidad fue similar en los dos grupos, el porcentaje de pacientes con infección adquirida fue 10,7% en el grupo tardío vs. 18,5% en el grupo temprano (odds ratio ajustado, 0,48; IC95% [IC] 0,35-0,66). La media (±DE) de la duración de la estadía en la UTI fue 6,5 ± 0,4 días en el grupo tardío vs. 9,2 ± 0,8 días en el grupo temprano; hubo también una mayor probabilidad de egreso más rápido de la UTI en todo momento, en el grupo tardío (hazard ratio ajustado, 1,23; IC95% 1,11-1,37). La NP tardía se asoció con menor duración de la asistencia respiratoria mecánica en comparación con la NP temprana (p: 0,001) como así también con menor proporción de necesidad de recibir trasplante renal (p: 0,04) y menor duración de la estadía hospitalaria (p: 0,001). La NP tardía se asoció a menor nivel plasmático de y-glutamiltransferasa y fosfatasa alcalina (p: 0,001 y p: 0,04 respectivamente) y con mayores niveles de bilirrubina (p: 0,004) y proteína C reactiva
(p: 0,006).
Conclusiones: En niños críticamente enfermos, la postergación de la NP por una semana en la UTI fue clínicamente superior que administrarla en forma temprana.

Comentario

Si bien existe consenso sobre las ventajas de la alimentación enteral1, prevalece la incertidumbre acerca del momento adecuado de iniciar la alimentación parenteral (APT) en niños internados en Terapia Intensiva Pediátrica (TIP). En adultos críticos ya hay evidencia que el inicio tardío de APT se asocia a menos infecciones y días de internación.2,3

El presente estudio se efectuó para tratar de contestar esta incertidumbre en niños críticamente enfermos.4 El trabajo se destaca en su validez interna, es decir, cálculo del tamaño muestral, modo de aleatorización e inclusión de todos los pacientes en el análisis. Ambos grupos resultan comparables en edad, sexo, peso, categoría diagnóstica, riesgo de desnutrición, índice de masa corporal y puntaje de disfunción de órganos. La cantidad de calorías recibidas por vía enteral es similar en ambos grupos. El análisis multivariado demuestra en el grupo tardío menos frecuencia de infecciones, menos días de respirador y menos días de internación en TIP y en el hospital, independientemente de la edad, grupo diagnóstico, disfunción de órganos, riesgo de malnutrición y centro tratante. Los autores concluyen que los mecanismos de estos beneficios no son claros y podrían corresponder a excesivo aporte calórico del grupo APT precoz.

El trabajo tiene limitaciones. Las dosis de macronutrientes y la forma de calcular las calorías no están estandarizadas y, dado que los intensivistas definen el alta de TIP y conocen la intervención, podría existir algún sesgo en los resultados. No obstante, el estudio es de gran trascendencia, ya que demuestra que es posible hacer estudios a gran escala en pediatría y obliga a reconsiderar la práctica habitual.

Dr. Pablo Eulmesekian

Servicio Terapia Intensiva Pediátrica Hospital Italiano de Buenos Aires

1. Mikhailov TA, Kuhn EM, Manzi J, Christensen M, et al. Early enteral nutrition is associated with lower mortality in critically ill children. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2014;38(4):459-66.

2. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, Wouters PJ, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med 2011;365(6):506-17.

3. Bost RB, Tjan DH, van Zanten AR. Timing of (supplemental) parenteral nutrition in critically ill patients: a systematic review. Ann Intensive Care 2014;4:31.

4. Fivez T, Kerklaan D, Mesotten D, Verbruggen S, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill children. N Engl J Med 2016;374(12):1111-22.


 

PEDIATRICS 2016;137(3):1-12.

Riesgo de cáncer en niños concebidos con tecnologías de reproducción asistida

Risk of cancer in children conceived by assisted reproductive technology

Reigstad MM, Larsen IK, Myklebust TÁ, et al.

 

Resumen

Introducción y objetivo: Un número creciente de niños nacen por tecnologías de reproducción asistida (TRA) y es de interés observar los efectos a largo plazo sobre la salud. En este estudio se compara el riesgo de cáncer en niños concebidos con y sin TRA.
Métodos: El Registro Médico de Nacimientos de Noruega contiene información individual de todos los niños nacidos en Noruega (incluye información sobre concepción con TRA). Todos los niños nacidos entre 1984 y 2011 constituyeron la cohorte del estudio. Los datos sobre cáncer fueron obtenidos del Registro de Cáncer de Noruega. El seguimiento comenzó el día de nacimiento y terminó el día del primer diagnóstico de cáncer, muerte, emigración o el 31 de diciembre de 2011.
Se aplicó un modelo de riesgos proporcionales de Cox para calcular la razón de riesgos (HR) y su intervalo de confianza (IC) del 95% para riesgo global de cáncer entre niños concebidos por TRA o sin ellas. También se calculó en forma separada el riesgo de cáncer para todos los tipos de cáncer de la infancia.
Resultados: La cohorte de estudio estuvo constituida por 1628658 niños de los cuales 25782 fueron concebidos por TRA. Del total de 4554 casos de cáncer, 51 ocurrieron en niños concebidos por TRA. El riesgo global de cáncer no fue significativamente más alto (HR 1,21; IC95% 0,90-1,63). Sin embargo se observó un mayor riesgo de leucemia en niños concebidos por TRA (HR 1,67; IC95% 1,02-2,73). También se encontró un mayor riesgo de linfoma Hodgkin en esos niños (HR 3,63; IC95% 1,12-11,72), aunque esto se basó en números pequeños.
Conclusiones: Este estudio de base poblacional encontró mayor riesgo de leucemia y linfoma Hodgkin en niños concebidos por TRA.

Comentario

La Tecnología de Reproducción Asistida (TRA) incluye obtención de las gametas, fertilización in vitro, inyección intracitoplasmática de esperma, cultivo embrionario, almacenamiento y transferencia de embriones. Desde los años 80 se ha utilizado en forma creciente en todo el mundo. Por este motivo, analizar las posibles consecuencias de su aplicación en los niños nacidos mediante su uso resulta importante.

Si bien es conocida la mayor frecuencia de complicaciones perinatológicas de los nacidos por TRA (prematurez, bajo peso, embarazos múltiples, malformaciones congénitas, entre otras) respecto de los concebidos naturalmente, varios estudios han intentado evaluar si hay mayor incidencia de cáncer en esta población, con resultados divergentes. La baja frecuencia de cáncer en niños es uno de los motivos por los que es difícil obtener resultados concluyentes.

El artículo de Reigstad y col., compara el riesgo de cáncer en niños concebidos con TRA y espontáneamente, en una cohorte de pacientes constituida por todos los nacidos entre los años 1984 y 2011 según el Registro Médico de Nacimientos de Noruega. La incidencia de cáncer se calculó en base a los datos obtenidos del Registro de Cáncer del país. En esta gran cohorte el riesgo de cáncer global no fue significativamente más alto en la población concebida por TRA, data acorde con estudios previos (Williams y col., 2013), pero sí se observó riesgo aumentado de leucemia y de linfoma Hodgkin en ese grupo, que no había sido reportado antes. No es posible por el momento distinguir el riesgo relativo al uso de TRA de aquel secundario a la patología reproductiva subyacente. Por otro lado estos padres son en promedio de mayor edad y la edad es un factor independiente que contribuye con muchas de estas complicaciones.

Se necesitan otros estudios que corroboren los datos publicados por este grupo y continuar la vigilancia de esta población, en constante crecimiento para medir el impacto que tendrá en su salud el uso de estas técnicas.

Dra. Ma. Florencia Tisi Baña

Servicio de Hematología Oncología Pediátrica y Trasplante de Médula Ósea Departamento de Pediatría Hospital Italiano de Buenos Aires

- Reddy UM, Wapner RJ, Rebar RW, Tasca RJ. Infertility, assisted reproductive technology, and adverse pregnancy outcomes: executive summary of a National Institute of Child Health and Human Development workshop. Obstet Gynecol 2007;109(4):967-77.

- Wen J, Jiang, J, Ding C, Dai J, et al. Birth defects in children conceived by in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection: a meta-analysis. Fertil Steril 2012;97(6):1331-7.

- Lu YH, Wang N, Jin F. Long-term follow-up of children conceived through assisted reproductive technology. J Zhejiang Univ Sci B 2013;14(5):359-71.

- Williams CL, Bunch KJ, Stiller CA, Murphy MF, et al. Cancer risk among children born after assisted conception. N Engl J Med 2013;369(19):1819-27.

- Sundh KJ, Henningsen AK, Källen K, Bergh C, et al. Cancer in children and young adults born after assisted reproductive technology: a Nordic cohort study from the Committee of Nordic ART and Safety (CoNARTaS). Hum Reprod 2014;29(9):2050-7.


 

CHEST 2016;149(1):120-42.

Niños con tos crónica húmeda o productiva-Estudios y tratamiento: una revisión sistemática

Productive cough - Treatment and investigations: a systematic review

Chang AB, Oppenheimer JJ, Weinberger M, et al.

 

Resumen

Introducción: Se desarrollaron revisiones sistemáticas para examinar dos preguntas fundamentales (PFs) relacionadas, en niños con tos crónica húmeda o productiva no relacionada con bronquiectasias: PF1- ¿Cuán efectivos son los antibióticos en mejorar la resolución de la tos? Si esto fuera así, qué antibiótico debería usarse y durante cuánto tiempo. PF2-¿Cuándo deberían ser derivados para profundizar el estudio?
Métodos: Las revisiones sistemáticas fueron desarrolladas basadas en el protocolo establecido por miembros seleccionados del panel de expertos en tos de CHEST. Dos autores revisaron las búsquedas y seleccionaron y extrajeron los datos. El estudio incluyó revisiones sistemáticas, estudios clínicos aletorizados controlados, estudios de cohorte (prospectivos y retrospectivos) y estudios transversales publicados en inglés.
Resultados: Los datos fueron presentados en diagramas de flujo de Items Preferidos para el Reporte de Revisiones Sistemáticas y Metanálisis y los resúmenes fueron tabulados. Quince estudios fueron incluidos en la PF1 (3 revisiones sistemáticas, 3 estudios clínicos controlados, 5 estudios prospectivos y 4 estudios retrospectivos) y 17 en la PF2 (1 estudio clínico controlado, 11 estudios prospectivos y 5 estudios retrospectivos). Combinando los datos de los estudios clínicos controlados (PF1), el número necesario a tratar para alcanzar beneficio en alcanzar resolución de la tos fue 3 (IC95%: 2-4,3). En general, los hallazgos de los estudios prospectivos y retrospectivos fueron consistentes, pero se encontraron pequeñas variaciones
Conclusión: Existe evidencia de calidad que en niños menores de 14 años con tos crónica (> 4 semanas de duración) húmeda o productiva, el uso de antibióticos apropiados mejora la resolución de la tos. También existe evidencia de alta calidad en el sentido que cuando están presentes indicadores específicos de tos (p.e. hipocratismo digital) en niños con tos crónica, se debe profundizar en los estudios (p.e. broncoscopía flexible, TC de tórax, evaluación inmunitaria). Existe evidencia de moderada calidad de que cuando la tos húmeda no mejore con 4 semanas de tratamiento antibiótico, los niños deben ser derivados a un centro de mayor complejidad para profundizar el diagnóstico y determinar si existe enfermedad pulmonar u otra condición subyacente.

Comentario

La tos es un motivo de consulta muy frecuente en la práctica ambulatoria pediátrica, principalmente durante el invierno y asociada a infecciones respiratorias virales. La tos crónica en niños (duración mayor a 4 semanas), es un tema de preocupación entre los padres que motiva la consulta con el pediatra o el especialista, y promueve en el profesional la inquietud por determinar la causa e indicar los estudios y el tratamiento adecuados. La tos crónica productiva o húmeda, traducción del aumento de la cantidad y viscosidad de las secreciones respiratorias puede deberse en un bajo número de casos a causas identificables y potencialmente graves como la fibrosis quística o bronquiectasias de otro origen o más frecuentemente ser de tipo inespecífica. A pesar de su prevalencia existen aún controversias acerca del tratamiento y de la oportunidad de derivación al especialista. En respuesta a estas dudas, los autores, de amplia experiencia en el tema, realizaron una revisión sistemática acerca de: 1) la efectividad del tratamiento antibiótico para su resolución (y en caso de ser efectivo cuál elegir y por cuánto tiempo) y 2) que características debían motivar la consulta con el neumonólogo infantil. Con más de 1000 niños incluidos en los estudios evaluados para responder a la primera cuestión y 2000 para la segunda, se demostró un claro beneficio del tratamiento antibiótico. Amoxicilina-acido clavulánico fue el más usado, y en segundo lugar claritromicina, siendo el tratamiento de 14 días suficiente en la mayoría de los casos. Estudios específicos serán realizados en aquellos que presenten signos "orientadores" como hipocratismo digital, síntomas compatibles con aspiración o alteraciones en el crecimiento. La tomografía de tórax y la broncoscopía flexible aparecen como los más redituables, aunque serán indicados en base a los datos clínicos, cobrando gran valor la anamnesis y el examen físico completos. También se indicarán en aquellos sin resolución de la tos luego de un curso de antibiótico de 4 semanas. Este trabajo muestra con evidencia de calidad que la asistencia adecuada de los niños con tos crónica productiva permitirá mejorar la calidad de vida de la mayoría (acotando el uso extendido de antibióticos) e identificar el escaso número de ellos en los que una enfermedad de importancia es la causa del cuadro.

Dr. Fernando Rentería

Jefe de Sala de Neumonología Hospital Sor María Ludovica. La Plata

1. Marchant JM, Morris P, Gaffney JT, Chang AB. Antibiotics for prolonged moist cough in children. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD004822.

2. Douros K, Alexopoulou E, Nicopoulou A, Anthracopoulos MB, et al. Bronchoscopic and highresolution CT scan findings in children with chronic wet cough. Chest 2011;140(2):317-23.

3. Marchant J, Masters IB, Champion A, Petsky H, et al. Randomised controlled trial of amoxycillin clavulanate in children with chronic wet cough. Thorax 2012;67(8):689-93.

4. Chang AB, Van Asperen PP, Glasgow N, Robertson CF, et al. Children with chronic cough: when is watchful waiting appropriate? development of likelihood ratios for assessing children with chronic cough. Chest 2015;147(3):745-53.

5. Chang AB, Upham JW, Masters IB, Redding GR, et al. Protracted bacterial bronchitis: The last decade and the road ahead. Pediatr Pulmonol 2016;51(3):225-42.


 

JAMA PEDIATR 2016;170(2):163-70

Efectos endocrinos de los corticoides inhalados en niños.

Endocrine effects of inhaled corticosteroids in children

Kapadia CR, Nebesio TD, Myers SE, et al.

 

Resumen

Los corticoides inhalados (CI) son utilizados ampliamente como tratamientos efectivos de primera línea para varias enfermedades crónicas respiratorias. Avances en las formulaciones y los dispensadores han reducido sus efectos adversos locales. Sin embargo, a medida que la llegada a los pulmones mejora, la absorción sistémica se incrementa y ha emergido un perfil de eventos adversos similar al de los corticoides sistémicos, aunque más leve. El evento adverso potencialmente más grave es la insuficiencia adrenal que puede poner en riesgo la vida. La insuficiencia adrenal ocurre más frecuentemente en pacientes que reciben las mayores dosis de CI, pero es reportada también con dosis moderadas y aún bajas. Nuestras recomendaciones incluyen mayor vigilancia sobre la función adrenal que la recomendada en la práctica corriente. En pacientes con diabetes mellitus (tipo 1 y 2) es probable un incremento en los niveles de glucosa, y puede ser necesario un ajuste de la medicación cuando se inicia o incrementan los CI. El riesgo de una disminución del crecimiento lineal y los efectos adversos sobre la densidad mineral ósea son generalmente bajos pero debieran ser reconsiderados de cara a factores de riesgo adicionales. En representación de la Sociedad de Endocrinología Pediátrica y el Comité de Drogas y Terapéutica, presentamos una revisión de los efectos adversos endocrinos de los CI en niños y ofrecemos recomendaciones relacionadas con los exámenes y la derivación. La limitación de datos en el área en particular, disminuye la fuerza de ciertas recomendaciones y el juicio clínico continúa siendo primordial.

Comentario

Los corticoides inhalados, son el tratamiento más usado y efectivo para el asma, tanto en adultos como en niños. El uso de corticoides sistémicos para el asma se inició en los años 50 tanto para la forma aguda como crónica grave. Dado los numerosos efectos adversos (EAs) que producían, en los años 70 aparecen los corticoides para ser usados en forma inhalada, que disminuyeron dramáticamente los EAs más frecuentes y se presentan en aerosol o polvo seco. Las dosis a las cuales son usados varían ampliamente en la práctica diaria. Las últimas recomendaciones para el manejo del asma en pediatría, sugieren usar corticoides inhalados en la menor dosis posible que necesita el paciente para no presentar síntomas respiratorios, y distribuirlas en

2 dosis diarias, para así disminuir los posibles efectos adversos.1 Estos efectos aparecen principalmente a nivel local, en la boca, por el depósito de los mismos pudiendo presentar caries, candidiasis, disfonia y tos, por lo que se recomienda en los niños mayores de

3 años enjuagarse la boca después de la inhalación. Se han descriptos EAs sistémicos a dosis altas de los corticoides inhalados como falla del crecimiento,2 osteoporosis, Síndrome de Cushing y falla del eje Adreno-Hipotálamo-Pituitario (AHP).3

Kapadia et al., presentan en este artículo una paciente de 7 años con falla del eje AHP la cual estaba en tratamiento con dosis moderada de Fluticasona (440pg/d) arribando a la guardia con un episodio de convulsiones y cediendo el cuadro al realizar el tratamiento con corticoides sistémicos.4 No es frecuente la presentación con un cuadro tan grave de falla del eje AHP a estas dosis de corticoides inhalados; que si bien son en general seguros y bien tolerados, es función del pediatra y del pediatra neumonólogo pesquisar cualquier signo o síntoma temprano que puedan producir, así como cualquier medicación usada en forma diaria y por tiempo prolongado. La falla de crecimiento es el EA sistémico mas frecuente, principalmente en los mas pequeños, la cual se recupera disminuyendo las dosis o suspendiendo la medicación durante un corto periodo de tiempo en los pacientes en que la clínica lo permita.5

Dr. Conrado Llapur

Pediatra Neumonólogo. Hospital del Niño Jesús Facultad de Medicina - Universidad Nacional de Tucumán

1. Lemanske RF Jr, Mauger DT, Sorkness CA, Jackson DJ, et al. Step-up therapy for children with uncontrolled asthma receiving inhaled corticosteroids. N Engl J Med 2010;362(11):975-85.

2. Kelly HW, Sternberg AL, Lescher R, Fuhlbrigge AL, et al. Effect of inhaled glucocorticoids in childhood on adult height. N Engl J Med 2012;367(10):904-12.

3. Peters SP. Safety of inhaled corticosteroids in the treatment of persistent asthma. J Natl Med Assoc 2006;98(6):851-61.

4. Kapadia CR, Nebesio TD, Myers SE, Willi S, et al. Endocrine effects of inhaled corticosteroids in children. JAMA Pediatr 2016;170(2):163-70.

5. Guilbert TW, Mauger DT, Allen DB, Zeiger RS, et al. Growth of preschool children at high risk for asthma 2 years after discontinuation of fluticasone. J Allergy Clin Immunol 2011;128(5):956-63.


 

N ENGL J MED 2016;374(18):1733-43

Ensayo aleatorizado sobre la introducción de alimentos alergénicos en niños alimentados con lactancia materna

Randomized trial of introduction of allergenic foods in breast-fed infants

Perkin MR, Logan K, Tseng A, Raji B, Ayis S, Peacock J, Brough H, Marrs T, Radulovic S, Craven J, Flohr C, Lack G; EAT Study Team.

 

Resumen

Introducción: La edad en que se deberían introducir los alimentos alergénicos en los niños amamantados es imprecisa. Nosotros evaluamos si la introducción temprana de alimentos alergénicos en la dieta de estos niños podría proteger contra el desarrollo de alergia alimentaria.
Métodos: Se reclutaron en la población general 1303 niños con lactancia materna exclusiva. A los 3 meses de edad, fueron asignados en forma aleatoria a la introducción temprana de 6 alimentos alergénicos (maní, huevo cocido, leche de vaca, sésamo, pescado blanco y trigo; grupo introducción temprana) o a la introducción a los 6 meses de edad, según las prácticas habituales recomendadas en el Reino Unido para los niños amamantados exclusivamente (grupo introducción estándar). La variable principal de resultado fue alergia alimentaria a uno o más de los 6 alimentos entre 1 año y 3 años de edad.
Resultados: En el análisis por intención de tratamiento, la alergia alimentaria a uno o más de los 6 alimentos de la intervención, apareció en 7,1% de los niños del grupo de introducción estándar (42/595 niños) y en 5,6% del grupo introducción temprana (32/567 niños; p: 0,32). En el análisis por protocolo, la prevalencia de alergia alimentaria fue significativamente menor en el grupo introducción temprana (2,4% vs. 7,3%; p: 0,01) por la prevalencia de alergia al maní (0% vs. 2,5%; p: 0,003) y al huevo (1,4% vs. 5,5%; p: 0,009); no hubo diferencias significativas con respecto a leche, sésamo, pescado o trigo. El consumo de 2 g por semana de maní o huevo cocido se asoció a una prevalencia significativamente menor de las respectivas alergias en comparación con un menor consumo. La introducción temprana de los 6 alimentos no fue fácil de lograr pero fue segura.
Conclusiones: El estudio no mostró la eficacia de introducir en forma temprana alimentos alergénicos en el análisis por intención de tratar. Los análisis siguientes plantearon como interrogante si la prevención de la alergia alimentaria por medio de la introducción temprana de múltiples alimentos alergénicos sería dosis-dependiente.

Comentario

La prevención de las enfermedades alérgicas plantea dilemas aún no definitivamente resueltos. El tiempo de introducción de alimentos y su impacto en el desarrollo de enfermedades alérgicas es uno de ellos.

Inicialmente se sugirió que, en lactantes con alto riesgo atópico, los alimentos sólidos debieran ser evitados durante los primeros 6 meses de la vida para reducir el desarrollo de enfermedad alérgica.1 Las guías más recientes indican que el retraso en la introducción de alimentos potencialmente alergénicos en niños con alto riesgo alérgico no es útil para la prevención de la alergia alimentaria 2,3

Esta controversia ha sido estimulada por una reciente publicación. El estudio LEAP (Learning Early about Peanut Allergy)4 demostró que la introducción temprana del maní en niños con alto riesgo alérgico disminuyó significativamente la prevalencia de alergia al mismo, con desarrollo de tolerancia inmunológica.

El estudio EAT (Enquiring about Tolerance)5 aporta evidencias adicionales que avalan esta última posición. Un total de 1303 niños de la población general bajo lactancia materna exclusiva, fueron enrolados en forma aleatoria para la introducción de seis alimentos alergénicos (maní, huevo, sésamo, leche de vaca, pescado y trigo) desde los 3 meses de edad o, para mantener la lactancia materna exclusiva, a los 6 meses de vida. El objetivo primario fue medir el desarrollo de hipersensibilidad a uno o más de esos alimentos entre los 12 y 36 meses de edad. Entre los participantes que efectivamente cumplieron con los regímenes dietarios asignados, se detectó una menor prevalencia de alergia por alimentos en el primer grupo respecto a los que continuaron con lactancia materna exclusiva (2,4% vs. 7,3%, P= 0,01) y en particular la alergia específica al maní (0% vs. 2,5%, P= 0,003) y al huevo (1,4% vs. 5,5%, P= 0,009).

Estos novedosos hallazgos podrían generar un cambio de paradigma en la prevención de las enfermedades alérgicas hacia la sugerencia que el consumo anticipado de alimentos potencialmente alergénicos, en dosis adecuadas, podría tener un rol protector del desarrollo de alergias.

No obstante son necesarios estudios más amplios para avalar definitivamente esta recomendación. Pueden existir variaciones étnicas y geográficas en los estilos de alimentación que necesitan considerarse para dar una recomendación universal y definitiva.

Dr. Ricardo J. Saranz

Servicio de Alergia e Inmunología, Clínica Universitaria Reina Fabiola Cátedra de Inmunología, Facultad de Medicina, Universidad Católica de Córdoba Córdoba, Argentina.

1. Fergusson DM, Horwood LJ, Shannon FT. Early solid feeding and recurrent childhood eczema: a 10-year longitudinal study. Pediatrics 1990;86(4):541-6.

2. Nieto A, Wahn U, Bufe A, Eigenmann P, et al. Allergy and asthma prevention 2014. Pediatr Allergy Immunol 2014;25(6):516-33.

3. Comité Nacional de Alergia. Prevención de las enfermedades alérgicas en la infancia: entre la teoría y la realidad. Arch Argent Pediatr 2016;114(3):277-87.

4. Du Toit G, Roberts G, Sayre PH, Bahnson HT, et al. Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy. N Engl J Med 2015;372(9):803-13.

5. Perkin MR, Logan K, Tseng A, Raji B, et al. Randomized trial of introduction of allergenic foods in breast-fed infants. N Engl J Med 2016;374(18):1733-43.

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons